2019年6月22日13時(shí)35分許，位于黃埔區(qū)永和街田園路2號(hào)由海寧銳意機(jī)電設(shè)備有限公司承包的杭州味全食品有限公司廣州第二分公司空瓶輸送帶項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落事故：分包單位廣州東運(yùn)鴻鋼結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人周子龍?jiān)诟呒s3.2米的腳手架上進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落，經(jīng)送醫(yī)院搶救，于15時(shí)30分許死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，廣州市黃埔區(qū)人民政府依法組織成立了“6?22”海寧銳意機(jī)電設(shè)備有限公司一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)、永和街道辦事處派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)查看、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故基本信息

[1] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。

[2] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

[3] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

[4] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第二十七條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

[5] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[6] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”

[7] 《廣州市安全生產(chǎn)條例》第三十五條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)為在高處、臨邊、懸崖、陡坡等危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)的從業(yè)人員采取專門的防護(hù)措施。

[8] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……

[9] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條：……生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

[10] ?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。

（一）事故基本情況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2019年6月22日13時(shí)35分許

2.事故地點(diǎn)：黃埔區(qū)永和街田園路2號(hào)1號(hào)車間

3.事故類別：高處墜落

4.傷亡情況：死亡1人

5.事故等級(jí)：一般事故

（二）事故單位情況

事故單位一

單位名稱：海寧銳意機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱海寧銳意公司）

類型：有限責(zé)任公司

住所：海寧農(nóng)村對(duì)外綜合開發(fā)區(qū)啟潮路107號(hào)5幢1樓

法定代表人：鄭英

注冊(cè)資本：150萬元

經(jīng)營(yíng)范圍：電氣設(shè)備、五金產(chǎn)品、其他機(jī)器設(shè)備及電子產(chǎn)品、金屬材料、汽車零配件、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品、易制毒化學(xué)品和化學(xué)試劑等）批發(fā)、零售；機(jī)電設(shè)備安裝、維修；房屋裝飾工程施工（憑有效資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)）。

事故單位二

單位名稱：廣州東運(yùn)鴻鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣州東運(yùn)鴻公司）

類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）

住所：廣州市番禺區(qū)大龍街市蓮路傍江東村段33號(hào)4號(hào)樓402室

法定代表人：周子龍

注冊(cè)資本：100萬元

經(jīng)營(yíng)范圍：建筑安裝業(yè)

（三）事故相關(guān)單位

事故相關(guān)單位一

單位名稱：杭州味全食品有限公司廣州第二分公司（下稱“杭州味全公司廣州二公司”）

類型：分公司

住所：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)永和區(qū)田園路2號(hào)1號(hào)車間

負(fù)責(zé)人：滕以勇

經(jīng)營(yíng)范圍：酒、飲料和精制茶制造業(yè)

事故相關(guān)單位二

百事飲料（廣州）有限公司（下稱“廣州百事公司”）

類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）

住所：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)永和區(qū)田園路2號(hào)

法定代表人：黎振宜

注冊(cè)資本：197800000美元

經(jīng)營(yíng)范圍：酒、飲料和精制茶制造業(yè)

