2017年10月19日上午8時50分，湛江遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司2號車間發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人當(dāng)場死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失135.3萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等規(guī)定，受市政府委托（湛府函[2018]13號），湛江奮勇高新區(qū)于10月20日成立了湛江遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司“10.19”起重傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。由區(qū)黨委副書記、管委會副主任鄧世亮任組長，區(qū)辦公室（同時履行監(jiān)察局、工會職責(zé)）、區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與科技局、區(qū)規(guī)劃與開發(fā)建設(shè)局和市公安局奮勇分局等部門負(fù)責(zé)人和工作人員為成員。事故調(diào)查組還聘請湛江市安全生產(chǎn)專家?guī)?名專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作。

根據(jù)市政府《關(guān)于委托湛江開發(fā)區(qū)、湛江奮勇高新區(qū)和南三島旅游示范區(qū)管委會開展一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的函》（湛府函〔2018〕13號），事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、?基本情況

（一）事故單位的情況

湛江遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司（以下簡稱遠(yuǎn)東公司）。該公司成立于2014年5月，設(shè)經(jīng)營部、財務(wù)部、技術(shù)部、綜合部、安保部、生產(chǎn)部、質(zhì)量部、采購部等8個部門。法定代表人：陳生明；公司類型：其他有限責(zé)任公司，工商登記住址：湛江奮勇高新區(qū)廣東奮勇東盟產(chǎn)業(yè)園東盟中路04號；經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)制品生產(chǎn)；貨物與技術(shù)進(jìn)出口（法律、行政法規(guī)禁止的項目不得經(jīng)營）；銷售：鋼結(jié)構(gòu)制品、鋼材、門窗產(chǎn)品；鋼結(jié)構(gòu)工程施工安裝，鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計、咨詢。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）注冊資本：RMB?伍仟萬元；統(tǒng)一社會信用代碼：91440800304004510D。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于遠(yuǎn)東公司2號車間內(nèi)的19#-20#立柱中軸線，事故發(fā)生點旁邊下方是一條溝，是新設(shè)備的基礎(chǔ)設(shè)施，深約40cm，寬約45cm，經(jīng)專家組現(xiàn)場勘查及事故調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)為該地形不適宜操作者站立。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年10月19日早上8點50分左右，遠(yuǎn)東公司2號車間內(nèi)，車間生產(chǎn)主任兼生產(chǎn)行車操作員楊勝召和公司員工吳壽江均沒佩戴安全帽，就根據(jù)公司當(dāng)日生產(chǎn)任務(wù)安排開展行車吊運工作。兩人用承載力分別為3噸、5噸的吊環(huán)和吊帶扣住一塊預(yù)制混凝土陶粒墻板（規(guī)格：長3米*寬2.6米*厚0.12米，重量1.1噸）的一個側(cè)邊，然后使用35/5噸橋吊勾住吊帶將預(yù)制混凝土陶粒墻板吊起并運送至指定地點。到達(dá)指定地點后，下降預(yù)制混凝土陶粒墻板。當(dāng)板下側(cè)已經(jīng)降到地面，另一側(cè)降到離地面大約還有0.8米時，楊勝召彎腰伸頭查看墻板下方的墊木放置位置情況，墻板側(cè)邊上的吊環(huán)螺栓突然斷裂，預(yù)制混凝土陶粒墻板斜落砸中楊勝召頭部，使其頭骨大面積碎裂，腦漿濺射。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，當(dāng)時正在現(xiàn)場大概3米處的公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長朱國宏，立即組織現(xiàn)場人員施救，與公司員工吳壽江、向興東、向興旺、楊秀斌等人合力掀起墻板，將楊勝召抬出，此時楊勝召已停止呼吸。8點59分，遠(yuǎn)東鋼構(gòu)公司常務(wù)副總經(jīng)理孫鴻飛撥打120急救電話，緊接著撥打110報案。120問明情況，認(rèn)為人已死亡，不再出車，建議直接聯(lián)系殯儀館。9點03分，孫鴻飛向湛江奮勇高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與科技局報告。9點27,分湛江奮勇高新區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃昌旺、鄧世亮、萬國偉、譚宇江及有關(guān)人員趕到現(xiàn)場。10點，雷州市公安局法醫(yī)趕到現(xiàn)場，根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，判定楊勝召已無生命跡象，排除他殺。10點25分，殯儀館工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場，?11點20分左右，殯儀館工作人員將遺體運走。遠(yuǎn)東公司安保部部長張志坤、財務(wù)經(jīng)理羅志祥、公司員工楊秀斌等9人將楊勝召遺體護(hù)送到殯儀館。10月20日凌晨2點40分，死者家屬到達(dá)遠(yuǎn)東公司。

