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虎門鎮(zhèn) “7.21”一般高處墜落事故調(diào)查報告

  
評論: 更新日期:2019年03月30日

?2018年7月21日7時10分左右,位于東莞市虎門鎮(zhèn)居岐村的東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫發(fā)生一起一般高處墜落事故,造成1人當場死亡。事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī),經(jīng)市人民政府批準,成立了由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長任組長,鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、人力資源、社保、住建、城管、工會等多個部門派員組成的虎門鎮(zhèn) “7.21”一般高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、證人證言、調(diào)查取證,基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過,分析了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任方、責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露的突出問題,提出了相關防范措施,現(xiàn)將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關單位和人員情況

東莞震興家私有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼: ,類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),住所:東莞市虎門鎮(zhèn)居岐村,法定代表人:趙宗禮,注冊資本:貳億柒仟柒佰陸拾肆萬港幣,成立日期:1995年06月23日,營業(yè)期限:1995年06月23日至2019年06月22日,經(jīng)營范圍:生產(chǎn)和銷售家私,產(chǎn)品內(nèi)外銷比例按批文執(zhí)行。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。)

胡景旺,男,漢族,出生日期:1982年7月7日,36歲,公民身份號碼: ?,戶籍地址:福建省惠安縣紫山鎮(zhèn)美仁村美仁10號,現(xiàn)住虎門鎮(zhèn)北柵小學對面出租房。胡景旺是東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人。從2010年起,東莞震興家私有限公司維修廠房的項目均由胡景旺承攬。

陳神財(死者),男,漢族,出生日期:1984年12月20日,34歲,身份證號: ,戶籍地址:廣東省英德市九龍鎮(zhèn)金雞村委會泗圍一組13號。陳神財是東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的二手承接人。

陳神財長期從事水電、鐵皮安裝工作。

謝立生,男,漢族,出生日期:1999年2月17日,19歲,身份證號:,戶籍地址:廣西陸川縣清湖鎮(zhèn)塘寨村塘窩隊27號。謝立生是陳神財雇來安裝鐵皮的工人,口頭約定每天200元。

謝玉庭,男,漢族,出生日期:1988年9月19日,29歲,身份證號:,戶籍地址:廣西陸川縣清湖鎮(zhèn)塘寨村老屋隊23號。謝玉庭是陳神財雇來安裝鐵皮的工人。

??? (二)東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫屋頂鐵皮瓦翻新項目基本情況

因東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫房頂鐵皮瓦年久失修,生銹漏雨,需要更換鐵皮瓦。東莞震興家私有限公司于2018年6月底將二廠的2號倉庫鐵皮瓦更換項目交給經(jīng)常為該公司維修房屋的合作人胡景旺,約定2號倉庫房頂鐵皮瓦翻新項目包工包料,翻新面積約2300m2,造價19.5萬元人民幣,工期1個月,雙方未簽訂相應合同。2018年7月初,胡景旺再以包工不包料的形式,把房頂鐵皮瓦翻新項目,按10元/m2的價格交給陳神財實施,雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2018年7月21日6點20分左右,陳神財召集謝玉庭、謝立生三人到東莞市震興家私有限公司2號倉庫工地進行更換鐵皮瓦作業(yè)。謝立生負責把原來棚頂?shù)蔫F皮拉到旁邊,然后把石棉鋪在棚頂上,再蓋上新的鐵皮瓦;陳神財在棚頂打釘;謝玉庭打螺絲。7點10分左右,陳神財從棚頂新鋪的石棉層上踏空,從大約9m高的棚頂墜落水泥地面,頭部著地,躺在地上,旁邊流了好多血。當時,謝玉庭馬上拔打了120和呼叫工廠保安。120到現(xiàn)場后醫(yī)護人員按照相關醫(yī)療規(guī)范對陳神財進行了搶救,最終因顱腦損傷,失血過多搶救無效死亡。

三、事故現(xiàn)場技術勘察及技術分析

涉事2號倉庫位置在虎門鎮(zhèn)居岐村,在振興路附近,2號倉庫平面呈矩形,墻體為鋼筋混凝土柱加磚體結(jié)構,頂部為鋼橫梁加蓋鐵皮瓦,頂部呈人字形,中間高兩邊低。

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圖1 涉事2號倉庫照片

在墜落高度基準面2m 或2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè),稱為高處作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場勘查,死者墜落位置距地面高9m。陳神財、謝玉庭、謝立生三人利用斜梯從2號倉庫西面角爬到屋頂,從屋頂行走至作業(yè)區(qū)域進行作業(yè),更換鐵皮瓦。