（四）事故相關(guān)人員情況

張新明：男，45歲，海寧銳意公司總經(jīng)理。

周子龍：男，35歲，廣州東運(yùn)鴻公司法定代表人，事故死者。

鐘國(guó)良：男，50歲，廣州東運(yùn)鴻公司施工人員。

夏大軍：男，43歲，廣州東運(yùn)鴻公司施工人員。

滕以勇，男，46歲，杭州味全公司廣州二公司總經(jīng)理。

何雷：男，34歲，杭州味全公司廣州二公司廠長(zhǎng)。

潘太正，男，47歲，杭州味全公司廣州二公司填充主管，負(fù)責(zé)空瓶輸送帶項(xiàng)目的安全管理。

李華北：男，29歲，杭州味全公司廣州二公司的填充組職員，負(fù)責(zé)無塵車間施工的安全管理。

蘇志：男，29歲，廣州百事公司EHS專員，負(fù)責(zé)廣州百事公司場(chǎng)地范圍內(nèi)安全工作監(jiān)管。

（五）工程基本概況

杭州味全公司廣州二公司租賃廣州百事公司1號(hào)車間作為生產(chǎn)車間，雙方簽訂了《廠房出租合同》和《安全管理協(xié)議書》。2019年5月，因需要在車間內(nèi)新建一個(gè)倒瓶間，杭州味全公司廣州二公司將該項(xiàng)目——空瓶輸送帶項(xiàng)目（機(jī)電安裝）發(fā)包給海寧銳意公司，約定工程價(jià)款為37.5萬。2019年6月2日，海寧銳意公司通過淘寶平臺(tái)聯(lián)系到廣州東運(yùn)鴻公司，通過微信添加周子龍（廣州東運(yùn)鴻公司法定代表人）溝通后，將空瓶輸送帶項(xiàng)目其中一部分——無塵隔間制作項(xiàng)目發(fā)包給廣州東運(yùn)鴻公司,約定工程項(xiàng)目?jī)r(jià)款為3萬元，并支付5000元定金。周子龍臨時(shí)聘請(qǐng)鐘國(guó)良和夏大軍進(jìn)行具體施工作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

涉案工程空瓶輸送帶無塵隔間制作項(xiàng)目施工工期計(jì)劃為5天。2019年6月14日，周子龍送組裝隔音棉的材料，由杭州味全公司廣州二公司李華北帶至施工現(xiàn)場(chǎng)。6月17日，海寧銳意公司總經(jīng)理張新明告知杭州味全公司廣州二公司李華北施工人員會(huì)在6月19日進(jìn)場(chǎng)。2019年6月19日，施工人員鐘國(guó)良、夏大軍進(jìn)場(chǎng)施工，在百事公司門口登記后（門衛(wèi)登記簿顯示為廣州東運(yùn)鴻公司人員）由李華北帶領(lǐng)進(jìn)入1號(hào)車間施工區(qū)域。2019年6月22日上午8時(shí)20分，廣州東運(yùn)鴻公司的鐘國(guó)良、夏大軍來到廣州百事公司，在門口進(jìn)行登記后，由杭州味全食品有限公司廣州第二分公司李華北帶領(lǐng)，進(jìn)入1號(hào)車間空瓶輸送帶無塵隔間制作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工作業(yè)。11時(shí)02分，周子龍來到百事飲料（廣州）有限公司門口進(jìn)行登記后，由李華北帶領(lǐng)進(jìn)入1號(hào)車間無塵隔間制作施工現(xiàn)場(chǎng)，周子龍?jiān)谑┕がF(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)在腳手架上進(jìn)行焊接作業(yè)。該移動(dòng)腳手架系周子龍?zhí)峁┎牧?，由鐘?guó)良、夏大軍搭建完成的。隨后三人在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)至12時(shí)許休息，離開施工現(xiàn)場(chǎng)外出吃午飯。

中午吃完飯后，13時(shí)25分許，周子龍、鐘國(guó)良、夏大軍三人先后進(jìn)入百事飲料內(nèi)1號(hào)車間杭州味全食品有限公司廣州第二分公司施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備進(jìn)行無塵車間的活動(dòng)板房組裝。因吊頂需焊接多個(gè)絲杠，13時(shí)30分許，鐘國(guó)良、夏大軍在地面商討吊頂定位，周子龍?jiān)儐栫妵?guó)良吊頂焊機(jī)絲杠的位置后，未按要求正確佩戴安全帽、未系安全帶，爬上移動(dòng)腳手架進(jìn)行吊頂電焊作業(yè)。而鐘國(guó)良、夏大軍繼續(xù)在地面商議其他絲杠安裝位置。13時(shí)35分，周子龍從約3.2米高的腳手架上跌落，頭部直接觸及水泥地面，因傷勢(shì)嚴(yán)重?fù)尵葻o效死亡。

