2021年3月15日14時(shí)40分許，位于金山區(qū)山陽(yáng)鎮(zhèn)浦衛(wèi)公路16393號(hào)依天好日子酒店西側(cè)腳手架處，上海住工集團(tuán)有限公司員工在進(jìn)行GRC構(gòu)件拆除作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的事故。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）和《金山區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)實(shí)施本區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的決定》（金府發(fā)〔2019〕5號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)金山區(qū)人民政府授權(quán)，由金山區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同公安金山分局、金山區(qū)建管委、金山區(qū)總工會(huì)、金山區(qū)山陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、委托尸表檢驗(yàn)、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任人員及單位的處理建議和防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海住工集團(tuán)有限公司“3·15”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）涉事相關(guān)單位概況

1.上海住工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱住工公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310116631613284L，法定代表人：奚國(guó)榮，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)八一村4組4107號(hào)，注冊(cè)資本：人民幣10000萬(wàn)元，成立日期：1999年11月1日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程及設(shè)計(jì)，建筑裝飾等。資質(zhì)情況：建筑工程施工總承包三級(jí)、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)。

2.上海三樂(lè)高分子材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱三樂(lè)公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310116632123287Y，法定代表人：陳亞良，類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：上海市金山區(qū)山陽(yáng)鎮(zhèn)浦衛(wèi)公路16393號(hào)，注冊(cè)資本：人民幣1000萬(wàn)元，成立日期：1992年1月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：高分子合金材料制造加工，自有房屋出租等【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】。

（二）涉事項(xiàng)目概況

山陽(yáng)鎮(zhèn)浦衛(wèi)公路16393號(hào)為三樂(lè)公司的產(chǎn)權(quán)房，于2014年8月出租給上海依天酒店管理有限公司用于餐飲業(yè)（即依天好日子酒店），租賃期為2015年1月1日至2030年12月31日。2021年年初，酒店方向三樂(lè)公司反映頂樓西側(cè)的GRC混凝土有碎屑掉落情況，存在安全隱患，要求三樂(lè)公司維修。

2021年3月5日，三樂(lè)公司與住工公司簽訂《外墻維修合同》，約定由住工公司負(fù)責(zé)頂樓GRC線條的拆除及EPS線條的安裝等，住工公司包人工、包材料，項(xiàng)目費(fèi)用總計(jì)人民幣164423元，雙方同時(shí)簽訂了《建筑工程施工安全管理協(xié)議》，黃某某為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

（三）其他情況

住工公司與三樂(lè)公司于3月8日向山陽(yáng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)事務(wù)所提交報(bào)備申請(qǐng)，上海華工安全技術(shù)服務(wù)有限公司山陽(yáng)項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱“山陽(yáng)項(xiàng)目部”）對(duì)材料進(jìn)行審核。3月9日、3月10日山陽(yáng)項(xiàng)目部至施工現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和指導(dǎo)，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的若干安全隱患開(kāi)具《第三方HSE技術(shù)服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表》。后直至事故發(fā)生，山陽(yáng)項(xiàng)目部未至施工現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和指導(dǎo)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

根據(jù)合同約定，從2021年3月8日起施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始施工。8日下午，住工集團(tuán)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人黃某某安排安排架子工沈國(guó)軍等人在酒店四周搭建簡(jiǎn)易的竹制腳手架，14日上午腳手架搭建完成。14日下午，黃某某安排袁大衛(wèi)等施工人員進(jìn)行頂樓女兒墻外側(cè)GRC構(gòu)件拆除作業(yè)。15日14時(shí)40分許，袁大衛(wèi)在酒店西側(cè)腳手架頂層用切割機(jī)切鋼筋，彭某某在袁大衛(wèi)身后四、五米遠(yuǎn)處用鐵錘敲除GRC構(gòu)件，其他施工人員在酒店西北角清運(yùn)建筑垃圾。突然，袁大衛(wèi)聽(tīng)到身后一聲巨響，轉(zhuǎn)頭查看情況時(shí)，腳手架上未見(jiàn)彭某某，其站立點(diǎn)的腳手板向墻內(nèi)側(cè)傾斜，與墻體有一個(gè)寬約0.5米的空隙，袁大衛(wèi)判斷彭某某可能從空隙處掉落。袁大衛(wèi)及其他施工人員立即趕至一樓查看，見(jiàn)墜落點(diǎn)正下方的簡(jiǎn)易房房頂被砸穿，彭某某橫躺于簡(jiǎn)易房過(guò)道，已無(wú)任何反應(yīng)。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了“120”電話，救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，宣布彭某某已死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

