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虎門(mén)鎮(zhèn)“9.27”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

  
評(píng)論: 更新日期:2019年03月29日

?2018年9月27日17時(shí)左右,位于虎門(mén)鎮(zhèn)南柵社區(qū)五區(qū)的東莞市永續(xù)電子有限公司發(fā)生一起一般高處墜落事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約55萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)市人民政府批準(zhǔn),2018年10月8日成立了由虎門(mén)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)任組長(zhǎng),鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、人力資源、社保、住建、城管、工會(huì)等多個(gè)部門(mén)派員組成的虎門(mén)鎮(zhèn)“9.27”一般高處墜落事故調(diào)查組。???????????????????????????

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言、調(diào)查取證,基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò),分析了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題,提出了相關(guān)防范措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故相關(guān)單位和人員情況

東莞市永續(xù)電子有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91441900570172082N,類型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),住所:東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)南柵五區(qū)上南路6巷3號(hào)廠房,法定代表人:王必芳,注冊(cè)資本:人民幣伍拾萬(wàn)元,成立日期:2011年03月17日,營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:產(chǎn)銷(xiāo)加工:電子產(chǎn)品五金:貨物進(jìn)出口。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

?歐云興(散工)和東莞市永續(xù)電子有限公司負(fù)責(zé)人劉大候口頭協(xié)商,將東莞市永續(xù)電子有限公司新建鐵皮棚雜物房建設(shè)工程項(xiàng)目(以下或簡(jiǎn)稱“該工程”)承攬施工,雙方書(shū)面報(bào)價(jià)約定工程款為44000元,沒(méi)有簽訂相應(yīng)的合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

肖學(xué)平(死者),男,漢族,出生日期:1965年8月14日,53歲,身份證號(hào):,戶籍地址:四川省渠縣青龍鄉(xiāng)煙燈村二組49號(hào)。 肖學(xué)平是歐云興聘請(qǐng)搭建雜物房彩鋼瓦的散工,沒(méi)有簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議,沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)社保,沒(méi)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。

歐云興,男,漢族,出生日期1973年3月11日,45歲,身份證號(hào)碼:,戶籍地址:四川省渠縣青龍鄉(xiāng)壽橋村二組28號(hào)?,F(xiàn)住虎門(mén)鎮(zhèn)南柵社區(qū)南涌口。歐云興是東莞市永續(xù)電子有限公司承接搭建雜物房彩鋼瓦項(xiàng)目的業(yè)務(wù)洽談人。歐云興老鄉(xiāng)工友肖學(xué)平、羅富成、陳華平、陳長(zhǎng)江共5人,口頭約定除購(gòu)買(mǎi)材料外,剩余款項(xiàng)平分,沒(méi)有簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

羅富成,男,漢族,出生日期1959年5月1日,59歲,身份證號(hào)碼:,戶籍地址:四川省渠縣望江鄉(xiāng)魁字村一組121號(hào)?,F(xiàn)住虎門(mén)鎮(zhèn)南柵市場(chǎng)八行坊四巷10號(hào),是雜物房彩鋼瓦搭建人員之一,沒(méi)有簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

陳華平,男,漢族,出生日期1966年10月3日,53歲,身份證號(hào)碼:,戶籍地址:四川省渠縣青龍鄉(xiāng)石河村三組42號(hào)。現(xiàn)住虎門(mén)鎮(zhèn)南柵南沖口舊村四巷8號(hào),是雜物房彩鋼瓦搭建人員之一,沒(méi)有簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

陳長(zhǎng)江,男,漢族,出生日期1963年4月4日,55歲,身份證號(hào)碼:,戶籍地址:四川省渠縣青龍鄉(xiāng)社區(qū)七組33號(hào)?,F(xiàn)住虎門(mén)鎮(zhèn)南柵社區(qū)元頭村10巷9號(hào),是雜物房彩鋼瓦搭建人員之一, 沒(méi)有簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

