2018年7月12日16點(diǎn)許，位于大嶺山鎮(zhèn)顏屋村的南二巷3號(hào)一居民樓發(fā)生一起事故，1人在拆除民房?jī)?nèi)樓梯時(shí)被塌下樓梯砸傷，經(jīng)送大嶺山醫(yī)院，于7月12日18點(diǎn)許經(jīng)搶救無效死亡。2018年7月16日，東莞市人民政府成立了由大嶺山鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、監(jiān)察室、總工會(huì)、公安分局、住建局、顏屋村委會(huì)等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的大嶺山鎮(zhèn)“7·12”一般物體打擊事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）建筑物情況

該建筑物位于大嶺山鎮(zhèn)顏屋村南二巷3號(hào)一居民樓，占地約160平方米，樓高6層半。事故地點(diǎn)位于該居民樓后門一樓。樓梯為現(xiàn)澆鋼筋混凝土板式樓梯，由一樓通向二樓，分為2個(gè)梯段，中間為樓梯平臺(tái)。致害物為第2個(gè)梯段水泥鋼筋樓梯，該樓梯高3.5米，樓梯平臺(tái)凈高2.2米,梯段板長(zhǎng)2.1米，寬1.2米。死者被塌下的第2梯段樓梯壓住胸。

???????????????? 圖一 房屋示意圖

（二）人員基本情況

黃安曹，死者，男，? 年? 月?? 日出生，? 歲，漢族，身份證號(hào)碼：???? ，身份證地址：江西省上饒市????????? 。為該工程承接人之一。

丁國權(quán)，屋主，男，? 年? 月?? 日出生，? 歲，漢族，身份證號(hào)碼：??? ，住址：廣東省東莞市?????????????? ，身份證地址：?????? 。為該涉事房屋屋主。

王昌豐，男，? 年?? 月??? 日，?? 歲，漢族，身份證號(hào)碼：????????? ，住址：廣東省東莞市???????????????? 。身份證地址：江西省上饒市???????????????? 。為該工程承接人之一。

黃昌勝，男，?? 年?? 月?? 日出生，?? 歲，身份證號(hào)碼：?????? ，住址：廣東省東莞市?????????????? ，身份證地址：湖南省藍(lán)山縣?????? 。為該工程中介人。

（三）工程基本情況

2018年7月10日，屋主丁國權(quán)想找人拆除房屋后門一樓的樓梯和墻，于是打電話給黃昌勝，黃昌勝因?yàn)闆]有時(shí)間，就介紹王昌豐給丁國權(quán)。王昌豐看過現(xiàn)場(chǎng)后，雙方?jīng)]有簽訂合同，只是達(dá)成口頭協(xié)議，約定該工程的墻及樓梯的全部拆除費(fèi)用為人民幣1800元。王昌豐接到工程后，找到之前一起做事的黃安曹，并約定工程第一天讓黃安曹單獨(dú)一人先拆除樓梯和墻，第二天兩個(gè)人再一起把一樓室內(nèi)的梯渣清到外面，完工后兩人按各自工作天數(shù)比例來分錢，各負(fù)其責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月12日7點(diǎn)許，黃安曹來到事發(fā)房屋后門一樓開始拆樓梯和墻，10點(diǎn)許，屋主丁國權(quán)到事發(fā)點(diǎn)看到黃安曹正在從下往上拆除樓梯的第1梯段。13點(diǎn)30分許，王昌豐到現(xiàn)場(chǎng)看黃安曹施工情況，看到黃安曹正在休息，樓梯已經(jīng)拆除第1梯段及兩梯段中間平臺(tái)。14點(diǎn)許，屋主丁國權(quán)看到黃安曹開始繼續(xù)拆除第2梯段。16點(diǎn)許，丁國權(quán)和朋友在隔壁小加工廠辦公室喝茶，聽到自己房屋后門內(nèi)“砰”的一聲，迅速趕到施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)黃安曹已被塌下來的第2梯段樓梯板壓住胸口，臉朝上，當(dāng)時(shí)黃安曹還有意識(shí)，能喊“救命”，丁國權(quán)立馬叫附近的人過來幫忙，把壓住黃安曹安的樓梯抬高，救出黃安曹，丁國權(quán)借用朋友的車將黃安曹送往大嶺山醫(yī)院搶救，經(jīng)大嶺山醫(yī)院搶救約1小時(shí)，醫(yī)院宣布搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