圖2 作業(yè)工人上房頂示意圖片

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圖3 作業(yè)工人樓頂行走路線圖片

謝立生負責把原來棚頂?shù)蔫F皮拉到旁邊,然后把石棉鋪在棚頂上;陳神財在棚頂打釘;謝玉庭打螺絲。陳神財不慎踏空踩在沒有鋪好鐵皮瓦的石棉上,石棉承受不住人體的重量,陳神財從9米高處墜落到地面。??????????????????????????????????? ???????????????????????????

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四、事故造成人員傷亡情況及經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者陳神財,男,漢族,出生日期:1984年12月20日,34歲,身份證號:44188119841220313X,戶籍地址:廣東省英德市九龍鎮(zhèn)金雞村委會泗圍一組13號。

目前,胡景旺已支付死者家屬喪葬費5萬元,死者家屬住宿費、伙食費2.65萬元,死者承接的項目款3萬元,共計10.65萬元人民幣。死者遺體已火化,胡景旺、東莞震興家私有限公司、死者家屬三方未達成賠償協(xié)議。

五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實情況

(一)事故原因

調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證和對各類證據(jù)材料的分析論證,對事發(fā)原因作出如下認定:

1、直接原因

陳神財未佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品,冒險踩踏在石棉層上打釘,石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財?shù)闹亓俊?/p>

2、間接原因

(1) 陳神財作為屋頂鐵皮瓦更換項目的承接人,在進行項目現(xiàn)場作業(yè)時未進行風險分析確認,沒有制定具體的作業(yè)方案,缺乏安全意識,在屋面作業(yè)時冒險蠻干。

(2)陳神財高處作業(yè)未按要求配戴好安全繩、安全帽等勞動防護用品。陳神財在涉事屋頂上的站立處與地面的高度差約有9m左右,站在屋頂石棉層上進行鐵皮瓦更換作業(yè)屬于高處作業(yè),在頂棚打釘過程中沒有使用安全帶、佩戴安全帽等勞動防護用品。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)公安機關調(diào)查核實,陳神財死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,該事故是陳神財在高處作業(yè)時,未按要求佩戴勞動防護用品,踩踏在石棉層上,由于石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財?shù)闹亓?,導致發(fā)生的,是一起生產(chǎn)安全責任事故。

(三)安全生產(chǎn)措施落實情況

陳神財未組織制定相應的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未按要求佩戴符合國家或者行業(yè)標準的勞動防護用品。

六、事故責任認定和處理建議

(一)責任認定

胡景旺將東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目轉(zhuǎn)交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的陳神財實施,未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;未對陳神財?shù)氖┕ろ椖拷y(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查;未及時發(fā)現(xiàn)安全問題,督促陳神財整改。在事故認定上,胡景旺負有責任。

陳神財作為東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的施工單位,沒有組織制定相應的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;沒有建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;沒有制定施工組織方案;沒有按要求佩戴符合國家或者行業(yè)標準的勞動防護用品;沒有設置安全防護設施;違規(guī)冒險蠻干。在事故認定上,陳神財負有責任。

(二)處理建議

1、胡景旺作為東莞震興家私有限公司二廠2號倉庫鐵皮瓦翻新項目的一手承接人,將該項目轉(zhuǎn)交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的陳神財實施,未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;未對陳神財?shù)氖┕ろ椖拷y(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查;未及時發(fā)現(xiàn)安全問題,督促陳神財整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關規(guī)定,導致事故發(fā)生,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對胡景旺進行行政處罰。

2、鑒于項目實施人員陳神財在事故中死亡,不再追究其責任。

3、事故涉及的其他民事法律責任,建議通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,建議施工單位落實如下整改措施:

1、經(jīng)確認需要修繕的屋面,需要制定合適的施工方案及安全措施,并按照方案執(zhí)行,確保安全施工。

2、鐵皮瓦屋面使用多處,產(chǎn)生銹蝕,不能承受作業(yè)人員人體荷載,應該采用操作平臺作業(yè),作業(yè)人員系好安全帶。

3、對于施工人員加強安全生產(chǎn)教育培訓,提高安全生產(chǎn)意識,增強安全生產(chǎn)技能。

4、進入施工現(xiàn)場須使用安全帽、安全繩等安全防護用品。

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