東莞市永續(xù)電子有限公司因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要的原因,在原廠區(qū)后面搭建一個(gè)鐵皮棚用來(lái)臨時(shí)存放鋁鐵廢料。2018年9月17日歐云興(散工)向東莞市永續(xù)電子有限公司負(fù)責(zé)人劉大候交流協(xié)商,將東莞市永續(xù)電子有限公司新建鐵皮棚雜物房建設(shè)工程項(xiàng)目承攬施工,雙方書(shū)面報(bào)價(jià)約定工程款為44000元,但沒(méi)有簽訂相應(yīng)的合同。2018年9月20日,歐云興同合伙承攬施工項(xiàng)目的老鄉(xiāng)工友肖學(xué)平、羅富成、陳華平、陳長(zhǎng)江共5人進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作業(yè),幾人口頭約定除購(gòu)買(mǎi)材料外,剩余款項(xiàng)平分。

2018年9月27日,該工程地面水泥已硬化,四面墻已砌好,正準(zhǔn)備安裝鐵皮瓦。歐云興和羅富成在房頂接鐵皮瓦,陳長(zhǎng)江站在梯子上,肖學(xué)平站在腳手架上,陳長(zhǎng)江和肖學(xué)平兩人抬著鐵皮瓦遞給房頂人員,陳華平在地面幫忙遞鐵皮瓦。大約下午16點(diǎn)30分左右,當(dāng)陳長(zhǎng)江和肖學(xué)平抬著鐵皮瓦遞給房頂?shù)臍W云興和羅富成時(shí),突然刮來(lái)一陣風(fēng),被風(fēng)吹到的鐵皮棚沖擊到了肖學(xué)平,肖學(xué)平站立不穩(wěn)就從腳手架上墜落到地面。當(dāng)時(shí)肖學(xué)平不能說(shuō)話,但手腳還能動(dòng)。

(二)事故應(yīng)急救援及善后處理情況

事故發(fā)生后,歐云興、陳華平、陳長(zhǎng)江、羅富成4人對(duì)肖學(xué)平進(jìn)行了“拉痧”簡(jiǎn)易搶救,10分鐘后,他們4人借來(lái)1輛三輪車(chē),讓肖學(xué)平趴在一個(gè)人肩膀上,送往虎門(mén)南柵廣濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行搶救。醫(yī)生對(duì)肖學(xué)平做了手術(shù),送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療。由于肖學(xué)平重型腦顱損傷過(guò)重,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員大力搶救無(wú)效,于2018年9月30日下午4時(shí)30分左右死亡。接到事故報(bào)告后,市、鎮(zhèn)兩級(jí)政府高度重視,虎門(mén)鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、城管、住建、南柵社區(qū)安全辦等相關(guān)部門(mén)單位的領(lǐng)導(dǎo)及工作人員成立了事故調(diào)查組并召開(kāi)工作協(xié)調(diào)會(huì)議,進(jìn)行事故調(diào)查及善后處理工作,并責(zé)令該施工場(chǎng)所停止建設(shè)。2018年10月7日東莞市永續(xù)電子有限公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,并將死者遺體火化。目前,事故善后處理和賠償工作已全部完畢,沒(méi)有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘察及技術(shù)分析

涉事鐵皮棚位置在虎門(mén)鎮(zhèn)南柵五區(qū)上南路6巷3號(hào),鐵皮棚占地面積約80m2,平面呈三角形,墻體為鋼柱加磚體結(jié)構(gòu),頂部為鋼橫梁加蓋鐵皮瓦,頂部南高北低,南部高為3.5m,北部高為3.2m。

在墜落高度基準(zhǔn)面2m 或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè),稱為高處作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,死者墜落前站立的腳手架作業(yè)平面距地面高2m。工作平臺(tái)只在一邊平鋪了一塊由14根竹竿綁扎成的腳踏板,還有約一半平臺(tái)面積空置,工作平臺(tái)四周未安裝防護(hù)欄桿;

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????事故發(fā)生時(shí),肖學(xué)平站在腳手架平臺(tái),陳長(zhǎng)江站在梯子上兩人協(xié)同抬起鐵皮傳遞到房頂作業(yè)人員。鐵皮長(zhǎng)6m,寬0.86 m,作業(yè)時(shí)突然迎面刮來(lái)一陣風(fēng),因鐵皮面積較大,陣風(fēng)使鐵皮承受的風(fēng)壓傳遞到肖學(xué)平身上,致使肖學(xué)平身體失衡,從2m高的腳手架上墜落到地面。?????????????????????????????????????????????????????????????