接到事故報(bào)告后，大嶺山鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、大嶺山楊屋派出所、顏屋村委會(huì)等部門獲悉事故情況后，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察和保護(hù)，進(jìn)行事故調(diào)查及善后處理工作，并責(zé)令該工地停止施工，未造成次生事故。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號(hào)）精神，2018年7月16日，東莞市人民政府依法成立了事故調(diào)查小組。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，丁國權(quán)、王昌豐與死者黃安曹家屬溝通協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作，2018年7月21日與家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并將死者遺體火化。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況

該起事故造成一人死亡，死者黃安曹，男，?? 年?? 月? 日出生，? 歲，漢族，身份證號(hào)碼：???? ，身份證地址：江西省上饒市??????? ，死亡原因：胸腹部閉合性損傷，多臟器損傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)評(píng)估，截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約78萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，并聘請(qǐng)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

黃安曹違規(guī)作業(yè)。拆除樓梯前，未先了解清楚樓梯的結(jié)構(gòu)構(gòu)造，盲目施工，安全意識(shí)不足，站在樓梯板下方作業(yè)，從而被蹋下的樓梯板壓住胸口致死。

（二）間接原因

1.施工順序不合理。

黃安曹拆除樓梯時(shí)，從下往上拆除，先拆除了下面的梯段和樓梯平臺(tái)。拆除第2梯段時(shí)，黃安曹站在需要拆除的樓梯下方作業(yè)，存在重大安全隱患。未遵守《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147－2016）第4.1.2規(guī)定：人工拆除施工應(yīng)從上至下、逐層拆除分段進(jìn)行，不得垂直交叉作業(yè)，作業(yè)面的孔洞應(yīng)封閉。

2.施工組織不合理。

黃安曹拆除樓梯時(shí)未制定拆除工程安全施工方案，單獨(dú)一人作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)無人員監(jiān)督。未遵守《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147－2016）第4.5.4規(guī)定：施工單位必須依據(jù)拆除工程安全施工組織設(shè)計(jì)或安全專項(xiàng)施工方案，在拆除施工現(xiàn)場(chǎng)劃定危險(xiǎn)區(qū)域，并設(shè)置警戒線和相關(guān)的安全標(biāo)志，應(yīng)派專人監(jiān)管。

3.事發(fā)樓梯存在安全隱患

事發(fā)樓梯的梯段板與二樓樓層是采用植筋的連接方式，未經(jīng)過植筋拉拔試驗(yàn)測(cè)試，梯段板與二樓樓層的連接整體性存在安全隱患。不符合《混凝土結(jié)構(gòu)后錨固技術(shù)規(guī)程》（JGJ145-2004）附錄A第1.1條規(guī)定：混凝土結(jié)構(gòu)后錨固工程質(zhì)量應(yīng)進(jìn)行抗拔承載力的現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起由于作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，盲目拆除而導(dǎo)致發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況

（一）黃安曹，作為拆除工程施工人員，安全意識(shí)不足，違規(guī)作業(yè)，拆除樓梯前，未具體了解樓梯的結(jié)構(gòu)構(gòu)造，未制定拆除工程安全施工方案，盲目施工，施工時(shí)單獨(dú)一人作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)無人員監(jiān)督。

（二）大嶺山住建局，作為建筑工程的監(jiān)管單位，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村建房質(zhì)量安全管理工作的緊急通知》（建辦質(zhì)電〔2007〕42號(hào)）文件的規(guī)定：“一是村民自建限額以上住房（二層及二層以上，或投資30萬元以上，或300平方米以上）以及加層、改擴(kuò)建房屋必須嚴(yán)格執(zhí)行法定建設(shè)程序，按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)。”該工程為改建工程，額度為30萬以下，不需要到大嶺山住建局進(jìn)行備案或者報(bào)備手續(xù)。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山鎮(zhèn)住建局存在履職不到位的情況。?