死者：彭某某，男，漢族，19XX年X月XX日生，住址：江蘇省新沂市，身份證號(hào)碼：32032519XXXXXXXXXX。

彭某某系臨時(shí)工，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

（%1） 直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（死亡補(bǔ)助金、喪葬及撫恤費(fèi)用）約為人民幣130萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及有關(guān)鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1. 現(xiàn)場(chǎng)位于金山區(qū)浦衛(wèi)公路16393號(hào)依天好日子。酒店總共六層，總高22.3米，四周均搭建了腳手架。酒店西側(cè)建有一處單層簡(jiǎn)易房，墜樓點(diǎn)即位于酒店西側(cè)與單層簡(jiǎn)易房間過(guò)道內(nèi)。

2. 墜落點(diǎn)見(jiàn)一中年男子橫躺于地面，已無(wú)意識(shí)；頭部及地面見(jiàn)大量血跡；現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)五塊大小不一、截面呈三角形的混凝土塊，其中最大一塊長(zhǎng)1.44米，寬0.58米，厚0.16米。墜落點(diǎn)正上方的簡(jiǎn)易房屋頂為雙層夾芯板，已被砸穿變形，破壞較為嚴(yán)重。

3. 腳手架均為竹制腳手架，采用鐵絲綁扎。酒店南側(cè)、北側(cè)、東側(cè)為落地式腳手架；酒店西側(cè)腳手架的固定腳延伸至簡(jiǎn)易房房頂。頂層腳手架鋪設(shè)兩層竹排板，外側(cè)懸掛綠色篷布封閉。腳手架其余部位均未鋪設(shè)竹排板，也未懸掛安全豎網(wǎng)封閉。腳手架頂層工作面與建筑物樓頂基本齊平，高度約22.3米。腳手架與墻壁用鐵絲部分連接，主要連接在窗框、空調(diào)架、排風(fēng)管等處。

4. 所有腳手架立桿均未見(jiàn)掃地桿，剪刀叉安裝角度大于60°。事發(fā)點(diǎn)的部分橫桿和其上的竹排板向墻內(nèi)側(cè)呈整體下滑狀態(tài)，其中一橫桿和一立桿可見(jiàn)斷裂痕跡。事發(fā)點(diǎn)一立桿（靠西墻窗戶處）距墻0.53米；

5. 酒店頂樓為平頂，四周均建有約1.3米高的女兒墻，女兒墻外側(cè)四周見(jiàn)排列規(guī)則的銹蝕的鋼筋，鋼筋上的混凝土已被全部敲除；四周女兒墻上均安裝大型的戶外廣告牌。北側(cè)女兒墻外的腳手架上掛有一個(gè)簡(jiǎn)易的手拉葫蘆，此處的安全豎網(wǎng)已拆除。手拉葫蘆正下放地方見(jiàn)一堆裝滿混凝土塊的白色編織袋。北側(cè)女兒墻外的腳手架竹排板放有多個(gè)裝滿混凝土塊的白色編織袋。西南角女兒墻外部的腳手架竹排板向內(nèi)傾斜，與墻面形成約0.5米寬空隙。

6.墜落點(diǎn)見(jiàn)一破損的藍(lán)色安全帽、若干白色雜物袋及破碎的瓷磚片。

7.附事故現(xiàn)場(chǎng)照片8張。

圖1、2 事故現(xiàn)場(chǎng)

圖3、4、5 涉事酒店頂樓女兒墻

圖6、7 涉事腳手板

圖8 其他事故現(xiàn)場(chǎng)

