2021年9月4日7時13分左右，位于江夏區(qū)黃家湖東路1號的中國船舶工業(yè)物資中南有限公司902倉庫發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約153萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市人民政府授權(quán)，由市應(yīng)急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會等單位成立了中國船舶工業(yè)物資中南有限公司“9?4”一般高處墜落事故調(diào)查組，對事故開展了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。

1.事故項(xiàng)目及相關(guān)單位基本情況

（一）事故項(xiàng)目基本情況

事故項(xiàng)目為中國船舶工業(yè)物資中南有限公司起重機(jī)防腐涂裝維修項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施地點(diǎn)位于中國船舶工業(yè)物資中南有限公司902庫（以下簡稱中船物資中南公司902庫），項(xiàng)目內(nèi)容為對中船物資中南公司902庫內(nèi)20T和32T門式起重機(jī)涂裝防腐涂料、更換結(jié)構(gòu)螺栓等。

2021年7月15日，中國船舶工業(yè)物資中南有限公司對外邀請招標(biāo)。7月20日，該公司收到山海聯(lián)合建設(shè)有限公司、武漢市鈕科特起重機(jī)械有限公司和武漢五正一物資有限公司等3家單位的報(bào)價(jià)單。7月26日開標(biāo)確定山海聯(lián)合建設(shè)有限公司為項(xiàng)目中標(biāo)單位。

（二）事故單位基本情況

項(xiàng)目發(fā)包單位為中國船舶工業(yè)物資中南有限公司（以下簡稱：中船物資中南公司），類型為有限責(zé)任公司，住所為武漢市漢口中山大道179號，法定代表人為江峰，注冊資本為人民幣500萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91420000177568769T。經(jīng)營范圍：船舶配套產(chǎn)品以及總公司委托經(jīng)銷業(yè)務(wù)（需許可和限制經(jīng)營的除外）；船舶工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)汽油、煤油、柴油的批發(fā)（限票面）（有效期至2022年6月16日）；船舶系統(tǒng)生產(chǎn)的專用品，軍轉(zhuǎn)民品的銷售，普通貨物倉儲、起重設(shè)備租賃，技術(shù)咨詢；舶物資儲運(yùn)及貨物代儲等。

項(xiàng)目承包單位為山海聯(lián)合建設(shè)有限公司（以下簡稱：山海建設(shè)公司），類型為有限責(zé)任公司，住所為河南省新鄉(xiāng)市長垣市山海大道中段，法定代表人韓衛(wèi)國，注冊資本人民幣10006萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91410728MA3X7UC92N。經(jīng)營范圍：建筑工程、防水防腐保溫、鋼結(jié)構(gòu)、模板腳手架、環(huán)保、凈化、消防、裝修裝飾、管道工程等施工；勞務(wù)作業(yè)分包；起重機(jī)械安裝、維修等。該公司持有河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：（豫）JZ安許證字〔2017〕041137。持有長垣市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D441117936，資質(zhì)類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級；建設(shè)工程施工總承包叁級；施工勞務(wù)不分等級；模板腳手架專業(yè)承包不分等級；特種工程（特殊設(shè)備起重吊裝）專業(yè)承包不分等級等。

（三）合約情況

2021年8月9日，中船物資中南公司和山海建設(shè)公司簽訂了《起重機(jī)防腐涂裝維修合同》，約定由山海建設(shè)公司對中船物資中南公司兩臺門式起重機(jī)進(jìn)行防腐維修，主要內(nèi)容是使用動力工具除銹、架子搭拆和兩道噴漆。

2021年8月25日，中船物資中南公司和山海建設(shè)公司簽訂了《安全生產(chǎn)、環(huán)境管理責(zé)任協(xié)議書》和《安全技術(shù)交底》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。中船物資中南公司指定該公司產(chǎn)業(yè)發(fā)展處為項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理部門。

2021年8月25日，山海建設(shè)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人韓新建安排雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒、雷炎林進(jìn)場施工，截至事故發(fā)生當(dāng)天，項(xiàng)目已基本完成，進(jìn)入收尾階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及信息報(bào)送情況

2021年9月4日7時左右，山海建設(shè)公司油漆工雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒在中船物資中南公司902倉庫，對露天貨場32T門式起重機(jī)進(jìn)行油漆涂裝作業(yè)。劉曉田坐在距離地面8米高的簡易竹梯上對起重機(jī)配電室底部進(jìn)行涂裝作業(yè)（詳見圖1、圖2），竹梯兩端由尼龍繩索連接在起重機(jī)主梁的欄桿上（詳見圖3），其中一端系打死結(jié)、另一端系打活結(jié)。劉奇林站在起重機(jī)主梁上根據(jù)劉曉田作業(yè)需要，通過松解并調(diào)整活繩結(jié)在起重機(jī)主梁上的位置，帶動下方竹梯移動。7時13分左右，劉曉田在竹梯上從系打活結(jié)一側(cè)挪動至系打死結(jié)的一側(cè)后，劉奇林松解了活結(jié)并準(zhǔn)備調(diào)整位置，此時系打死結(jié)的繩結(jié)突然松脫，劉曉田隨竹梯一起開始下墜，并帶動另一側(cè)繩索瞬間從劉奇林手中脫開，劉曉田隨竹梯一起墜落至地面受傷。7時47分，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場將劉曉田送至江夏區(qū)協(xié)和醫(yī)院救治，8時57分，劉曉田因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡。