（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，廣州百事公司安全管理人員向應(yīng)急管理部門報(bào)告了事故情況，接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、永和街道等部門第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)，開展事故調(diào)查和善后協(xié)調(diào)工作，要求海寧銳意公司、杭州味全公司廣州二公司立即停止施工，全面排查事故隱患，做好事故調(diào)查配合工作。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，夏大軍撥打120急救電話，鐘國(guó)良撥打杭州味全公司廣州二公司安全管理人員李華北電話，隨后120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周子龍做了急救措施，搶救了十幾分鐘后送往蘿崗中醫(yī)院。2019年6月22日15時(shí)30分許，周子龍將因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，損失工作日為6000日，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為70萬元。

（五）善后情況

經(jīng)調(diào)解，海寧銳意公司、杭州味全公司廣州二公司與死者家屬就賠償問題達(dá)成一致意見，簽訂人民調(diào)解協(xié)議書，由海寧銳意公司、杭州味全公司廣州二公司向周子龍家屬支付一次性賠償款70萬元人民幣，其中海寧銳意公司承擔(dān)25萬元，杭州味全公司廣州二公司承擔(dān)45萬元。

三、事故調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

2019年6月22日、7月5日，事故調(diào)查組兩次對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，并拍攝了現(xiàn)場(chǎng)照片。具體情況如下:

1.事故現(xiàn)場(chǎng)位于黃埔區(qū)永和街田園路2號(hào)廣州百事公司1號(hào)車間無塵隔間制作現(xiàn)場(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)周子龍正在腳手架作業(yè)平臺(tái)上進(jìn)行電焊作業(yè)，其從距離地面3.2米高的腳手架作業(yè)平臺(tái)上跌落至地面。

2.現(xiàn)場(chǎng)腳手架為移動(dòng)腳手架，長(zhǎng)1.85米、寬1.25米、高3.05米，安裝有移動(dòng)滑輪，設(shè)有剎閘。勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)腳手架四個(gè)滑輪僅有兩個(gè)上鎖，為對(duì)角上鎖，另外兩個(gè)未上鎖（根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)照片表明事故發(fā)生時(shí)腳手架為四個(gè)滑輪均有上鎖，事故發(fā)生后因救援需要解除了兩個(gè)滑輪鎖）。腳手架頂部作業(yè)平臺(tái)無護(hù)欄，平臺(tái)上方放置一個(gè)木制墊板，長(zhǎng)0.93米、寬0.82米、高0.15米。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（三）安全管理架構(gòu)情況

廣州東運(yùn)鴻公司為一人有限責(zé)任公司，周子龍為法定代表人，臨時(shí)招錄鐘國(guó)良、夏大軍為隔間制作項(xiàng)目施工，未設(shè)立專門的安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理人員。

海寧銳意公司員工6人，未設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未設(shè)置專職的安全生產(chǎn)管理人員，公司的安全管理工作由總經(jīng)理張新明兼職負(fù)責(zé)。

杭州味全公司廣州二公司員工約20人，公司設(shè)置了安全、環(huán)境管理委員會(huì)，廠長(zhǎng)何雷為總負(fù)責(zé)人，EHS小組組長(zhǎng)由潘太正兼任，各部門的主管兼職各部門的安全生產(chǎn)管理，具體項(xiàng)目再安排人員負(fù)責(zé)相關(guān)工作，李華北為海寧銳意公司項(xiàng)目的具體聯(lián)系人。

廣州百事公司員工約20-30人，公司設(shè)置專門EHS委員會(huì)，廠長(zhǎng)任主席，EHS專員為總干事，專職負(fù)責(zé)安全管理工作，干事協(xié)助各部門主管共同兼職管理安全工作，蘇志為專職的安全生產(chǎn)管理人員。