經(jīng)應(yīng)急救援評估組調(diào)查評定，遠(yuǎn)東公司在應(yīng)急處置中沒有過錯。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遠(yuǎn)東公司積極開展事故善后工作。經(jīng)協(xié)商，于2017年10月21日與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬經(jīng)濟(jì)賠償（包括兩名子女撫養(yǎng)費）合計：135.3萬元。

三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成人員死亡情況

該事故造成1人死亡。死者楊勝召，男，1971年9月22日出生，漢族，湖南省保靖縣人，系遠(yuǎn)東公司員工，其遺體于2017年10月21日在雷州市殯儀館火化。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失135.3萬元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.楊勝召在進(jìn)行起吊作業(yè)時，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB-6067-2014）5.1.3“橋式和門式起重機(jī)”的規(guī)定，沒有按規(guī)定在懸吊物體下放置安全支承裝置，直接把身體置于懸吊物體的下面，在物體意外掉落時，導(dǎo)致事故的發(fā)生；同時違反了《遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司設(shè)備安全操作規(guī)程》第一條“行車安全操作規(guī)程”的規(guī)定，沒有在開車前認(rèn)真檢查設(shè)備機(jī)械、電氣部分和防護(hù)保險裝置是否完好、可靠。這是事故發(fā)生的直接原因之一。

2.經(jīng)專家組現(xiàn)場調(diào)查核實，吊裝預(yù)制混凝土陶粒墻板所采用的M16吊環(huán)屬通用型吊環(huán),并沒有使用配套的預(yù)制混凝土陶粒墻板專用吊環(huán)，同時其螺栓斷面帶有陳舊銹斑，可推斷吊環(huán)在事故前就已經(jīng)損壞，存在安全隱患，在楊勝召進(jìn)行吊運作業(yè)時剛好發(fā)生斷裂。這是事故發(fā)生的直接原因之二。

（二）間接原因

遠(yuǎn)東公司安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，沒有按規(guī)定在行車操作車間設(shè)置行車操作規(guī)程；沒有制定吊運預(yù)制混凝土陶粒墻板的工藝方案；操作人員沒有佩戴安全帽；吊運危險作業(yè)現(xiàn)場沒有安排安全人員實施監(jiān)護(hù)，致使沒能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)操作；沒有及時消除吊環(huán)存在的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遠(yuǎn)東公司“10.19”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對該事故責(zé)任單位和人員提出以下處理的建議：

（一）免于責(zé)任追究人員

楊勝召，車間生產(chǎn)主任兼生產(chǎn)行車操作員。其在進(jìn)行吊裝作業(yè)時，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB-6067-2014）和《遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司設(shè)備安全操作規(guī)程》第一條“行車安全操作規(guī)程”，沒有在懸吊重物下方設(shè)置安全支承裝置，把身體置于懸吊重物的正下方，在重物意外掉落時被砸中死亡。其對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，本應(yīng)追究其責(zé)任，但其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）對有關(guān)人員責(zé)任追究建議

朱國宏，男，漢族，遠(yuǎn)東公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長。沒有正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒有按規(guī)定組織在橋吊操作車間內(nèi)設(shè)置行車操作規(guī)程，沒有組織制定吊運預(yù)制混凝土陶粒墻板工藝方案，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議遠(yuǎn)東公司按照公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制及管理規(guī)章制度》有關(guān)規(guī)定，給予朱國宏批評警告以及罰款。

（三）對遠(yuǎn)東公司行政處罰建議

遠(yuǎn)東公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于奮勇高新區(qū)沒有行政處罰權(quán)，擬請湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

遠(yuǎn)東公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實以下防范措施，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。遠(yuǎn)東公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控工作，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）加強(qiáng)危險作業(yè)安全管理。遠(yuǎn)東公司要進(jìn)一步健全完善危險作業(yè)操作規(guī)程和操作制度，對危險作業(yè)實行嚴(yán)格的審批制度，并加強(qiáng)工人危險作業(yè)的安全培訓(xùn)教育，加強(qiáng)危險作業(yè)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

（三）深入開展安全生產(chǎn)隱患排查治理。遠(yuǎn)東公司要對本單位所管轄的區(qū)域、作業(yè)場所和設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全方位安全生產(chǎn)排查整治，徹查事故隱患，不留死角，不存盲點。

（四）加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)。遠(yuǎn)東公司要加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)知識和業(yè)務(wù)技能教育培訓(xùn)，通過事故案例對員工進(jìn)行安全警示教育，增強(qiáng)員工安全意識，做到“三不傷害”（不傷害別人，不傷害自己，不被他人傷害），確保安全生產(chǎn)。