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海豐縣海城鎮(zhèn)“7·16”一般事故調查報告

  
評論: 更新日期:2023年06月26日

2020年7月16日,海豐縣辰楓酒店服務有限公司發(fā)生一起事故,造成一名施工工人觸電死亡。

事故發(fā)生后,海豐縣人民政府根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的相關規(guī)定,成立了由縣應急管理局牽頭,縣科工信局、縣住建局、縣公安局、縣總工會和海城鎮(zhèn)人民政府抽調人員組成的“海豐縣海城鎮(zhèn)‘7·16’一般事故調查組”,并邀請縣人民檢察院派員參加事故調查。事故調查組分設綜合管理、技術、應急處置評估和善后處理四個小組,技術小組下設專家組,聘請有關方面技術專家參與事故調查。7月20日,汕尾市安全生產委員會辦公室、汕尾市應急管理局根據有關規(guī)定,向海豐縣人民政府下發(fā)了《關于對海豐縣海城鎮(zhèn)“7·16”一般事故調查處理工作掛牌督辦的函》(汕安辦函〔2020〕59號),督辦函要求我縣依照有關法律法規(guī),抓緊組織事故調查處理工作,研究提出處理意見。

一、事故發(fā)生單位有關情況

(一)事故單位概況

事故單位名稱為海豐縣辰楓酒店服務有限公司(以下簡稱“辰楓酒店”,酒店門口招牌名稱:辰楓主題酒店),該酒店于2020年5月14日在海豐縣市監(jiān)局注冊成立;住所:海豐縣海城鎮(zhèn)河園一巷1號一樓;統(tǒng)一社會信用代碼:91441521MA54N775XJ;注冊資本:人民幣20萬元;類型:有限責任公司(自然人獨資);法定代表人:羅小庭;營業(yè)范圍:住宿服務;保健按摩服務;足浴服務;餐飲服務;健身服務;酒吧服務;KTV服務;銷售;日用品、預包裝食品、散裝食品、蔬菜、水果、酒、飲料、茶葉、乳制品(不含嬰幼兒配方奶粉)、日用雜貨、燈具、鞋帽、服裝;食品經營;會議及展覽服務;酒店管理;旅游信息咨詢;停車場服務;物業(yè)管理;電子商務。經查,該酒店有股東2名(羅小庭占股85%;另一股東張**占股15%),有從業(yè)人員5名,目前已暫停營業(yè)。

(二)酒店租賃和電話安裝口頭協議等情況

1.酒店租賃情況等情況

2020年5月9日,羅小庭(男,1990年8月12日出生,戶籍所在地江西省豐城市上塘鎮(zhèn)坪湖村,現住海豐縣城東鎮(zhèn)名園市場旁邊,系海豐縣辰楓酒店服務有限公司總經理)與朱錦江經口頭協商,達成承租辰楓酒店(原“七天酒店”)的協議。雙方后于2020年7月7日在海豐縣辰楓主題酒店六樓辦公室簽訂正式合同,由羅小庭承租該酒店三、四、五、六、七樓,建筑面積2900平方米(附圖紙為準),月租金4.5萬元(首3個月免租),以后每二年遞增6%,租期自2020年5月9日至2028年8月6日。羅小庭于2020年5月中旬(約于5月13至15日左右)開始雇工進場裝修,并于7月9日起開始試營業(yè),開始接受客人入住。

2.電話線安裝(口頭)協議情況

2020年7月13日,羅小庭與朱**在微信聊天中口頭達成電話線安裝協議,雙方約定由朱**到辰楓酒店安裝六樓至七樓的電話線,安裝費為人民幣700元。材料費由朱**從網上購買后據實向羅小庭報銷。

二、事故現場情況

事故現場位于辰楓酒店六樓,乘酒店電梯至六樓開門,即見門口有一簇(28根)白色電話線從天花板照明燈開孔處垂落至地面上(一盞安裝在開孔處的LED通電照明燈連接著用電導線被開啟后垂下懸空),出電梯門右轉為總經理辦公室(位于酒店北側),左轉5米處為發(fā)生事故的配電、通信設備間(位于酒店南側),設備間門口東西兩側為酒店過道,發(fā)生事故男子躺于配電、通信設備間門口。該男子頭部朝西側過道,一張高約2米的木梯子放置在過道倚靠在該男子頭部前方一米處,梯子其中一腳已折斷;男子下身朝東側過道,后腳跟旁邊平放著一對白金帆布系帶一腳蹬休閑鞋和一雙襪子。一根沒有絕緣保護的鋼絲繩穿線器穿過六樓配電、通信設備間側墻卷曲懸于配電、通信設備間門口,一段長2.8米直徑4厘米的白色PVC電線膠管穿過該鋼絲繩倚靠在配電、通信設備間的東側內墻壁。配電、通信設備間占地面積約3平方米,東側墻上設置一個配電箱,西側墻上設置一個通信設備箱,設備箱下方設置一個不銹鋼置物架,置物架中放置通訊設備(光貓路由器、光貓)和部分通訊線路,置物架同側往內設置一個電源插座,未作零線接地保護。