（四）項(xiàng)目合同及安全管理協(xié)議情況

杭州味全公司廣州二公司租賃廣州百事公司的部分廠房用于建設(shè)果汁生產(chǎn)線，雙方簽訂《廠房出租合同》和《安全管理協(xié)議》。其中：《廠房出租合同》第7條第3項(xiàng)規(guī)定：租賃期間，乙方員工發(fā)生工傷或者意外事故時(shí)，均由乙方獨(dú)立處理并承擔(dān)一切責(zé)任，如因此給甲方或者第三方造成人身或財(cái)產(chǎn)損失的由乙方承擔(dān)責(zé)任并賠償損失?！栋踩芾韰f(xié)議書》明確雙方的安全管理責(zé)任：甲方不定期對(duì)乙方進(jìn)行安全檢查，包括標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、安全組織架構(gòu)、安全責(zé)任制、安全教育培訓(xùn)、安全管理制度等方面，乙方建立健全各項(xiàng)安全管理制度，對(duì)所聘請(qǐng)的人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全管理，落實(shí)相關(guān)安全防護(hù)措施，如未履行相關(guān)義務(wù)而造成事故或甲方損失的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

杭州味全公司廣州二公司將果汁生產(chǎn)線的空瓶輸送帶項(xiàng)目發(fā)包給海寧銳意公司，簽訂《工程施工合同》，約定海寧銳意公司以包工包料的形式進(jìn)行機(jī)電設(shè)備安裝，合同價(jià)款為37.5萬元，合同工期自2019年6月20日起算，工期20天。其中《工程施工合同》第5.5條規(guī)定：（乙方）按合同約定的工作內(nèi)容和施工進(jìn)度要求，編制施工措施計(jì)劃，并對(duì)所有施工作業(yè)和施工方法的完備性和安全可靠性負(fù)責(zé)。5.8條規(guī)定：（乙方）承擔(dān)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理責(zé)任，采取施工安全措施，確保工程及其人員、材料設(shè)備和設(shè)施的安全。第19規(guī)定：乙方不得將其承包的全部工程轉(zhuǎn)包給第三人，或?qū)⑵涑邪娜抗こ讨夂笠苑职拿x轉(zhuǎn)包給第三人。不得以勞務(wù)分包的名義轉(zhuǎn)包或違法、違約分包工程。如確有小項(xiàng)工程需要分包的，必須事先經(jīng)過甲方同意，且禁止再次分包。乙方應(yīng)保證分包商具有與履行分包事項(xiàng)相應(yīng)的資質(zhì)與許可，并就分包的工程及分包商的行為對(duì)甲方承擔(dān)完全責(zé)任。雙方簽訂《安全責(zé)任書》，明確乙方（海寧銳意公司）有責(zé)任對(duì)其員工進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)并對(duì)工程安全進(jìn)展等信息及時(shí)通報(bào)。甲方（杭州味全公司廣州二公司）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員有權(quán)檢查乙方施工作業(yè)過程，人員施工紀(jì)律。乙方應(yīng)有現(xiàn)場(chǎng)安全管理代表，以監(jiān)督執(zhí)行國(guó)家或地方安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及甲方合理安全要求。

海寧銳意公司總經(jīng)理張新明通過淘寶、微信等方式，將空瓶輸送帶項(xiàng)目其中一部分無塵車間無塵隔間制作項(xiàng)目發(fā)包予廣州東運(yùn)鴻公司，雙方未簽訂任何書面協(xié)議，僅由張新明與周子龍通過微信約定工程項(xiàng)目?jī)r(jià)款3萬，包工包料，并預(yù)付定金5000元。

（五）安全操作規(guī)程情況

杭州味全公司廣州二公司針對(duì)第三方作業(yè)施工制定了《相關(guān)方管理作業(yè)規(guī)范》，明確了對(duì)相關(guān)方進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的要求，規(guī)定了承包商審核、工程項(xiàng)目管理，施工作業(yè)基本內(nèi)容。

