2018年11月23日17時左右，東莞市虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號一私人建筑工地因一部起重機側(cè)翻造成一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失70萬元。

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為進一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》精神，市政府于2018年11月26日依法成立事故調(diào)查組，由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長任組長，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、住建、人力資源、社保、工會、城管部門派員組成虎門鎮(zhèn)“11·23”一般起重傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘查、證人證言、調(diào)查取證，基本查明事故發(fā)生經(jīng)過，分析事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

鄧家俊，男，漢族，29歲，廣東東莞人，身份證號碼：?，中共黨員，住址：廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)樹田路313號，虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號在建房屋房東。

廖國芬，男，漢族，57歲，廣東化州人，身份證號碼：?，住址：廣東省化州市播揚鎮(zhèn)新沖村18號，自1988年7月來虎門從事建筑行業(yè)，被房東鄧家俊聘為虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號在建房屋的施工總承包商。

羅福似，男，漢族，39歲，廣西興業(yè)人，身份證號碼:?，住址：廣西興業(yè)縣北市鎮(zhèn)洋塘村苑坡一隊28號，是桂K93998汽車起重機的車主和起重機生產(chǎn)經(jīng)營的負(fù)責(zé)人。

覃光輝，男，漢族，30歲，廣西興業(yè)人，身份證號碼：?，住址：廣西興業(yè)縣葵陽鎮(zhèn)新榮村西斗34-1號，借了5萬元給羅福似支付桂K93998汽車起重機的首付，不是桂K93998汽車起重機的車主和起重機生產(chǎn)經(jīng)營的負(fù)責(zé)人。

陳民有，男，漢族，30歲，湖南道縣人，身份證號碼:?，初中文化，住址：湖南省道縣白馬渡鎮(zhèn)雷家洞村3組，是羅福似聘請的桂K93998汽車起重機操機員，經(jīng)中國建設(shè)機械職業(yè)教育網(wǎng)核實有建設(shè)機械施工作業(yè)操作證（限非特種崗位）。

伍思正，男，漢族，40歲，廣西陸川人，身份證號碼：?，初中文化，住址：廣西陸川縣古城鎮(zhèn)長徑村老屋隊13號，由施工總承包商廖國芬請來的水泥分包。

藍文德（死者），男，漢族， 38歲，廣西陸川人，身份證號碼：?，住址：廣西陸川縣灘面鄉(xiāng)灘面村二十七隊62號，水泥分包伍思正的合作伙伴。

（二）工程背景基本情況

（1）事故發(fā)生地點：東莞市虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號工地。

（2）建設(shè)方：該項目為新建私人住宅，由鄧家俊、鄧錦和和鄧志文三人合伙建該工程，鄧家俊負(fù)責(zé)前往政府相關(guān)部門辦理相關(guān)事宜?；㈤T鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號于2018年4月9日報備，于2018年6月4日審批，報備建筑層數(shù)為9層。

經(jīng)核實，鄧家俊、鄧錦和和鄧志文于2018年6月4日分別取得《虎門鎮(zhèn)各社區(qū)民房建設(shè)備案表》(編號:20-18-027、20-18-019、20-18-020),批準(zhǔn)建設(shè)高度都為27米，用地面積共195.7平方米，建設(shè)面積共1761.3平方米，該工程建筑占地面積共195.7平方米,混凝土框架結(jié)構(gòu)，目前建至1層，未超出民房報備建設(shè)范圍，符合報建施工手續(xù)。

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在建民宅

（3）承包方：施工總承包為廖國芬，廖國芬已與房東鄧家俊簽訂《建筑工程包工合同書》，鄧家俊負(fù)責(zé)提供建筑房屋所需的原材料、門窗、防盜網(wǎng)，提供水電到位；廖國芬負(fù)責(zé)施工并自帶泥水、木工、鋼筋工、內(nèi)外粉刷等建筑活動所需的一切工具，計劃建9層樓，預(yù)計在2019年6月15日前全部竣工完工，每建好一層鄧家俊向廖國芬支付4萬元。

施工總承包商廖國芬把扎鐵分包給鐘華龍等員工，按每平方18元，總面積300平方米左右跟鐘華龍結(jié)算，無相關(guān)協(xié)議；把水泥分包給伍思正等員工，按每平方85元跟伍思正結(jié)算，根據(jù)工程進度預(yù)支8成工資，完工后結(jié)算，無相關(guān)協(xié)議；鐘華龍通過何際良的介紹，聯(lián)系起重機車主羅福似進行吊重作業(yè)，何際良從中未賺取費用，廖國芬按每吊一層鋼筋500元跟羅福似結(jié)算，無相關(guān)協(xié)議。

