2018年9月7日上午10時，我區(qū)回龍鎮(zhèn)恒大世紀(jì)夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程在進(jìn)行起重機(jī)械吊裝過程中發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

按照區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，2018年9月10日，我區(qū)成立了由區(qū)住建局牽頭，區(qū)安全監(jiān)管局、市公安局高要分局、區(qū)人社局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會和回龍鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員組成的高要區(qū)“9·7”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、研究論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故項目情況

恒大世紀(jì)夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程位于肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)，共11幢單體建筑，其中2幢17層住宅（5、10號樓），1幢27層住宅（6號樓），8幢32層住宅（7-9、11-15號樓）及地下室組成，總建筑面積240611.55㎡，框剪結(jié)構(gòu)，目前施工進(jìn)度：5、10號樓施工至正負(fù)零零；8號樓主體施工至三層墻四層梁板，6、7號樓已完成地下室底板，15號樓已完成基礎(chǔ)施工，其他9、11、12、13、14號樓均未開工。

該工程項目地塊已辦理《國有土地使用權(quán)證》（證號：高要國用（2013）第00280號）、《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（證號：肇城規(guī)高地字第（2017）35號）和《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（證號：肇城規(guī)高建字第[2018]292號），經(jīng)肇慶市高要區(qū)人民政府批復(fù)同意由肇慶市高要區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局進(jìn)行質(zhì)安監(jiān)提前介入。

（二）事故有關(guān)單位情況

事故項目地塊由廣東聚廷峰房地產(chǎn)開有限公司投資建設(shè)，南通華新建工集團(tuán)有限公司進(jìn)行承建，廣州市恒合監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)工程項目監(jiān)理。

2016年12月20日，廣東聚廷峰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（委托人）與廣州市恒合工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理人）簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》（合同編號GF-2000-0202），監(jiān)理合同涵括標(biāo)準(zhǔn)條件及專用條件，約定了監(jiān)理單位、項目法人、職員的權(quán)利與義務(wù)，并對監(jiān)理服務(wù)范圍、報酬和支付、責(zé)任及爭端的解決等方面作出約定。

2018年5月25日，廣東聚廷峰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（甲方）與南通華新建工集團(tuán)有限公司（乙方）簽訂了《廣東省建設(shè)工程標(biāo)準(zhǔn)施工合同》（合同編號：恒粵穗合字18（0.16-41）1040），施工合同涵括通用條款、安全文明施工條款、安全生產(chǎn)管理條款，約定了發(fā)包人、監(jiān)理人、承包人三方的權(quán)利與義務(wù)，并對工程質(zhì)量、施工安全、安全生產(chǎn)保證、保險及違約等方面作出約定。

（三）事故地點情況

事故發(fā)生地點位于恒大世紀(jì)夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程8號樓鋼管材料堆放點，現(xiàn)場正在進(jìn)行8號樓5#塔式起重機(jī)起重作業(yè)。事故發(fā)生時8號樓正處于主體施工階段，已施工至第四層樓面。

（四）事故起重機(jī)械情況

事故起重機(jī)械為南通華新建工集團(tuán)有限公司租賃上海塔宇建筑機(jī)械有限公司的一臺塔式起重機(jī)，設(shè)備自編號：5#，安裝位置：8#樓，型號規(guī)格：QTZ80(TC5610-6)，上海市建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)備案登記證編號：滬-T-14781，生產(chǎn)廠家：中聯(lián)重科股份有限公司，出廠日期：2016年05月20日，特種設(shè)備制造許可證號：TS2410614-2020，出廠編號:1012TC01600283。深圳市鼎泰建設(shè)工程檢測有限公司于2018年6月27日對該塔式起重機(jī)進(jìn)行安裝檢驗評定，已出具《廣東省建筑工程塔式起重機(jī)安裝檢驗評定報告》（報告編號：2017ZQ-T0469）,檢驗評定結(jié)論：合格。

事故起重機(jī)械由南通華新建工集團(tuán)有限公司員工進(jìn)行駕駛操作，司機(jī)為周建，男，漢族，50歲，住址：江蘇省臺東市富東鎮(zhèn)富民村六組52-1號。周建經(jīng)考試合格，已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號：蘇F042017000907，操作類別：建筑塔式起重機(jī)司機(jī)，使用期自2017年6月13日至2019年6月12日）。

事故起重機(jī)械由南通華新建工集團(tuán)有限公司員工進(jìn)行起重信號指揮，起重信號指揮人員為趙順珍，女，漢族，38歲，住址：廣東省高要市回龍鎮(zhèn)劉村村委會向陽隊，已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號：粵A032017007067，操作類別：建筑起重信號司索工，使用期自2017年11月14日至2019年11月13日）。