廣州百事公司制定相關(guān)承包商安全管理制度及相關(guān)的作業(yè)規(guī)范及操作規(guī)程，明確了對(duì)廠區(qū)范圍內(nèi)外包單位及其他公司相關(guān)施工作業(yè)的管理。

海寧銳意公司未制定任何安全管理規(guī)范，未對(duì)施工人員進(jìn)行技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全監(jiān)督管理。

廣州東運(yùn)鴻公司未制定任何安全管理規(guī)范，未對(duì)施工人員進(jìn)行技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全監(jiān)督管理。

（六）施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施情況

周子龍?jiān)谀_手架上作業(yè)時(shí)未系掛安全帶，未按要求正確佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。且其站立的操作平臺(tái)（移動(dòng)式腳手架）臨邊未設(shè)置防護(hù)欄桿。

（七）安全培訓(xùn)教育情況

海寧銳意公司未對(duì)鐘國(guó)良、夏大軍、周子龍進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。廣州東運(yùn)鴻公司未對(duì)鐘國(guó)良、夏大軍安全培訓(xùn)教育。

（八）安全生產(chǎn)管理履職情況

1.廣州百事公司落實(shí)了安全管理制度，簽訂安全管理協(xié)議，制定了第三方承包的規(guī)章制度，并派出了蘇志對(duì)廠區(qū)范圍內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行安全巡查，發(fā)現(xiàn)隱患后會(huì)現(xiàn)場(chǎng)制止作業(yè)，并通過微信方式告知杭州味全公司廣州二公司廠長(zhǎng)何雷，對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行整改。

2.杭州味全公司廣州二公司落實(shí)了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和操作規(guī)范，派出了潘太正、李華北負(fù)責(zé)該工程的安全生產(chǎn)管理工作，定期巡查施工現(xiàn)場(chǎng)，但未能全面審查海寧銳意公司施工人員資質(zhì)，在施工現(xiàn)場(chǎng)未見到海寧銳意公司安全管理人員情況下仍同意施工，對(duì)于隱患排查不到位，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。

3.海寧銳意公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度，未配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員，未審查外包公司施工人員資質(zhì)，未對(duì)承包工程制定具體的施工安裝方案或安全操作規(guī)程，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。

4.廣州東運(yùn)鴻公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度，未配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員，未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未制定專門的施工方案或安全操作規(guī)程。周子龍?jiān)诓痪邆涮胤N作業(yè)操作資格證的情況下進(jìn)行電焊作業(yè)，且未按要求佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

周子龍安全意識(shí)淡薄，缺乏高處作業(yè)安全操作技術(shù)知識(shí)，在有墜落風(fēng)險(xiǎn)的3.2米高腳手架上進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)未系安全帶，未正確佩戴安全帽，導(dǎo)致從腳手架上墜落時(shí)無安全防護(hù)墜地致死。

（二）事故間接原因

1.電焊作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。

2.施工單位未按規(guī)定配備安全管理人員，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未排查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。

3.施工單位未制定安全管理制度和安全操作規(guī)程。

4.施工單位未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

5.高處作業(yè)平臺(tái)的臨邊未設(shè)置安全防護(hù)欄桿。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

綜上所述，本次事故是一起作業(yè)人員違反操作規(guī)程，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）海寧銳意公司

1.未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條[1]的規(guī)定，海寧銳意公司在承接杭州味全廣州二公司的空瓶輸送帶項(xiàng)目后，未能配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理。

2.未對(duì)分包單位安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條[2]的規(guī)定，海寧銳意公司未經(jīng)杭州味全公司廣州二公司同意擅自將部分工程分包，將工程發(fā)包給廣州東運(yùn)鴻公司后，未與該公司簽訂專門的安全生產(chǎn)生產(chǎn)管理協(xié)議或者簽訂承包合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，致使未能發(fā)現(xiàn)施工人員未持證上崗作業(yè)、施工人員安全防護(hù)不到位等安全問題。