其中，起重機操機員陳民有、起重機吊裝指揮員何富、起重作業(yè)打碼工覃錫傳均為羅福似的員工，工資由羅福似支出，無相關(guān)協(xié)議，桂K93998起重機的生產(chǎn)經(jīng)營與覃光輝無關(guān)聯(lián)。水泥工藍文德（死者）是水泥分包伍思正的合作伙伴。

（4）事故車輛：號碼桂K93998，車輛類型：重型非載貨專項作業(yè)，所有人：羅福似，使用性質(zhì)：非營運，品牌型號：徐工牌XZJ5335JQZ25，發(fā)證機關(guān)為：廣西壯族自治區(qū)玉林市公安局交通警察支隊。依據(jù)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局《質(zhì)檢總局關(guān)于修訂<特種設(shè)備目錄>的公告》（2014年第114號）文件，該類起重機不在此《特種設(shè)備目錄》內(nèi)，因此不屬于特種設(shè)備車輛。

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事故車輛

二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月23日下午17時左右，東莞市虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號工地（新建民宅建筑工地）進行起重施工作業(yè)，現(xiàn)場有施工總承包商廖國芬、房東鄧家俊、起重機操機員陳民有、起重機指揮員何富、起重機打碼工覃錫傳和十名左右的水泥工在施工作業(yè)。覃錫傳當(dāng)時用鋼絲繩把貨車上其中一捆鋼筋綁上，用起重機的鉤子掛到鋼絲繩上，接著陳民有使用桂K93998汽車起重機進行鋼筋吊裝作業(yè)，但是當(dāng)時仍然有十幾名水泥工在建筑工地一樓樓面加固柱子和梁，其中藍文德在建筑一層工地進行樓底模板加固，當(dāng)起吊鋼筋運行至施工建筑二層樓面時，起重機和起重臂向施工建筑方向倒塌，起重臂砸到施工建筑二層樓面的樓板，掉落的木板砸暈了鐘華龍，塌陷的樓板砸中藍文德的顱腦，受傷后，藍文德已經(jīng)不能說話，旁邊的人有聽到他的呻吟聲，后藍文德因傷勢過重，搶救無效死亡。

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事故現(xiàn)場

（二）事故救援和應(yīng)急評估情況情況

事故發(fā)生后，房東鄧家俊、廖國芬等人立即組織救援工作，分別撥打110、119和120請求救援，大概15分鐘后，救護車來到事故現(xiàn)場，由于藍文德被起重機的吊臂壓住了顱腦，醫(yī)護人員救不出來，等消防隊員趕到現(xiàn)場后，消防隊員把傷者從吊臂下?lián)尵瘸鰜怼?20救護車把藍文德送到了虎門樹田醫(yī)院進行搶救，醫(yī)院按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進行搶救，大概晚上7時30分左右，藍文德經(jīng)搶救無效死亡。

虎門鎮(zhèn)安監(jiān)分局、城管分局、樹田社區(qū)警務(wù)區(qū)等主要負(fù)責(zé)同志分別于事發(fā)當(dāng)日及時到達現(xiàn)場組織處理，開展傷員救治、應(yīng)急救援、善后處理、綜合協(xié)調(diào)等工作。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

（三）事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人受傷經(jīng)搶救無效死亡。死者藍文德在事故中，被一重型非載貨專項作業(yè)車桂K93998側(cè)翻壓傷，死亡原因為呼吸心跳停止。

經(jīng)統(tǒng)計，事故造成直接經(jīng)濟損失為70萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證和對各類證據(jù)材料的分析論證，對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

1、直接原因

起重機在吊重前，操作員陳民有未對鋼筋重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，未根據(jù)起重主臂仰角、起重作業(yè)幅度和臂長作出有效的判定，超出所規(guī)定的起重數(shù)值，導(dǎo)致起重作業(yè)過程中起重設(shè)備傾翻，這是該起事故發(fā)生的直接原因。

徐工集團徐州重型有限公司生產(chǎn)的桂K93998汽車起重機，在主臂仰角為60°、起升高度大于40米時，且液壓支腿全伸的情況下，最大起重量為1.8t；在主臂仰角為65°、起升高度大于42.7米時，且液壓支腿全伸的情況下，最大起重量為2.2t。事發(fā)時該起重設(shè)備起重臂與地面水平夾角約60°-65°，五節(jié)主臂全伸。

