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雅安石棉瀘石高速TJ8標段“6·19”較大片幫事故調查報告

  來源:雅安市應急管理局 
評論: 更新日期:2023年11月07日

2023年6月19日1時47分,四川省交通建設集團有限責任公司隧道工程分公司承建的位于石棉縣境內的瀘石高速TJ8標段小田灣隧道左洞掌子面立架作業(yè)時發(fā)生一起片幫事故,造成3人死亡,4人受傷,直接經濟損失約608萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(省政府令第225號)等相關規(guī)定,雅安市人民政府成立了由市政府分管領導任組長,市政府副秘書長、市應急管理局主要和分管負責人任副組長,應急、公安、自規(guī)、交通、住建、工會和石棉縣人民政府相關同志為成員的雅安石棉瀘石高速TJ8標段“6·19”較大事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時聘請有關專家參與事故調查工作,并邀請市檢察院派員參加。市紀委監(jiān)委機關同步成立追責問責審查調查組,開展審查調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,經過開展現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測檢驗等工作,查明了事故發(fā)生經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施建議。

調查認定,雅安石棉瀘石高速TJ8標段“6·19”較大片幫事故是一起企業(yè)主體責任不落實,未按照行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工導致的生產安全責任事故。

一、事故發(fā)生經過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經過

2023年6月18日11時30分許,四川中鼎爆破工程有限公司作業(yè)人員對事發(fā)段掌子面進行裝藥,12時30分進行爆破。18時56分,施工單位作業(yè)人員組織兩次機械排危并出渣,21時許出渣完畢。22時2分,施工單位現場值班人員余某武通知支護班組長周某安排支護班作業(yè)人員進入隧道進行立架作業(yè)。22時24分,余某武通知測量員羅某祥進行斷面測量。23時許,周某相駕駛面包車搭載申某遠、蘇某懷、鄭某斤、陳某土、向某傳、向某香共7人進入小田灣隧道左洞掌子面進行立架作業(yè)。19日0時59分,周某駕車進入小田灣隧道左洞進口掌子面和作業(yè)人員一起施工作業(yè),此時在該處掌子面作業(yè)的人員共8人。

1時47分,在立架過程中,瀘定至石棉方向左洞掌子面左側拱頂和拱腰發(fā)生坍塌,掉塊砸中正在進行支護的作業(yè)人員。事發(fā)時周某、鄭某斤、申某遠、周某相、蘇某懷在臺車第三階,陳某土在臺車第一階,向某香與向某傳在面向掌子面右側拱腳處。

(二)應急處置情況

事故發(fā)生后,余某武立即打電話通知四川京泰建工集團有限公司項目部安全員劉某1、生產管理人員趙某明、技術負責人劉某2。1時50分,劉某1向“120”急救中心電話求救;趙某明得知情況后立即向四川京泰建工集團有限公司項目經理張某龍報告,張某龍迅速組織人員進洞施救,將8名被困人員救出。2時30分,“120”急救醫(yī)護人員到達現場,鄭某斤、向某傳經醫(yī)護人員現場判定死亡,隨即將向某香、周某相送往石棉縣人民醫(yī)院,將陳某土、申某遠、周某送往石棉縣中醫(yī)醫(yī)院。3時2分,石棉縣公安局王崗坪派出所民警趕到現場。5時15分,陳某土因傷勢過重經搶救無效死亡。

(三)事故信息報送情況

6月19日3時11分,張某龍向四川京泰建工集團有限公司副總經理楊某匯報了事故情況。3時25分、3時30分,楊某兩次撥打電話給四川京泰建工集團有限公司法定代表人朱某普匯報事故情況,朱某普知曉了小田灣隧道發(fā)生事故的情況;7時29分,楊某再次撥通朱某普電話,詳細匯報了事故相關情況;7時31分,楊某將事故情況向TJ8項目部余某舟進行了匯報。

7時50分、7時57分,余某舟分別向四川省交通建設集團有限責任公司隧道工程分公司安全總監(jiān)何某軍、安全處處長張某報告了事故情況。8時14分、8時23分、9時許,余某舟分別向石棉縣應急管理局、石棉縣交通運輸局、四川瀘石高速公路有限責任公司報告了事故情況。

石棉縣應急管理局接到事故報告后向縣委、縣政府和市應急管理局報告,石棉縣政府主要負責同志率相關部門迅速趕到事故現場。市應急管理局在接報后向市委、市政府匯報,雅安市第一時間啟動應急預案,市政府分管領導及相關部門立即趕赴事故現場指導救援和善后工作。