（二）傷勢(shì)鑒定情況

2021年3月22日，上海楓林司法鑒定有限公司出具司法鑒定意見(jiàn)書（滬楓林[2021]病鑒字第037號(hào)），經(jīng)尸表檢驗(yàn)，死者左頂部皮膚挫裂傷，相應(yīng)部位可捫及顱骨多發(fā)骨折；口、鼻腔及右側(cè)外耳道大量血跡；左胸部、左腹部及四肢多發(fā)皮膚挫擦傷，左下肢膝關(guān)節(jié)畸形。據(jù)此，結(jié)合案件分析，死者彭某某符合事故（如高墜等）至顱腦損傷而死亡。

鑒定意見(jiàn)：彭某某符合事故（如高墜等）至顱腦損傷而死亡。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

住工公司未制定項(xiàng)目施工方案，致使員工盲目施工，員工彭某某在用鐵錘敲擊GRC構(gòu)件時(shí)，致使大塊構(gòu)件突然掉落至腳手板，腳手板因無(wú)法承受瞬間巨大的沖擊力向內(nèi)傾斜，與墻體形成約0.5米的空隙，彭某某從空隙中掉落至地面，頭部遭受重創(chuàng)死亡。

（二）間接原因

1.住工公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全隱患排查；二是未對(duì)施工人員開(kāi)展安全技術(shù)交底；三是未對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展有效的安全教育培訓(xùn)，僅做口頭提醒；四是未督促和檢查作業(yè)人員按規(guī)定佩戴安全帶；五是未對(duì)搭建好的腳手架開(kāi)展驗(yàn)收即投入使用。

2.員工彭某某未按規(guī)定佩戴安全帶。

3.三樂(lè)公司現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員的不安全作業(yè)行為。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議

1.彭某某，施工人員，安全意識(shí)不強(qiáng)，高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩戴安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.黃某某，住工公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員的不安全作業(yè)行為，建議住工公司按其公司規(guī)定作出處理，處理結(jié)果書面報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（二）事故責(zé)任單位認(rèn)定及處理建議

1.住工公司，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全隱患排查；未開(kāi)展安全技術(shù)交底；未對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展有效的安全教育培訓(xùn)；未督促和檢查作業(yè)人員按規(guī)定佩戴安全帶；未對(duì)搭建好的腳手架開(kāi)展驗(yàn)收即投入使用。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四、二十五、四十二、四十三條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議金山區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其作出行政處罰。

2.三樂(lè)公司，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員的不安全作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議金山區(qū)山陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府對(duì)其進(jìn)行警示約談，約談情況書面報(bào)金山區(qū)應(yīng)急管理局備案。

3.上海華工安全技術(shù)服務(wù)有限公司對(duì)報(bào)備項(xiàng)目指導(dǎo)服務(wù)不到位，建議金山區(qū)山陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府對(duì)其進(jìn)行警示約談，約談情況書面報(bào)金山區(qū)應(yīng)急管理局備案。

七、事故防范和整改措施

（一）住工公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范組織施工作業(yè)，嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目安全管理責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全動(dòng)態(tài)管理，辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，消除事故隱患，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。

（二）三樂(lè)公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承包商的監(jiān)督管理，督促承包商全面落實(shí)安全防范措施，堅(jiān)決制止不安全的作業(yè)行為。

（三）上海華工安全技術(shù)服務(wù)有限公司要進(jìn)一步優(yōu)化特殊作業(yè)報(bào)備流程，加強(qiáng)報(bào)備材料的審核把關(guān)工作，嚴(yán)格落實(shí)報(bào)備項(xiàng)目開(kāi)工告知制度，加強(qiáng)報(bào)備項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)和檢查力度，切實(shí)發(fā)揮第三方安全技術(shù)服務(wù)水平，保障隱患整改措施的切實(shí)落實(shí)。

（四）山陽(yáng)鎮(zhèn)要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格安全管理，落實(shí)安全措施，確保安全生產(chǎn)。

八、事故調(diào)查組成員單位

上海住工集團(tuán)有限公司“3·15”高處墜落一般事故調(diào)查組

2021年4月26日