2021年3月9日22時(shí)許，位于紹興市越城區(qū)斗門街道的馬海泵站處，紹興市躍進(jìn)印染有限公司在進(jìn)行污水管修理過程中發(fā)生一起圍墻坍塌事故，造成1人死亡、1人受傷。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定和越城區(qū)人民政府授權(quán)，2021年3月16日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)經(jīng)信局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和斗門街道辦事處等部門和單位共同組成事故調(diào)查組（調(diào)查組名單詳見附件1），全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見、防范措施及整改建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、相關(guān)單位基本情況

1.紹興市躍進(jìn)印染有限公司（以下簡稱“躍進(jìn)公司”）。注冊地址位于紹興袍江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)江中路,法定代表人趙水根，成立于1998年06月27日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913306007044804360，經(jīng)營范圍為加工：絲綢；化纖布印染；銷售：絲綢、化纖布；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

2.紹興市水務(wù)產(chǎn)業(yè)有限公司（以下簡稱“水務(wù)公司”）。注冊地址位于浙江省紹興市越城區(qū)解放北路127號(hào),法定代表人朱鵬利，成立于1984年08月30日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913306001458809185，經(jīng)營范圍為許可項(xiàng)目：自來水生產(chǎn)與供應(yīng)；各類工程建設(shè)活動(dòng)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn))。一般項(xiàng)目：污水處理及其再生利用；市政設(shè)施管理；環(huán)境保護(hù)監(jiān)測；工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))。

二、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者基本情況

張堯龍，男，57歲，身份證號(hào)碼：33060219******401X，越城區(qū)靈芝街道小善村人，系紹興市躍進(jìn)印染有限公司員工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成的善后處理、財(cái)產(chǎn)等直接經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用合計(jì)約240萬元。

三、事故經(jīng)過及救援情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組與斗門派出所均與水務(wù)公司聯(lián)系調(diào)取現(xiàn)場監(jiān)控錄像，水務(wù)公司表示因監(jiān)控硬盤損壞未能記錄錄像視頻。調(diào)查組結(jié)合到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場后勘查情況及相關(guān)人員問詢筆錄，對事故經(jīng)過情況描述如下：

2021年3月9日下午2時(shí)許，躍進(jìn)公司接到水務(wù)公司電話，告知其排污管計(jì)量表異常，公司的法定代表人趙水根于是安排人員一同前往進(jìn)行查看。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)位于其公司污水井內(nèi)的污水管伸縮節(jié)處，左右兩邊脫開導(dǎo)致污水出現(xiàn)了滲漏。趙水根隨后返回公司暫停了生產(chǎn)作業(yè)，并組織了張堯龍、馬衛(wèi)國等6人前去修理污水管，修理工作于18時(shí)許開始。修理過程中，作業(yè)人員對場地進(jìn)行了局部開挖和清理，并對周邊的污水井進(jìn)行了部分拆除，同時(shí)用氣割機(jī)割斷了其中一段污水管，并現(xiàn)場操作電焊機(jī)等制作了做一個(gè)彎頭，準(zhǔn)備把兩段污水管接起來。大約在22時(shí)許，在進(jìn)行對接的過程中，污水管旁邊的圍墻跟立柱倒了下來，將張堯龍、馬衛(wèi)國兩人壓了進(jìn)去。在場其他人員馬上組織了救援并撥打了120急救電話，救援人員用人力將壓在兩人身上的圍墻、磚塊等抬開后，將兩人救了出來，隨后由120救護(hù)車送往紹興市人民醫(yī)院救治，后張堯龍于當(dāng)晚23時(shí)29分在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。越城區(qū)應(yīng)急管理局在接到事故信息后，第一時(shí)間向區(qū)兩辦和市應(yīng)急管理局上報(bào)了事故信息，同時(shí)及時(shí)組織人員趕赴事故現(xiàn)場，了解事故傷亡等相關(guān)情況。聯(lián)合斗門街道辦事處勘查事故現(xiàn)場，做好現(xiàn)場保護(hù)，并要求相關(guān)單位立即停止施工。