三、事故現場勘查情況

事故發(fā)生后,事故調查組結合事故現場視頻監(jiān)控情況,先后多次對現場進行調查、勘查和破拆,發(fā)現現場存在如下問題:

1.酒店六樓配電、通信設備間內其中一臺通訊設備(光貓路由器)存在漏電現象(見圖1),經測試漏電電壓為107V(見圖2);

圖1:

圖片1.png

圖2:

圖片2.png

2.酒店六樓配電箱為六層用電設備總配電箱,分別配置有兩個低壓電源漏電保護器,其中一個標注為“應急照明”漏電保護器,經漏電試驗測試不動作,已失去漏電保護功能;另一個經漏電試驗測試可以正常動作,但無接入用電線路(見圖3)。據此確定六樓用電主干線及配電、通信設備間用電設備無漏電保護裝置。

圖3:

圖片3.png

3.勘查現場六樓配電、通信設備間頂部金屬扣板龍骨有一處明顯放電痕跡,同時該放電點呈受外力導致凸起變形,經對比,符合現場牽引鋼絲繩穿線器拉拽現象(見圖4);

圖4:

圖片4.png

4.勘查現場鋼絲繩穿線器,發(fā)現其端部有一處明顯放電痕跡(見圖5);

圖5:

圖片5.png

5.六樓配電、通訊設備間西側內墻的電源插座沒有零線接地保護(見圖6)。

圖6:

圖片6.png

6 .經縣公安局刑偵部門對死者尸體進行檢驗證實,尸體左背部見大范圍挫擦傷,左手中指及大魚際處均可見電流斑,排除暴力致死,考慮觸電死亡。

四、事故發(fā)生經過、救援和善后情況

(一)事故發(fā)生的經過

經現場勘驗取證、調查詢問和綜合分析,結合現場視頻監(jiān)控,確認事故發(fā)生經過如下:

2020年7月16日晚,朱**獨自一人在該酒店六樓和七樓安裝通訊電話線,當晚10時44分,朱**站在酒店六樓配電、通信設備間內的木梯子上,在未佩戴絕緣手套的情況下,雙手握著鋼絲繩穿線器牽引從電梯門口連接的28根電話線并用力進行拉拽時,鋼絲繩穿線器一側端部(有放電痕跡)與鋼絲繩中部(有放電痕跡)分別接觸置物架上的光貓路由器(經檢驗路由器金屬外殼漏電)及配電、通信設備間頂部的金屬扣板龍骨(龍骨凸起并伴有觸電點)導致觸電,

朱**觸電后從木梯子上摔落地面。當晚11時2分,伯**(女,48歲,重慶市人,暫住海豐縣城,酒店服務員)在查房過程中發(fā)現朱**平躺在六樓配電、通信設備間門口中,頭部朝內,腳朝外,伯**詢問朱**后發(fā)現沒反應,立即跑下五樓叫來同事殷**(女,53歲,四川人,暫住海豐縣城,酒店服務員),殷看到后即通過對講機呼叫前臺并叫來酒店經理李*(女,29歲,重慶人,暫住海豐縣城)。因設備間內狹窄空氣不流暢且溫度較高,容易引起中暑等問題,李、殷、伯三人合力將朱**抬出設備間門口的六樓過道,后經“120”急救醫(yī)生現場搶救無效死亡。

(二)事故應急處置情況及應急處置評估意見

1.事故報告情況。事故發(fā)生后,酒店管理人員于當晚11時10分,撥打了“120 ”的急救電話?!?20”急救搶救無效后,酒店管理人員又于當晚11時20分,向縣公安局“110”指揮中心報警??h公安局新園派出所接到警情通報后,立即派員到場處警,并將警情經縣政府總值班室通報縣應急管理局??h應急管理局隨即派員到場,并將情況通報海豐縣海城鎮(zhèn)人民政府。

2.事故應急處置情況。相關部門接報后,均第一時間到達現場,認真做好事故應急處置和善后處理有關工作,因傷者傷勢過重,經搶救無效死亡。

3.應急處置評估結論。相關部門和當地政府立即啟動事故應急預案,縣公安局、縣應急管理局、海城鎮(zhèn)人民政府等部門立即派員趕赴事故現場,開展應急處置工作。事故信息報送渠道暢通,信息流轉及時,應急響應迅速,現場處置措施得當,善后工作有序,在事故處置中無衍生事故,未發(fā)現救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現象。