（三）顏屋村委會(huì)，作為事故發(fā)生屬地主管部門，大嶺山鎮(zhèn)顏屋村委會(huì)綜合管理辦公室設(shè)有綜合管理巡查員5人，共分4個(gè)片區(qū)對(duì)本轄區(qū)巡查，每個(gè)片區(qū)巡查員1名，辦公室組長(zhǎng)1名。巡查員主要負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)所有在建民房的檢查與監(jiān)督，每個(gè)工作日發(fā)出8人次對(duì)本村50多宗在建民房進(jìn)行巡查，今年以來巡查次數(shù)累計(jì)1300余次，對(duì)在建建筑存在安全施工隱患的發(fā)出責(zé)令停工整改通知書200多份。因近年來建設(shè)領(lǐng)域安全事故頻發(fā)，村委會(huì)要求從2018年1月份開始對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有建筑工地一律停工整頓，到2018年6月份才能復(fù)工，并加強(qiáng)對(duì)民房建筑的管理。今年以來村委會(huì)共3次召集區(qū)內(nèi)所有在建民房業(yè)主、包工頭進(jìn)行建筑安全培訓(xùn)會(huì)議并強(qiáng)調(diào)施工安全的重要性。村委會(huì)本次發(fā)生的事故為改樓梯工程屬室內(nèi)裝修小工程，并沒有到顏屋村委會(huì)辦理開工報(bào)備手續(xù)，而且當(dāng)天就發(fā)生了事故。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)大嶺山鎮(zhèn)顏屋村委會(huì)存在履職不到位的情況。???

六、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任人處理意見建議

??? 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)大嶺山鎮(zhèn)“7·12”一般物體打擊事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作如下處理：

（一）責(zé)任認(rèn)定

黃安曹，拆除樓梯前，未具體了解樓梯的結(jié)構(gòu)構(gòu)造，未制定拆除工程安全施工方案，盲目施工，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議

1.黃安曹對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于黃安曹在本次事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.與事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，建議相關(guān)行政部門督促事故相關(guān)單位明確負(fù)責(zé)人職責(zé)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

（一）各級(jí)建筑施工單位要進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)對(duì)承包工程和施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，制定具體施工方案和技術(shù)措施，徹底消除事故隱患，落實(shí)并嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁違規(guī)操作、違章指揮。要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，進(jìn)一步強(qiáng)化施工安全意識(shí)，把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭，自覺規(guī)范建筑施工安全生產(chǎn)行為，嚴(yán)守法律底線，確保安全生產(chǎn)。

（二）建筑監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目施工單位的安全管理，嚴(yán)格審核施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格。要按規(guī)定配備足夠的安全管理人員，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全督查和檢查，督促施工單位認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格施工管理，杜絕各類違章違規(guī)行為。同時(shí)要增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全督查和檢查，督促施工單位認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格施工管理，杜絕各類違章違規(guī)行為。

（三）顏屋村委會(huì)要認(rèn)真汲取這次事故教訓(xùn)，按照管行業(yè)必須管安全的要求，對(duì)全村所有在建項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查，深入開展工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)隱患排查治理和“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，加大隱患整改治理力度，堅(jiān)決打擊非法違法建設(shè)行為。要加強(qiáng)對(duì)建筑企業(yè)和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，督促建筑施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重點(diǎn)整治對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程不制定安全操作規(guī)程、違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律等現(xiàn)象，整治施工管理人員無資質(zhì)上崗等行為。對(duì)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患或限期內(nèi)隱患未整改、違法違規(guī)可能導(dǎo)致事故發(fā)生、以及對(duì)隱患排查治理監(jiān)督不力的施工單位，要依法采取責(zé)令停止建設(shè)、實(shí)施行政處罰等措施，對(duì)不履職或履職不到位的有關(guān)人員依法追究責(zé)任。