四、事故調(diào)查有關(guān)情況

（一）事故現(xiàn)場勘查情況

調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，情況如下：

1.事故發(fā)生地馬海泵站位于紹興市越城區(qū)江中路與馬海路交叉口東南角，事發(fā)位置位于馬海泵站西側(cè)圍墻外（詳見附件2）。經(jīng)查，馬海泵站建成于2005年，設(shè)計(jì)規(guī)模4萬立方/日，占地1200平方,是“袍江一期”的樞紐泵站，主要收集馬海區(qū)域企業(yè)污水，產(chǎn)權(quán)屬于水務(wù)公司所有。目前該泵站日排污量1.5萬立方左右，由水務(wù)公司下屬泵房分公司負(fù)責(zé)日常運(yùn)行管理和巡查，水務(wù)公司目前對泵站管理模式為“無人值守、有人巡視”，巡查頻次根據(jù)泵站重要程度進(jìn)行確定，馬海泵站屬于重要泵站，每周進(jìn)行兩次巡查。

2.現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，馬海泵站西側(cè)圍墻出現(xiàn)了坍塌，圍墻基礎(chǔ)和附近部分地面出現(xiàn)了下沉、空洞（詳見附件3）。經(jīng)查，3月9日下午躍進(jìn)公司進(jìn)行污水管修理前，馬海泵站西側(cè)圍墻有一段已發(fā)生坍塌，同時(shí)圍墻基礎(chǔ)出現(xiàn)了下沉，圍墻與泵站閥門井之間的地面也出現(xiàn)了下沉和空洞。當(dāng)天上午水務(wù)公司泵房分公司員工王小明對馬海泵站進(jìn)行過巡查，當(dāng)時(shí)泵站西側(cè)圍墻未發(fā)生坍塌，以前巡查時(shí)也未發(fā)現(xiàn)過圍墻有變形的痕跡。

3.離沉降的圍墻基礎(chǔ)約0.3米處，有一污水井，其北側(cè)有一根斷裂的污水管，該處為事發(fā)前躍進(jìn)公司維修作業(yè)區(qū)域（詳見附件4）。

4.離事發(fā)位置約6.5米處，停有一輛挖掘機(jī)（詳見附件5）。經(jīng)查，3月9日下午發(fā)現(xiàn)圍墻坍塌后，水務(wù)公司泵房分公司經(jīng)理顧福權(quán)將此事報(bào)告了水務(wù)公司副總工程師王小江，兩人一同對現(xiàn)場進(jìn)行了查看。王小江查看現(xiàn)場后，認(rèn)為有必要對出現(xiàn)空洞的地面進(jìn)行回填修復(fù)，于是打電話給勞務(wù)公司要求對塌陷地面進(jìn)行回填，并對現(xiàn)場進(jìn)行安全隔離圍護(hù)。后勞務(wù)公司聯(lián)系了外包單位紹興長城建筑勞務(wù)有限公司，長城公司由錢鐵豐帶班，組織其余三人到場進(jìn)行回填工作，此過程中錢鐵豐聯(lián)系了挖掘機(jī)和送砂石料的工程車。晚上8時(shí)10分許，挖掘機(jī)跟砂石料同時(shí)到場。隨后錢鐵豐等幾人用挖掘機(jī)把砂石料轉(zhuǎn)運(yùn)到了需要回填的區(qū)域，然后用鏟子回填到出現(xiàn)空洞的地面處，錢鐵豐及旁邊躍進(jìn)公司目擊人員均表示挖掘機(jī)未進(jìn)行開挖等其他作業(yè)，且錢鐵豐等人的作業(yè)與躍進(jìn)公司的修理作業(yè)不在同一區(qū)域進(jìn)行。晚上10時(shí)許發(fā)生事故后，躍進(jìn)公司幾人去請挖掘機(jī)司機(jī)過去幫忙把壓在張堯龍兩人身上的圍墻立柱吊運(yùn)開，結(jié)果挖掘機(jī)開到事發(fā)區(qū)域后，剛用繩索把圍墻立柱綁住準(zhǔn)備起吊的時(shí)候，突然壞掉了，后面躍進(jìn)公司在場人員重新用人力將立柱、磚塊等抬開才把人救出來的。

（二）資料核查及相關(guān)人員詢問情況

1.經(jīng)查，躍進(jìn)公司進(jìn)行修理的污水管產(chǎn)權(quán)屬躍進(jìn)公司所有，按約定應(yīng)由躍進(jìn)公司進(jìn)行管理維護(hù)，水務(wù)公司不承擔(dān)管理維護(hù)義務(wù)，躍進(jìn)公司進(jìn)行維修也無須事先經(jīng)水務(wù)公司同意。同時(shí)出具了一份排水合同，簽訂日期為2020年6月24日，合同雙方為水務(wù)公司（甲方）與躍進(jìn)公司（乙方），合同履約期限自2020年1月24日至2021年6月23日。合同約定乙方排污管道自乙方起經(jīng)?/?接入甲方位于?馬海泵站污水管?窨井或泵站調(diào)節(jié)池。污水輸送選擇?壓力輸送?方式。同時(shí)就產(chǎn)權(quán)責(zé)任、維護(hù)及調(diào)度管理作了一下明確：1.排水設(shè)施以接駁井為分界點(diǎn)，無接駁井的以城市道路規(guī)劃邊線為界。分界點(diǎn)至用戶側(cè)的管道及設(shè)施產(chǎn)權(quán)屬乙方所有。2.甲、乙雙方按產(chǎn)權(quán)做好各自相關(guān)排水設(shè)施的維護(hù)工作，確保排水設(shè)施安全、文明運(yùn)行。

