2018年11月18日17時15分許，位于大嶺山鎮(zhèn)湖畔工業(yè)園的東莞富國橡塑工業(yè)有限公司內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成一死一傷，目前經(jīng)濟損失950000元。

接到事故報告后，東莞市人民政府2018年11月19日成立了由何國斌副鎮(zhèn)長為組長，大嶺山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、監(jiān)察室、公安分局、總工會、住建局等有關(guān)人員參加的大嶺山鎮(zhèn)“11·18”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故廠房情況

事故地點位于東莞富國橡塑工業(yè)有限公司，事發(fā)建筑是一棟單層廠房，建筑面積為4200m²。該廠房為鋼架結(jié)構(gòu)，頂棚采用鋼架上鋪設(shè)鐵皮瓦。墜落點位于廠房頂棚（圖1)，距離地面高度8米。鐵皮瓦踩塌的位置處于兩個鐵皮瓦搭接處（圖2)，該鐵皮瓦搭接未使用螺絲固定在C型鋼上（圖3)，有涂上瀝青用于防水。舊鐵皮瓦有明顯老化、生銹現(xiàn)象（圖4)。

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?	圖1 墜落點照片
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圖2 踩塌的鐵皮瓦照片

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圖3 鐵皮瓦搭接處照片

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圖4 舊鐵皮瓦有明顯老化、生銹現(xiàn)象

（二）事故工程基本情況

東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司一工廠鐵皮瓦屋頂漏水嚴重，且鐵皮瓦屋頂已經(jīng)使用超過7年了，所以決定把一工廠的鐵皮瓦進行更換。東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司將一工廠屋面更換工程交給東莞市南勝機電安裝工程有限公司進行，并由東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司的行政課長吳昌云負責(zé)與東莞市南勝機電安裝工程有限公司對接聯(lián)系，更換鐵皮瓦工程屬于鋼結(jié)構(gòu)工程，在東莞市南勝機電安裝工程有限公司的經(jīng)營范圍內(nèi)，雙方公司于2018年11月6日簽訂了工程分包合同，合同中列明：

l? 工程承包方式：工程項目包工、包料、包制作、安裝及工器具之方式承包；

l? 工程造價為人民幣（含稅）：671074.7元整；

l? 工程限期：自2018年11月10日開工，于2018年12月14日竣工；

并在合同中約定乙方（東莞市南勝機電安裝工程有限公司）負責(zé)施工現(xiàn)場材料、設(shè)備等的安全工作，嚴格按照安全施工規(guī)程進行施工，因乙方（東莞市南勝機電安裝工程有限公司）自身原因造成的安全事故后果由乙方（東莞市南勝機電安裝工程有限公司）負責(zé)。

東莞市南勝機電安裝工程有限公司接到工程后由高超聯(lián)系彭軍生希望能夠合作，彭軍生因為自己沒空承接這個工程，于是彭軍生聯(lián)系到了張帥，張帥接下工程后聯(lián)系了高占武、高民奇等9人一同進行施工。施工工程所使用到的材料（彩鋼夾心瓦、螺絲、焊條）由東莞市南勝機電安裝工程有限公司提供，張帥等作業(yè)人員負責(zé)施工。東莞市南勝機電安裝工程有限公司與彭軍生約定的工程價格是22元每平方米，由東莞市南勝機電安裝工程有限公司付給彭軍生，再由彭軍生交給張帥，張帥拿到工程款再按工時分發(fā)給其余作業(yè)人員，調(diào)查中未證實彭軍生、張帥從中獲利。東莞市南勝機電安裝工程有限公司、彭軍生、張帥等作業(yè)人員互相之間未簽訂合同。

2018年11月10日工程開始施工，張帥根據(jù)彭軍生的指引到達東莞富國橡塑工業(yè)有限公司，東莞市南勝機電安裝工程有限公司指派了劉滿生到東莞富國橡塑工業(yè)有限公司進行監(jiān)督。

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（三）相關(guān)單位及人員情況

1.東莞富國橡塑工業(yè)有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨資）；統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????? ；該公司地址：東莞市大嶺山鎮(zhèn)???????? ,法定代表人：小谷野由幸，注冊資本300萬美元，成立日期：2003年7月25日。

2．東莞市南勝機電安裝工程有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；統(tǒng)一社會信用代碼：??????????? ；住所東莞市橋頭鎮(zhèn)???????????? ，法定代表人高超；成立日期：2015年09月30日；營業(yè)期限：長期；注冊資本：人民幣叁佰萬元。經(jīng)營范圍：機電設(shè)備安裝工程，制冷設(shè)備安裝工程，空氣凈化設(shè)備安裝工程，消防安裝工程，室內(nèi)外水電安裝工程，室內(nèi)外裝飾工程，鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；銷售：機電設(shè)備及配件，制冷設(shè)備及配件，建筑材料，五金裝飾材料。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