事故起重機(jī)械由南通華新建工集團(tuán)有限公司員工進(jìn)行起重司索，起重司索人員為王葉云，男，漢族，40歲，住址：湖南新邵縣巨口鋪鎮(zhèn)津溪村2組22號，已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號：蘇F0320131004103，操作類別：建筑起重信號司索工，使用期自2013年5月20日至2019年5月19日）。

（五）事故單位作業(yè)情況

事發(fā)時該地塊8號樓正在進(jìn)行起重作業(yè)，塔式起重機(jī)司機(jī)周建負(fù)責(zé)駕駛5#塔式起重機(jī)起吊一捆鋼管至8號樓第四層樓面，趙順珍負(fù)責(zé)起重信號指揮，王葉云負(fù)責(zé)在地面鋼管材料堆放點進(jìn)行起重司索工作。該批次起吊的鋼管共58根，每根鋼管直徑0.05米，長度2.5米，合共重量0.574噸。事發(fā)作業(yè)時5#塔式起重機(jī)起重臂變幅長度為26米，核定最大起重量為2.85噸，起重作業(yè)負(fù)荷率為20%。

（六）事故單位監(jiān)理情況

2018年9月7日7時，廣州市恒合監(jiān)理有限公司監(jiān)理人員王帆到場進(jìn)行監(jiān)理巡查，并對現(xiàn)場起重作業(yè)人員進(jìn)行特種作業(yè)資格審查，現(xiàn)場起重作業(yè)人員周建、趙順珍、王葉云均有持證上崗。

（七）事故傷亡情況

事故造成一名起重司索工死亡，死者為王葉云，男，漢族，40歲，住址：湖南新邵縣巨口鋪鎮(zhèn)津溪村2組22號。根據(jù)肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書反映，王葉云符合重型腦裂傷死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年9月7日7時，恒大世紀(jì)夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程8號樓施工班組進(jìn)場施工。10時，8號樓5#塔式起重機(jī)起吊一捆重量0.574噸的鋼管到四層樓面。起重司索工王葉云向起重信號指揮工趙順珍發(fā)出可以起吊的手勢信號。趙順珍看到王葉云的手勢信號后，通知起重司機(jī)周建可以起吊。該批次鋼管起吊至離地面7米時，捆扎鋼絲繩松脫，鋼管散落到地面并將王葉云砸倒在地。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，起重信號指揮工趙順珍立即呼叫周圍作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場緊急救援。2018年9月7日10時12分，南通華新建工集團(tuán)有限公司施工員朱鋮撥打120急救電話。10時30分，肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車到場，將王葉云送至肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行救治。14時30分，王葉云因重型腦裂傷，經(jīng)搶救無效宣布死亡。

2018年9月7日14時52分，南通華新建工集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理徐佩濤向廣州市恒合工程監(jiān)理有限公司項目總監(jiān)朱詒祺、廣東聚廷峰房地產(chǎn)開有限公司負(fù)責(zé)人劉波及回龍鎮(zhèn)人民政府報告事故情況?；佚堟?zhèn)人民政府接報后，馬上請示回龍鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立專責(zé)小組，由回龍鎮(zhèn)黨委委員黃建立組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，了解事故情況，開展事故的應(yīng)急處置和安撫死傷者家屬等善后工作，并將事故相關(guān)情況向上級部門進(jìn)行匯報。區(qū)安全監(jiān)管局及區(qū)住建局接報后立即趕赴事故現(xiàn)場，摸底事故初步情況，全力指導(dǎo)、協(xié)調(diào)回龍鎮(zhèn)、事故相關(guān)單位做好事故的善后處理工作，并將事故初步情況向區(qū)應(yīng)急辦、肇慶市安全監(jiān)管局及肇慶市住建局報告。

本次事故發(fā)生于2018年9月7日10時，南通華新建工集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理徐佩濤于2018年9月7日14時52分才將事故信息報告給肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)人民政府，向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故信息的時間超過規(guī)定時限，存在遲報行為。

經(jīng)事故調(diào)查組評估，現(xiàn)場作業(yè)人員在王葉云被砸傷后有迅速給予搶救措施，南通華新建工集團(tuán)有限公司有及時組織人員進(jìn)行應(yīng)急處置，整個救援行動開展有序，救援過程無次生衍生事故發(fā)生，無救援人員傷亡。本次事故應(yīng)急救援工作處置及時，但在事故信息報送工作上存在遲報行為。

（三）事故善后處理情況

事故現(xiàn)場處置結(jié)束后，廣東聚廷峰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司、南通華新建工集團(tuán)有限公司及廣州市恒合工程監(jiān)理有限公司有關(guān)人員立即趕赴醫(yī)院看望慰問死者家屬，確保死者家屬情緒穩(wěn)定。

2018年9月9日，南通華新建工集團(tuán)有限公司就工亡補(bǔ)助問題與死者家屬達(dá)成一致意見并簽訂協(xié)議書，確定了此次事故造成王葉云死亡的工亡補(bǔ)助金額，該工亡補(bǔ)助金已全額支付完畢。