經(jīng)虎門鎮(zhèn)大寧錦盛鋼材對裝載鋼筋的貨車與貨車上所有鋼筋的稱重計算，在虎門鎮(zhèn)大寧錦盛鋼材的送貨單上顯示，在事故發(fā)生前，貨車與鋼筋的總重量是12660kg，當(dāng)桂K93998起重機吊裝第一捆鋼筋到一樓樓面時，起重機便發(fā)生側(cè)翻，事故發(fā)生后，鄧家俊把原貨車和原貨車上剩余的鋼筋退回虎門鎮(zhèn)大寧錦盛鋼材，經(jīng)稱重，總重量是10060kg，因此事故發(fā)生時起重機吊上去的鋼筋重量是2600kg。

桂K93998汽車起重機吊重物為約2.6t的鋼筋，超過最大起重重量2.2t，屬于超重起吊。

2、間接原因

（1）施工總承包商廖國芬未制定施工方案，未采取相應(yīng)安全防護措施和起重重量判定工序，未在事故現(xiàn)場設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

（2）起重作業(yè)前，施工總承包商廖國芬未檢查作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全狀況，未提醒相關(guān)作業(yè)人員撤離危險區(qū)域（起重臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)），存在交叉作業(yè)情況。

（3）起重機老板羅福似在吊裝作業(yè)前未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未確保起重機操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

（4）起重機老板羅福似未組織員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。

（5）起重作業(yè)前，操作員陳民有未通過計算和試驗的方法驗證起重設(shè)備的作業(yè)穩(wěn)定性，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，虎門鎮(zhèn)“11·23”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。???????????????????????????????

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、廖國芬，作為虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號在建房屋工程的施工總承包商未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，吊裝作業(yè)前，未提醒相關(guān)作業(yè)人員撤離危險區(qū)域（起重臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)），存在交叉作業(yè)情況；在吊裝作業(yè)中，未能安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未能確保安全措施的落實；未建立、健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未組織制定并實施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，在事故認(rèn)定上，廖國芬負(fù)有責(zé)任。

建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由應(yīng)急管理部門對廖國芬進行行政處罰。

2、羅福似，作為桂K93998汽車起重機老板未組織員工陳民有、覃錫傳和何富安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；在吊裝作業(yè)前未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保起重機操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；未建立、健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，在事故認(rèn)定上，羅福似負(fù)有責(zé)任。

建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，由應(yīng)急管理部門對羅福似進行行政處罰。

3、陳民有，起重機在吊重前，操作員陳民有未對鋼筋重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，未根據(jù)起重主臂仰角、起重作業(yè)幅度和臂長作出有效的判定，超出所規(guī)定的起重數(shù)值，導(dǎo)致起重作業(yè)過程中起重設(shè)備傾翻，導(dǎo)致事故發(fā)生。

建議《建設(shè)機械施工作業(yè)操作證》發(fā)證機關(guān)吊銷陳民有的汽車式起重機作業(yè)操作證。

4、鄧家俊，虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號房東，鑒于未能按要求雇請持有營業(yè)執(zhí)照的施工隊伍施工。

建議由虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)居民委員會對房東鄧家俊作出處理。

5、事故中涉及的其他民事法律責(zé)任，建議通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

1、施工方作業(yè)前，制定起重作業(yè)工作方案，包括施工技術(shù)條件分析、施工方案、施工安全措施等內(nèi)容。

2、起重設(shè)備在吊重前，應(yīng)對物體重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，應(yīng)根據(jù)起重主臂仰角、起重作業(yè)幅度和臂長作出有效的判定，不得超出所規(guī)定的起重數(shù)值。

3作業(yè)中應(yīng)嚴(yán)格落實相關(guān)安全防護措施和個人安全防護措施，在工作場所懸掛相應(yīng)安全警示標(biāo)志。

4、對存在有危險的施工作業(yè)進行現(xiàn)場安全監(jiān)控，起重作業(yè)前應(yīng)檢查作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全狀況，應(yīng)提醒相關(guān)作業(yè)人員撤離危險區(qū)域（起重臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)），不得存在交叉作業(yè)情況。

5、加強安全教育培訓(xùn)作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，正確佩戴和使用勞動防護用品，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力；從業(yè)人員應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，清楚自身權(quán)利與義務(wù)，接受安全學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，遵守相關(guān)制度與操作規(guī)程。

6、生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

7、總承包商應(yīng)對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

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