3.高民奇，男，漢族， 1968年04月23日出生，是四川省高縣?????????? ，身份證號碼??? ?????????????，系本次事故的死者，系本次工程中的一名臨時工，未持有高處作業(yè)資格證。

4.高占武，男，漢族， 1975年5月25日出生，是四川省高縣??????????? ，身份證號碼????????? ，系本次事故的傷者亦是高民奇（死者）的弟弟，是本次工程中的一名臨時工，未持有高處作業(yè)資格證。

5高超，男，漢族，中專學(xué)歷，1987年1月25日出生，身份證地址：湖北省公安縣??????????? ，電話號碼：137?????? ，身份證號碼：???????????????? ，系東莞市南勝機電安裝工程有限公司的總經(jīng)理及法定代表人。

6. 張帥，男，壯族，初中學(xué)歷，1989年2月12日出生，身份證地址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣???????? ，電話號碼：132???? ，身份證號碼：???????????????? ，系本次工程中的其中一名作業(yè)人員，除了更換鐵皮瓦作業(yè)外，還負責(zé)帶班。與介紹人彭軍生口頭協(xié)議工程內(nèi)容和報酬，雙方未簽訂勞動合同或者協(xié)議。

7.彭軍生，男，漢族，初中學(xué)歷，1973年10月29日出生，身份證地址：江西省贛州市于都縣?????????????? ，電話號碼：138??????? ，身份證號碼：????????? ，系東莞市南勝機電安裝工程有限公司和張帥等作業(yè)人員之間合作的介紹人，調(diào)查中未證實彭軍生有從中獲利的情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月18日，以張帥為帶頭人的10名作業(yè)人員（含張帥）在位于大嶺山鎮(zhèn)湖畔工業(yè)園的東莞富國橡塑工業(yè)有限公司內(nèi)進行更換鐵皮瓦作業(yè)。2018年11月18日17時15分許，當時整個工程還有三片舊瓦沒有更換，高占武（傷者）與高民奇（死者）準備去拆其中一塊舊瓦，當兩人走到要更換的舊瓦邊上的時候，兩人腳踩的舊瓦就斷掉了，高占武與高民奇就從頂上摔到了一樓車間。當日在鐵皮房頂作業(yè)的其余的工人聽見聲響，立即到一樓查看情況。在車間一樓負責(zé)拉警戒線、打掃衛(wèi)生的劉滿生（東莞市南勝機電安裝工程有限公司的員工）見狀立刻上前查看情況，并撥打了120和通知東莞市富國橡塑工業(yè)有限公司的保安隊長范安元。救護車到場后將高占武（傷者）抬上救護車送往醫(yī)院進行搶救，高民奇（死者）搶救無效當場宣布身亡。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況及評估

大嶺山鎮(zhèn)安監(jiān)分局、公安分局、住建局、實業(yè)發(fā)展總公司安全辦等有關(guān)部門在獲悉事故情況后，立即趕赴現(xiàn)場開展現(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作，對事故現(xiàn)場進行了勘察和保護，進行事故調(diào)查及善后處理工作，并責(zé)令該工程停止施工，未造成次生事故。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

（三）事故善后處理

2018年11月23日，東莞富國橡塑工業(yè)有限公司、東莞市南勝機電安裝工程有限公司與死者家屬協(xié)商，達成賠償協(xié)議，并將死者遺體火化。傷者正在接受治療當中，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人受傷。

1.死者高民奇，男，死亡時間2018年11月18日，死亡原因為特重型顱腦損傷。

2.傷者高占武，男，漢族，重傷，目前已轉(zhuǎn)至康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)治療。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)了解，目前事故造成的直接經(jīng)濟損失約950000元。

四、事故原因及性質(zhì)認定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

高民奇、高占武在未采取足夠的安全防護措施（安全繩、施工用臨時走道及作業(yè)平臺）的情況下進行更換鐵皮瓦高處作業(yè)，兩人不慎踩塌頂棚上的鐵皮瓦墜落到一樓水泥地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

東莞市南勝機電安裝工程有限公司作業(yè)前未制定安全操作規(guī)程；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（部分鐵皮瓦搭接未使用螺絲固定在C型鋼上）；未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標準或者行業(yè)標準；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標準的勞動防護用品；鐵皮瓦修補換瓦屬于高處作業(yè)，安排高民奇、高占武等未取得高處作業(yè)資格證的人員上崗作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該事故是由于高處作業(yè)安全防護措施不足、作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生的，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況

1.東莞市南勝機電安裝工程有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未組織制定本工程操作規(guī)程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；組織未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員上崗作業(yè);未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標準或者行業(yè)標準；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標準的勞動防護用品。

因此，東莞市南勝機電安裝工程有限公司未保證本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。

2.高超，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未制定本單位的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案。