（二）廣州東運(yùn)鴻公司

1.未落實(shí)全安全生產(chǎn)責(zé)任制。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條[3]、第二十一條的規(guī)定，廣州東運(yùn)鴻公司安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未配備安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效管理。

2.特種作業(yè)人員未持證上崗。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條[4]的規(guī)定，廣州東運(yùn)鴻公司周子龍?jiān)谖唇?jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的情況下進(jìn)行電焊作業(yè)。

3.未監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條[5]的規(guī)定的規(guī)定，廣州東運(yùn)鴻公司未能監(jiān)督、教育周子龍正確佩戴安全帽及佩戴安全帶，致使周子龍?jiān)谀_手架上進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)未按作業(yè)要求正確使用安全帽、未系掛安全帶。

4.未組織安全教育培訓(xùn)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條[6]規(guī)定，廣州東運(yùn)鴻公司未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，未能確保作業(yè)人員具備必要的安全管理知識(shí)和安全操作技能。

5.施工平臺(tái)安全防護(hù)不到位。違反《廣州市安全生產(chǎn)條例》第三十五條[7]的規(guī)定，廣州東運(yùn)鴻公司使用移動(dòng)式腳手架進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，未針對(duì)操作平臺(tái)的臨邊設(shè)置安全防護(hù)欄桿。

（三）杭州味全公司廣州二公司

對(duì)分包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定，杭州味全公司廣州二公司雖與項(xiàng)目承包單位海寧銳意公司簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確雙方安全責(zé)任，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全檢查，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)海寧銳意公司未經(jīng)同意擅自將部分項(xiàng)目進(jìn)行分包、海寧銳意公司現(xiàn)場(chǎng)未配備安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全監(jiān)管等問題。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理意見

為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識(shí)，防止同類事故再次發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”的原則，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理意見：

（一）給予行政處罰的單位

1.海寧銳意公司。海寧銳意公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)海寧銳意公司處以罰款[8]。

2.廣州東運(yùn)鴻公司。廣州東運(yùn)鴻公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，但鑒于廣州東運(yùn)鴻公司為一人有限責(zé)任公司，公司法定代表人周子龍已于事故中死亡，事實(shí)上已無行政責(zé)任承擔(dān)者，相關(guān)法律文書已沒有送達(dá)人。因此，建議不再對(duì)廣州東運(yùn)鴻公司進(jìn)行行政處罰。

3.杭州味全公司廣州二公司。對(duì)分包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位，建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)杭州味全公司廣州二公司依法處以罰款[9]。

（二）給予行政處罰的個(gè)人

1.周子龍，廣州東運(yùn)鴻公司法定代表人。周子龍未履行公司主要負(fù)責(zé)人安全管理責(zé)任，不具備特種作業(yè)操作資質(zhì)擅自從事電焊作業(yè)，未按要求正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，但鑒于周子龍已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.張新明，海寧銳意公司總經(jīng)理。未督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作，未對(duì)分包施工工程進(jìn)行定期檢查，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)張新明處以罰款[10]。

七、事故防范和整改措施

為了防范類似事故的再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下安全整改和防范措施建議：

（一）海寧銳意公司

1.要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，將本次事故在全公司進(jìn)行通報(bào)。制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律，消除安全隱患，樹立安全理念。

2.要嚴(yán)格依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員，制定行之有效的管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的監(jiān)督管理，定期開展安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。

（二）杭州味全公司廣州二公司

1.要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，并將本次事故在全公司進(jìn)行通報(bào)。

2.加強(qiáng)對(duì)外包單位的管理，督促外包單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制各項(xiàng)要求，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，細(xì)化崗位職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止違章行為，消除安全隱患。