事故應急處置過程中,雅安市、石棉縣黨委政府及相關部門反應迅速,救援過程無次生衍生事故發(fā)生,輿情引導得當,未發(fā)生輿情事件;善后處置及時、妥當,無不穩(wěn)定因素。

二、基本情況

(一)項目基本情況

瀘定至石棉高速公路全長96.51km,全線橋梁16827.71m/35座,隧道66637.5m/18座,橋隧比約86.5%,概算總投資174.08億元,批復工期4年。瀘石高速項目全段劃分為C1、C2兩個總承包段施工,四川路橋華東建設有限責任公司承建瀘石C1總包段(K0+000~K13+760)土建,四川省交通建設集團有限責任公司承建瀘石C2總包段(K13+760~K96+647.372)共82.87公里土建及瀘石高速全線路面工程、交安、綠化、機電等工程施工,C2總包段總造價約118.09億。

本次事故發(fā)生在C2總包段的TJ8標段小田灣隧道左洞掌子面(里程樁號:ZK71+944.8),TJ8標段位于石棉縣王崗坪鄉(xiāng)境內,共有橋梁1座,隧道3座,起訖樁號K70+838.5~K79+113,全長8.28km。

事故發(fā)生前TJ8標段(小田灣隧道出口端)已完成左洞開挖1287.3m(掌子面里程ZK71+944.8),右洞開挖1830m(掌子面里程ZK71+280)。

(二)事故發(fā)生單位基本情況

四川省交通建設集團有限責任公司隧道工程分公司(以下簡稱四川交建集團隧道分公司)為TJ8標段項目實施的施工單位。該公司成立于2013年9月18日,統一社會信用代碼:9151XXXX,企業(yè)類型:其他股份有限公司分公司(非上市),負責人:汪某超,注冊地址:成都市武侯區(qū)XXXX。

根據關于明確瀘定至石棉高速公路C2總包段項目管理權責的通知,四川交建集團隧道分公司負責瀘石高速C2總包段項目工程TJ2、3、5、8、9、10標段項目施工。

2023年5月,四川交建集團隧道分公司任命袁某平為常務副總經理主持公司全面工作,周某任總工程師負責工程、技術、質量管理工作,孫某任副總經理負責安全工作,設置辦公室、安全環(huán)保處、財務處、物資儲備處、黨群辦、工程處等,張某任安全環(huán)保處處長負責安全環(huán)保工作,張某釗任工程處處長負責項目管理、工程技術等工作。

(三)事故相關單位情況

1.建設單位

四川瀘石高速公路有限責任公司(以下簡稱四川瀘石公司)為瀘石高速項目建設單位。該公司成立于2019年6月21日,統一社會信用代碼:9151XXXXX,企業(yè)類型:其他有限責任公司,注冊地址:瀘定縣田壩鄉(xiāng)XXXXX,法定代表人:袁某云。

2020年12月31日,四川瀘石公司成立四川瀘石公司石棉業(yè)主代表處(以下簡稱業(yè)主代表處),負責石棉段工程的具體建設管理任務。

2.總承包單位

四川省交通建設集團有限責任公司(以下簡稱四川交建集團)為瀘石高速C2總包段項目工程施工總承包單位。該公司成立于1999年4月19日,統一社會信用代碼:9151XXXXX,企業(yè)類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),注冊地址:成都市武侯區(qū)XXXX,法定代表人:張某川。

資質情況:安全生產許可證編號:(川)JZ安許證字〔2004〕000346,許可范圍:建筑施工,有效期至2025年10月26日;建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號:D151019171,有效期至2023年12月31日;資質類別和等級:公路工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級、橋梁工程專業(yè)承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級等。

2020年5月29日,四川交建集團成立瀘定至石棉高速公路C2總承包項目經理部(以下簡稱C2總承包部)。2020年7月29日,四川交建集團成立瀘定至石棉高速公路TJ8項目經理部(以下簡稱TJ8項目部)負責履行TJ8標段范圍內合同內容。

3.監(jiān)理單位

廈門中平工程監(jiān)理咨詢有限公司(以下簡稱廈門中平監(jiān)理)為瀘石高速TJ8標段監(jiān)理單位。該公司成立于2001年11月5日,統一社會信用代碼:9135XXXXX,企業(yè)類型:有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),法定代表人:洪某治,注冊地址:廈門市思明區(qū)XXXXX。

資質情況:公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質證書編號:交監(jiān)公甲第491-2006號,資質等級:公路工程甲級,業(yè)務范圍:在全國范圍內從事一、二、三類公路工程的監(jiān)理業(yè)務,有效期2023年3月21日至2028年3月20日。