(三)善后處理情況

目前,死者尸體在縣殯儀館凍存,死者家屬與事故發(fā)生單位尚未達成賠償協議,有關部門及相關方對事故善后工作正在加緊處理中。

五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)事故造成的人員傷亡

事故造成一名人員死亡:朱**,男,19**年**月**日生,身份證號碼:44152119**********,戶籍地為海豐縣海城鎮(zhèn)萬中村委會**村,持有作業(yè)類別為高處作業(yè)的特種作業(yè)操作證(證號:T44152119**********),未發(fā)現有其他作業(yè)類別的特種作業(yè)操作證。

(二)直接經濟損失①

此起事故善后工作當在繼續(xù)中,目前暫無法統(tǒng)計直接經濟損失。

六、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)事故原因

1.直接原因

(1)朱**,安全意識淡薄,施工作業(yè)未佩戴絕緣手套等勞動防護用品;作業(yè)前未對作業(yè)現場進行驗電,及時發(fā)現作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、采取相關防范措施;從事通信安裝活動,未經專門的安全作業(yè)培訓,取得相應的執(zhí)業(yè)資格證書②,是造成事故的直接原因。

(2)事故調查組通過深入調查和綜合分析,認定辰楓酒店六樓配電、通信設備間置物架中的一臺通信設備(光貓路由器)存在漏電現象,是造成事故的直接原因。

2.間接原因

(1)辰楓酒店將電話線安裝項目發(fā)包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人③,且未簽訂專門的安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責,未對其安全生產工作進行統(tǒng)一協調、管理,定期進行安全檢查,未發(fā)現安全問題并督促整改。

(2)辰楓酒店安全生產主體責任不落實,隱患排查治理不到位,未對相關電器設備、設施進行維護、保養(yǎng)、檢測,并按國家或行業(yè)標準設置,未采取措施消除事故隱患。具體表現在:一是六樓配電、通訊設備間配電箱漏電保護裝置④失效或沒有啟用,導致六樓所有用電設備均無漏電保護;二是六樓配電、通訊設備間西側內墻的電源插座沒有零線接地保護,連接至光貓路由器用電。當光貓路由器外殼發(fā)生漏電時,無法有效接地保護⑤,作業(yè)人員在作業(yè)過程中發(fā)生觸電時,漏電電流直接通過人體與地面形成回路,導致人員觸電死亡;

(3)辰楓酒店安全管理存在漏洞,現場作業(yè)沒有監(jiān)護人員,雇請作業(yè)人員⑥從事接近帶電用電產品的工作時,未經相關安

全作業(yè)培訓,未掌握了解相關電氣安全知識,從事接近帶電用電產品的工作,沒有在具有相應資格的人員帶領和指導下參與工作;

(4)辰楓酒店總經理、主要負責人羅小庭,未履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產管理職責,未督促檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;辰楓酒店監(jiān)事、安全員張**,履行安全生產管理職責不到位,未及時排查并消除其酒店六樓配電、通信設備間光貓路由器漏電的嚴重隱患,是造成事故的間接原因。

①《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)1.2直接經濟損失:指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。

②《中華人民共和國建筑法》第二條“在中華人民共和國境內從事建筑活動,實施對建筑活動的監(jiān)督管理,應當遵守本法。本法所稱建筑活動,是指各類房屋建筑及其附屬設施的建造和與其配套的線路、管道、設備的安裝活動”;《中華人民共和國建筑法》第十四條“從事建筑活動的專業(yè)技術人員,應當依法取得相應的執(zhí)業(yè)資格證書,并在執(zhí)業(yè)資格證書許可的范圍內從事建筑活動”。

③《中華人民共和國安全生產法》第四十六條:生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責;生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協調、管理,定期進行安全檢查,發(fā)現安全問題的,應當及時督促整改。

④《漏電保護裝置和運行》(GB 13955-92)低壓配電系統(tǒng)中裝設漏電保護器(剩余電流動作護保器)是防止電擊事故的有效措施之一,也是防止漏電引起電氣火災和電氣設備損壞事故的技術措施。但安裝漏電保護器后,仍應以預防為主,并應同時采取其它各項防止電擊和電氣設備損壞事故的技術措施。4.5:必須安裝漏電斷路器的設備和場所:a.屬于Ⅰ類的移動式電氣設備及手持式電動工具;......e.賓館、飯店及招待所的客房內插座回路;......j.其它需要安裝漏電保護器的場所。