因此，高超未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人的職責(zé)。

3.大嶺山安監(jiān)分局。一是大嶺山安監(jiān)分局按照《東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大嶺山安監(jiān)分局2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》認真執(zhí)行本單位年度執(zhí)法任務(wù)；二是安監(jiān)部門切實履行綜合監(jiān)管職責(zé)，在每季度全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)會議上，都有就建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管的重要性及發(fā)生的建筑領(lǐng)域事故情況向各單位進行通報，強調(diào)要求各單位認真落實各自監(jiān)管職責(zé)，預(yù)防建筑領(lǐng)域事故的發(fā)生；三是2016年以來，已發(fā)生多宗建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故，由大嶺山安監(jiān)分局牽頭成立事故調(diào)查小組進行調(diào)查，并對發(fā)生的事故及時向社會公布，向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門進行通報，并對事故責(zé)任人員進行立案處罰，或移送相關(guān)主管部門追究相關(guān)責(zé)任；四是針對近兩年來建筑領(lǐng)域安全事故多發(fā)的情況，已多次發(fā)函至大嶺山城市綜合管理分局和大嶺山住建局，要求其認真落實監(jiān)管職責(zé)，加強“打非治違”工作力度。

綜上所述，大嶺山安監(jiān)分局已經(jīng)履行本單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

4.大嶺山住建局。目前，初定大嶺山鎮(zhèn)住建局負責(zé)鎮(zhèn)內(nèi)具有合法施工許可的工程監(jiān)管。經(jīng)核查，本工程未到大嶺山鎮(zhèn)住建局提出建筑施工申請。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山住建局存在履職不到位的情況。

5.實業(yè)總公司安全辦。大嶺山鎮(zhèn)實業(yè)總公司安全辦人員共有15人，共有企業(yè)386間，廠中廠205家，小作坊64家，辦公室、倉庫和其他71家。2017年12月至2018年11月，大嶺山鎮(zhèn)實業(yè)發(fā)展總公司共檢查企業(yè)1565家次。發(fā)現(xiàn)隱患1712項，已整改1686項；發(fā)出監(jiān)督檢查記錄表206份，復(fù)查意見書196份；其中對東莞富國橡塑工業(yè)有限公司進行巡查檢查9次，發(fā)現(xiàn)隱患10項，已整改9項，發(fā)出監(jiān)督檢查記錄表2份，復(fù)查意見書2份。實業(yè)總公司安全辦開展“三防”和“四防”專項整治行動，組織轄區(qū)所有生產(chǎn)經(jīng)營單位參加宣傳教育和安全生產(chǎn)動員部署會，其中東莞富國橡塑工業(yè)有限公司也有參加，在會上發(fā)放安全生產(chǎn)工作的宣傳材料，講述近期發(fā)生的安全生產(chǎn)事故情況，以及針對多發(fā)性生產(chǎn)安全事故成因分析及防范措施的宣傳，通過大力營造安全生產(chǎn)氣氛，增強企業(yè)職工對安全生產(chǎn)的認識力度。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)實業(yè)總公司安全辦存在履職不到位的情況。

六、事故責(zé)任認定及有關(guān)責(zé)任人處理意見建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對大嶺山鎮(zhèn)“11·3”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作如下處理：

（一）責(zé)任認定

1.東莞市南勝機電安裝工程有限公司，未組織制定本工程操作規(guī)程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；組織未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)人員上崗作業(yè);未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標準或者行業(yè)標準；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用行業(yè)標準的勞動防護用品，對本次事故負有責(zé)任。

2.高超，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未制定本單位的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案；對本次事故負有責(zé)任。

3. 高民奇，未采取佩戴安全帶等安全防護措施的情況下上房頂作業(yè)，對本次事故負有責(zé)任。

4.高占武，未采取佩戴安全帶等安全防護措施的情況下上房頂作業(yè)，對本次事故負有責(zé)任。

（二）處理建議

1.鑒于東莞市南勝機電安裝工程有限公司對本次事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，對其實施行政處罰。

2.鑒于高超對本次事故負有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，對其實施行政處罰。

3.高民奇對本次事故負有責(zé)任，鑒于高民奇在本次事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

4.高占武對本次事故負有責(zé)任，鑒于高占武在本次事故中受到重傷，目前仍在康復(fù)治療中，建議不再追究其責(zé)任。

5.與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。

七、事故防范和整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議住建部門督促事故相關(guān)單位明確負責(zé)人職責(zé)，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，按照東莞市《建筑工程施工安全標準化》和有關(guān)文明施工要求組織施工。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1、督促施工單位聘請具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人從事高處作業(yè)工作，落實高處作業(yè)安全防護措施。

2、加強施工隊伍安全管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，履行各崗位職責(zé)。辯識施工中存在的風(fēng)險，采取相應(yīng)的安全防護措施。

3、強化建筑施工人員安全教育培訓(xùn)工作，提高建筑施工人員安全意識，充分認識建筑施中存在的危險，及時制止違規(guī)作業(yè)發(fā)生。