2.躍進(jìn)公司在修理污水管過程中，對污水井內(nèi)的石頭、磚塊等影響修理作業(yè)的雜物等進(jìn)行了清理，對污水管周邊的土體進(jìn)行了局部開挖，同時(shí)修理人員用氣割機(jī)對污水管進(jìn)行了切割，并對周邊的污水井進(jìn)行了部分拆除，對污水井及原先坍塌的圍墻基礎(chǔ)等進(jìn)行了敲打、開鑿等作業(yè)。

3.事故發(fā)生區(qū)域的污水管，躍進(jìn)公司原先也因滲漏問題進(jìn)行過幾次修理，修理工作均由躍進(jìn)公司自行組織人員進(jìn)行。

五、事故原因分析

（一）直接原因

調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場勘查、查閱臺(tái)賬、相關(guān)人員詢問筆錄等對事故原因分析論證，認(rèn)為造成事故的直接原因是：馬海泵站西側(cè)圍墻基礎(chǔ)及周邊地面下為雜填土，加之馬海區(qū)域原為海塘，土體穩(wěn)定性較差，可能因長期的雨水沖刷及周邊管道滲漏等影響，造成圍墻基礎(chǔ)及周邊地面下的土體流失，導(dǎo)致了其中一段圍墻出現(xiàn)坍塌，剩余的圍墻雖未坍塌，但穩(wěn)定性較差。躍進(jìn)公司未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)、未及時(shí)預(yù)見剩余圍墻存在風(fēng)險(xiǎn)、未及時(shí)排除作業(yè)環(huán)境安全隱患，最終因剩余圍墻坍塌導(dǎo)致人員傷亡事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.水務(wù)公司雖組織人員對已發(fā)生坍塌的圍墻周邊進(jìn)行了圍擋，并口頭告知躍進(jìn)公司相關(guān)人員該區(qū)域存在安全風(fēng)險(xiǎn)，但未增派人員對現(xiàn)場進(jìn)一步加強(qiáng)管理，也未及時(shí)對剩余部分圍墻采取拆除、加固等措施防范風(fēng)險(xiǎn)。

2.斗門街道辦事處，對轄區(qū)內(nèi)涉及提升、搬遷、改造的印染企業(yè)，未進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)指導(dǎo)，強(qiáng)化安全監(jiān)管措施。

六、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究人員

張堯龍。安全意識(shí)淡薄，未有效辨識(shí)作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

(二)躍進(jìn)公司及責(zé)任人處理意見

1.躍進(jìn)公司。未切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全管理、安全檢查、教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[1]規(guī)定，對其進(jìn)行處理。

2.趙水根，法定代表人。未切實(shí)履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)。未及時(shí)組織人員排查作業(yè)環(huán)境安全隱患，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條[2]規(guī)定，對其進(jìn)行處理。

3.潘厚高，支部書記兼安全主管。未開展具有針對性的安全交底，安全檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成躍進(jìn)公司依照公司規(guī)章制度對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果于事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（三）水務(wù)公司相關(guān)人員處理意見

按照管理權(quán)限移交相關(guān)單位進(jìn)行處理。

（四）斗門街道辦事處及相關(guān)人員處理意見

按照管理權(quán)限移交相關(guān)單位進(jìn)行處理。

八、防范措施及建議

1.切實(shí)壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。躍進(jìn)公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)日常安全工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

2.有效夯實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。斗門街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)屬地內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格員作用，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)排除生產(chǎn)安全事故隱患。尤其要加強(qiáng)對印染、化工、電鍍企業(yè)提升、搬遷、改造期間的安全監(jiān)管，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

3.開展安全隱患排查整治。各鎮(zhèn)街、區(qū)級(jí)各行業(yè)部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全監(jiān)管。及時(shí)在轄區(qū)及行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開展安全專項(xiàng)檢查，切實(shí)消除各類事故隱患。