目前，事故的善后工作已妥善處理完畢，社會大局穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

王葉云在進(jìn)行司索作業(yè)時違規(guī)操作，未將5#塔式起重機(jī)起重鋼絲繩捆綁在該批次鋼管上，而是直接將起重鋼絲繩扣在該批次鋼管捆扎鋼絲繩上，且在司索作業(yè)完成后未撤離至安全距離再發(fā)出起吊手勢信號，導(dǎo)致起吊過程中捆扎鋼絲繩受重力影響變型松脫，鋼管散落砸中腦部致使其造成重型腦裂傷死亡，是事故的直接原因。

（二）有關(guān)責(zé)任單位和人員存在的主要問題

1.南通華新建工集團(tuán)有限公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。該生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

2.南通華新建工集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理徐佩濤,向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故信息的時間超過規(guī)定時限,存在違規(guī)行為。

3.南通華新建工集團(tuán)有限公司安全員陳均，在施工項目現(xiàn)場管理過程中未落實現(xiàn)場安全管理工作，未及時制止違反操作規(guī)程的行為。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肇慶市高要區(qū)“9·7”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

1.王葉云違規(guī)操作，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已死亡，不予追究其刑事責(zé)任。

2.南通華新建工集團(tuán)有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有責(zé)任，建議由肇慶市高要區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對南通華新建工集團(tuán)有限公司作出行政處罰。

3.南通華新建工集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理徐佩濤在事故發(fā)生后，向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故信息的時間超過規(guī)定時限，屬于遲報行為，建議由肇慶市高要區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對徐佩濤作出行政處罰。

4.南通華新建工集團(tuán)有限公司發(fā)生工程安全事故，未立即向相關(guān)部門進(jìn)行報告，建議由肇慶市高要區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對南通華新建工集團(tuán)有限公司作出處理。

5.南通華新建工集團(tuán)有限公司安全員陳均，在施工項目現(xiàn)場管理過程中未落實現(xiàn)場安全管理工作，未及時制止違反操作規(guī)程的行為。建議南通華新建工集團(tuán)有限公司按照公司內(nèi)部獎懲制度對陳均進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報送至肇慶市高要區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）個別建筑業(yè)從業(yè)人員按章操作意識未強(qiáng)化提高。王葉云違規(guī)進(jìn)行起重司索作業(yè)操作，遵章守規(guī)意識淡薄，自身安全防護(hù)意識缺失。據(jù)查，肇慶市高要區(qū)在冊建筑從業(yè)人員存在個別人員素質(zhì)不高、遵章守規(guī)意識低、重效率輕安全、流動性大等問題。

（二）施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任未強(qiáng)化落實。南通華新建工集團(tuán)有限公司在進(jìn)行吊裝等危險作業(yè)時，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，安全管理缺失。同時，南通華新建工集團(tuán)有限公司對員工特種設(shè)備安全培訓(xùn)教育等工作流于形式，未做到監(jiān)管全覆蓋，存在管理漏洞。

六、事故整改和防范措施建議

（一）南通華新建工集團(tuán)有限公司對該起事故要采取安全評價等方式深入分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，加強(qiáng)對建設(shè)過程的現(xiàn)場管理、安全監(jiān)督、特種設(shè)備使用及維護(hù)、應(yīng)急救援處置等方面的工作,制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，將整改落實情況向全體職工公開，并向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的部門報告。

（二）肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)人民政府要貫徹落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是要迅速組織相關(guān)人員在轄區(qū)范圍內(nèi)開展建設(shè)施工安全巡查，及時排查治理各類安全隱患，堅決杜絕類似事故發(fā)生。二是要切實按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對建設(shè)施工的安全巡查監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的各類安全隱患必須及時告誡轄區(qū)內(nèi)建設(shè)單位或個人業(yè)主，督促其立即整改；對違法違規(guī)的建設(shè)施工行為，要及時督促其停止違法行為，并迅速上報有關(guān)職能部門。三是要建立日?？己藱C(jī)制，把建設(shè)施工安全工作列入年度崗位責(zé)任制考核內(nèi)容。

（三）各鎮(zhèn)（街道）、各工業(yè)園區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，抓好建設(shè)施工安全宣傳工作，以“9·7”一般起重傷害事故作為典型案例，廣泛宣傳建設(shè)施工安全生產(chǎn)的重要性，積極引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各建設(shè)單位和個人業(yè)主重視建設(shè)施工安全，切實提高人民群眾建設(shè)施工安全意識，宣傳舉報建筑工程安全隱患和非法違規(guī)行為，建立群防群治工作機(jī)制。把建設(shè)施工安全工作不斷推向深入，防范類似事故發(fā)生。