⑤《低壓配電設計規(guī)范》(GB/ 50054-2001)5.2.3第一款:電氣裝置的外露可導電部分,應與保護導體相連接;《用電安全導則》(GB/T13869-2017)5.2.2“各類產品的特殊要求”第四款:I類設備使用時,應先確認其金屬外殼或構架已可靠接地,或已與插頭插座內接地效果良好的保護接地極可靠連接,同時應根據環(huán)境條件加裝合適的電擊保護裝置;《電氣安全術語》(GB/T 4776-2017)2.3.3.2 I類設備 :不僅依靠基本絕緣進行防電擊保護,而且還包括一個附加的安全措施,即把易電擊的導電部分連接到設備固定布線中的保護(接地)導體上,使易觸及導電部分在基本絕緣失效時,也不會成為帶電部分的設備。

⑥《用電安全導則》(GB/T13869-2017)9“對人員的要求”——第四款:當非電氣作業(yè)人員有需要從事接近帶電用電產品的輔助性工作時,應先主動了解或由電氣作業(yè)人員介紹現場相關電氣安全知識、注意事項或要求,由具有相應資格的人員帶領和指導下參與工作,并對其安全負責。

(二)事故性質

經調查,綜合分析,認定海豐縣海城鎮(zhèn)“7·16”一般事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)事故責任的認定

1.朱**,安全意識淡薄,施工作業(yè)未佩戴絕緣手套等勞動防護用品;作業(yè)前未對作業(yè)現場進行驗電,及時發(fā)現作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、采取相關防范措施,未經專門的安全作業(yè)培訓,取得相應的執(zhí)業(yè)資格證書,對事故的發(fā)生負有直接責任;

2.海豐縣辰楓酒店服務有限公司,隱患排查治理不到位,未對相關電器設備、設施進行維護、保養(yǎng)、檢測,并按國家或行業(yè)標準安裝設置,未采取措施消除事故隱患。將生產經營項目發(fā)包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人,且未簽訂專門的安全生產管理協議或約定各自的安全生產管理職責,并對其安全生產工作統(tǒng)一協調、管理,定期進行安全檢查,發(fā)現安全問題的,應當及時督促整改,對事故的發(fā)生負有主體責任;

3.海豐縣辰楓酒店服務有限公司總經理、主要負責人羅小庭,未履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產管理職責,未督促檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,對事故發(fā)生負有領導責任;

4.海豐縣辰楓酒店服務有限公司監(jiān)事、安全員張**,履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的安全生產管理職責不到位,未及時排查并消除其酒店六樓配電、通信設備間光貓路由器漏電的嚴重隱患,對事故發(fā)生負有管理責任;

(二)對事故責任者的處理建議

1.朱**,因在事故中死亡,建議不再追究其事故責任。

2.鑒于海豐縣辰楓酒店服務有限公司及其相關人員,涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關依據《中華人民共和國刑法》的有關規(guī)定,對相關責任人依法立案偵查。

3.事故涉及其他法律責任,如是否構成民事侵權等責任,建議當事各方通過其他法律途徑解決。

八、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,海城鎮(zhèn)人民政府、海城鎮(zhèn)新園社區(qū)要深刻吸取教訓,舉一反三,深入開展安全隱患排查整治,并督促事故單位切實落實事故調查報告中提出的防范措施,確保整改措施落到實處。為防范和杜絕生產安全事故的發(fā)生,確保生產安全,特提出以下整改措施:

(一)辰楓酒店要明確生產經營單位及主要負責人的職責,牢固樹立安全發(fā)展理念,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,吸取事故教訓。在今后的生產經營活動中,嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)和國家或行業(yè)標準的規(guī)定、規(guī)范要求,落實安全生產主體責任,認真做好各項安全生產工作;

(二)辰楓酒店要建立、健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,采取各種有效措施及時發(fā)現并消除事故隱患,特別要加強對所有配電、通信設備間的隱患排查,確保電器設備可靠接地。購買質量合格的電器設備并按國家標準或行業(yè)標準安裝設置;

(三)電氣安裝應根據實際情況采取全部停電、部分停電和不停電三種方式,根據不同的停電方式,采取相應的安全措施,確保安全施工;

(四)電氣安裝從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員,必須穿戴規(guī)定的電絕緣防護用品,包括絕緣鞋靴、絕緣手套、長袖工作服、安全帽等;

(五)事故調查中發(fā)現辰楓酒店六樓配電、通信設備間上方天花板隱蔽部位弱電線路直接穿過強電金屬槽盒,強弱電線路并行布設,存在安全隱患,要求辰楓酒店嚴格按照國家標準規(guī)范布設。

(六)必須把好外來從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的進門關,未按照規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓并取得相應資格的,不得上崗作業(yè)。

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