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四、依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-86)對(duì)此次事故進(jìn)行辨識(shí),結(jié)果如下:

事故類別:高處墜落。

傷害分析:

(1)受傷部位:顱腦等;

(2)受傷性質(zhì):多傷害;

(3)起因物:風(fēng);

(4)致害物:地面;

(5)傷害方式:墜落;

(6)不安全狀態(tài):突起陣風(fēng);

(7)不安全行為:起風(fēng)時(shí)高處搬運(yùn)鐵皮。

傷害程度:死亡1人。

五、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

據(jù)東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)南柵廣濟(jì)醫(yī)院開(kāi)出的居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū),死者肖學(xué)平的死亡原因?yàn)槟X疝。

事故造成1人死亡,死者肖學(xué)平,男,漢族,出生日期:1965年8月14日,53歲,身份證號(hào): ,戶籍地址:四川省渠縣青龍鄉(xiāng)煙燈村二組49號(hào)。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣55萬(wàn)元。

六、事故原因及性質(zhì)分析

1、直接原因

施工作業(yè)過(guò)程中突發(fā)陣風(fēng),高舉的鐵皮被陣風(fēng)掀起,鐵皮承受的風(fēng)壓傳遞到肖學(xué)平身上,致使肖學(xué)平身體失衡,墜落至地面。

2、間接原因

肖學(xué)平等人在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn),缺乏安全意識(shí),在作業(yè)時(shí)沒(méi)了解天氣情況,陣風(fēng)天氣進(jìn)行高處鋪板作業(yè),

未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施,未佩帶安全帽、安全繩。

3、事故性質(zhì)

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí),肖學(xué)平死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

(一)責(zé)任認(rèn)定

1、東莞市永續(xù)電子有限公司未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》,進(jìn)行建設(shè),違反了《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》的規(guī)定,存在違法建設(shè)行為。

2、肖學(xué)平在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn),缺乏安全意識(shí),作業(yè)時(shí)沒(méi)了解天氣情況,陣風(fēng)天氣進(jìn)行高處鋪板作業(yè),沒(méi)有制定施工組織方案;沒(méi)有按要求佩戴符合國(guó)家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,沒(méi)有設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施;作業(yè)中使用的腳手架工作平臺(tái)腳踏板未使用專用踏板,工作時(shí)沒(méi)有將踏板滿鋪工作面,違規(guī)冒險(xiǎn)蠻干。在事故認(rèn)定上,肖學(xué)平負(fù)有責(zé)任。

(二)處理建議

1、東莞市永續(xù)電子有限公司未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》,進(jìn)行建設(shè),違反了《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條第一款的規(guī)定,存在違法行為,建議由城市綜合管理部門(mén)對(duì)東莞市永續(xù)電子有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于肖學(xué)平在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。

3、其他法律責(zé)任。在本次事故中,如相關(guān)的民事法律責(zé)任,建議雙方當(dāng)事人通過(guò)其他法律途徑解決。

八、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,建議相關(guān)行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)所屬行業(yè)的監(jiān)管,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)過(guò)程中要落實(shí)如下措施:

1、相關(guān)部門(mén)要貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)整改工作,深入推進(jìn)工地施工安全專項(xiàng)治理活動(dòng),加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管,強(qiáng)化實(shí)際操作和現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn),加強(qiáng)作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)管理,對(duì)工人應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育,嚴(yán)禁違規(guī)冒險(xiǎn)操作,提高施工人員的安全生產(chǎn)防范意識(shí),強(qiáng)化警示教育。

2、東莞市永續(xù)電子有限公司要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,特別是督促工人正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)于沒(méi)佩戴好勞動(dòng)防護(hù)用品的工人,應(yīng)禁止其進(jìn)入建筑工地;要加強(qiáng)崗位和設(shè)施的安全檢查,發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當(dāng)停止操作并采取有效措施解決,堅(jiān)決防范違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。

3、施工人員要做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施。作業(yè)人員應(yīng)系好安全帶,佩戴好安全帽,施工前應(yīng)關(guān)注天氣狀況,陣風(fēng)天氣不應(yīng)進(jìn)行高處作業(yè)。

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