圖1事故現(xiàn)場示意圖

圖2事故發(fā)生時作業(yè)人員劉曉田所坐竹梯

圖3起重機(jī)的主梁及欄桿

事故發(fā)生后，山海建設(shè)公司向江夏區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故信息，江夏區(qū)應(yīng)急管理局核實(shí)了事故相關(guān)信息后，按程序向市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故信息。

三、事故傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失153萬元。

四、核查工作情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查以及調(diào)查核實(shí)，相關(guān)情況如下：

1.事故發(fā)生時劉曉田所坐竹梯長4.1米，寬0.4米，系雷耀輝等四人施工班組所有。竹梯是8月25日四人進(jìn)場施工當(dāng)天由劉奇林懸掛。

2.經(jīng)現(xiàn)場勘查、查看事發(fā)時監(jiān)控視頻及調(diào)查詢問，事故發(fā)生時劉曉田配戴了安全帽、安全帶和海綿口罩，安全帶掛鉤系于懸吊竹梯的繩索上。

3.經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時現(xiàn)場作業(yè)人員使用的竹梯、鋼絲刷、磨光機(jī)等操作機(jī)具和安全帶、安全帽、口罩等防護(hù)用具均由雷耀輝等四人施工班組自行配備。

4.經(jīng)核查，雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒均無特種作業(yè)操作證（高處作業(yè)類別）。

五、事故原因

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過事故調(diào)查和分析，認(rèn)為造成事故原因如下：

（一）直接原因

劉曉田在距地面約8米高的竹梯上對起重機(jī)配電室底部進(jìn)行防腐涂裝作業(yè)時，工友劉奇林在松解懸吊竹梯系打活結(jié)一側(cè)的繩索后，突遇系打死結(jié)一側(cè)的繩結(jié)松脫，導(dǎo)致本側(cè)已松開的繩索遭突加重力瞬間從劉奇林手中滑落，劉曉田隨竹梯一起墜落至地面致傷而亡，是發(fā)生事故的直接原因。

（二）間接原因

1.項(xiàng)目承包單位山海建設(shè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)：一是未按照與中船物資中南公司簽訂的《起重機(jī)防腐涂裝維修合同》約定和施工方案規(guī)定，在起重機(jī)主梁防腐涂裝高處作業(yè)時使用吊籃。二是現(xiàn)場安全管理不到位，管理人員未對現(xiàn)場作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)管，未制止不正確系掛安全帶使用竹梯高處作業(yè)的危險(xiǎn)行為，安全隱患發(fā)現(xiàn)和治理不到位。三是安全生產(chǎn)制度不健全，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，已制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。四是對本公司作業(yè)人員未嚴(yán)格開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的記錄。

2.項(xiàng)目發(fā)包單位中船物資中南公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)：一是未嚴(yán)格落實(shí)外來人員安全教育工作，未嚴(yán)格核查外來特種作業(yè)人員持證情況。二是對外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，未督促承包單位按照《起重機(jī)防腐涂裝維修合同》中約定的施工方案進(jìn)行作業(yè)。三是公司的安全生產(chǎn)管理部門沒有將外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作納入本公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未監(jiān)督、檢查業(yè)務(wù)部門對外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作盡責(zé)履職情況。四是安全生產(chǎn)巡查巡檢工作不到位，未制止作業(yè)人員使用竹梯高處懸空作業(yè)的危險(xiǎn)行為，安全隱患排查和治理不力。

六、事故性質(zhì)、責(zé)任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，調(diào)查組建議對事故處理如下：

一是對山海建設(shè)公司、山海建設(shè)公司法定代表人韓衛(wèi)國、山海建設(shè)公司項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人韓新建分別實(shí)施行政處罰。二是對中船物資中南公司產(chǎn)業(yè)發(fā)展處副處長劉毅、中船物資中南公司產(chǎn)業(yè)發(fā)展處安環(huán)組組長吳麟分別實(shí)施行政處罰。

七、事故防范及整改措施

事故相關(guān)單位要深刻吸取“9?4”一般高處墜落事故教訓(xùn)，舉一反三，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要論述，從堅(jiān)持“人民至上生命至上”的高度，深刻認(rèn)識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性。一是要嚴(yán)格審核相關(guān)單位資質(zhì)和特種作業(yè)人員持證情況，對于不符合用工要求、不具有操作資格、不保證安全投入的落后隊(duì)伍、“草臺班子”堅(jiān)決不允許進(jìn)場施工。二是要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核制度，只能安排經(jīng)考核合格的專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管，必須做好施工前的安全技術(shù)交底，全面告知作業(yè)人員現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素，確保作業(yè)人員能夠全面掌握現(xiàn)場和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施。三是加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)過程管控，全面開展安全巡查和隱患排查整改治理工作，發(fā)現(xiàn)違章行為和安全隱患要及時糾正和督促整改，確?，F(xiàn)場作業(yè)安全。四是要進(jìn)一步加強(qiáng)對施工單位的安全監(jiān)督管理，安全生產(chǎn)管理部門和業(yè)務(wù)部門都要對分包單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理，定期進(jìn)行安全檢查，對危險(xiǎn)作業(yè)拒不整改的勞務(wù)班組堅(jiān)決清退。