2020年8月9日,廈門中平監(jiān)理成立瀘定至石棉高速公路項目JL3總監(jiān)辦(以下簡稱JL3總監(jiān)辦),負責TJ7、TJ8標段監(jiān)理工作。

4.爆破公司

四川中鼎爆破工程有限公司(以下簡稱四川中鼎爆破)為瀘石高速TJ8標段爆破單位。該公司成立于2000年12月26日,統一社會信用代碼:9151XXXX,企業(yè)類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人投資),法定代表人:陳某,注冊地址:四川省雅安市經濟開發(fā)區(qū)XXXX。

資質情況:安全生產許可證編號:(川)FM安許證字〔2022〕CJ0037號,許可范圍:金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè),有效期2022年8月16日至2025年8月15日。爆破作業(yè)單位許可證編號:5100001300091,從業(yè)范圍:設計施工、安全評估、安全監(jiān)理,有限期至2025年6月9日。

2020年10月11日,四川中鼎爆破成立瀘石項目部。

5.勞務合作單位

四川京泰建工集團有限公司(以下簡稱四川京泰集團)為瀘石高速TJ8標段勞務合作單位。該公司成立于2007年4月12日,統一社會信用代碼:9151XXXXX,企業(yè)類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址:成都市金牛區(qū)XXXXX,法定代表人:朱某普。

資質情況:安全生產許可證編號:(川)JZ安許證字〔2008〕000143,許可范圍:建筑施工,有效期至2025年11月14日。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號:D151119404,資質類別及等級:建筑工程施工總承包壹級等,有效期至2024年12月31日。

朱某普為四川京泰集團法定代表人,主持公司全面工作;楊某為四川京泰集團副總經理,分管公路、橋梁、隧道方面工作。2022年8月15日,四川京泰集團成立了瀘石高速TJ8標段小田灣隧道出口、白草坪隧道進口項目部(以下簡稱施工項目部)。

6.地質預報單位

四川交大工程檢測咨詢有限公司(以下簡稱交大檢測公司)為瀘定至石棉高速公路項目隧道超前地質預報單位。該公司成立于2009年6月24日,統一社會信用代碼:9151XXXXX,企業(yè)類型:其他有限責任公司,注冊地址:成都市金牛區(qū)XXXXX,法定代表人:伍某。

資質情況:檢驗檢測機構資質認定證書編號:222301060072,有效期至2028年7月7日。

2021年8月3日,交大檢測公司成立JC4項目部,負責TJ7和TJ8標段四個隧道的超前地質預報工作。

(四)合同簽訂情況

2020年8月12日,四川瀘石公司與廈門中平監(jiān)理簽訂《瀘定至石棉高速公路項目施工監(jiān)理第JL3標段合同》,合同約定由廈門中平監(jiān)理負責瀘定至石棉高速公路項目第JL3標段監(jiān)理工作。

2021年3月17日,四川瀘石公司與四川交建集團簽訂《瀘定至石棉高速公路項目施工總承包第C2合同段合同》,合同約定由四川交建集團承擔施工總承包第C2合同段施工任務。

2021年8月3日,四川瀘石公司、四川交建集團與交大檢測公司簽訂《瀘定至石棉高速公路項目隧道超前地質預報、監(jiān)控量測及質量檢測第JC4標段合同》,合同約定交大檢測公司負責瀘定至石棉高速公路項目隧道超前地質預報、監(jiān)控量測及質量檢測第JC4標段工作。

2022年11月8日,TJ8項目部與四川京泰集團簽訂了《瀘定至石棉高速公路項目施工總承包C2合同段瀘石高速LS-TJ8-09標段土建工程勞務合作項目合同》(以下簡稱《勞務合作項目合同》),合同約定四川京泰集團負責瀘定至石棉高速公路項目施工總承包C2合同段TJ8標范圍內的LS-TJ8-09分段施工任務。

2022年11月22日,TJ8項目部、四川京泰集團與四川中鼎爆破簽訂了《爆破一體化服務合同》,合同約定由四川中鼎爆破為瀘石高速(ZK70+827.5-ZK74+866)項目提供爆破服務。

(五)事故相關情況

1.小田灣隧道工程地質條件

小田灣隧道工程地處青藏高原向四川盆地的過渡地帶,沿線多為構造侵蝕斜坡地形,屬構造侵蝕中山地貌。隧道區(qū)主要由北東向龍門山斷裂帶、北西向鮮水河斷裂帶和南北向安寧河斷裂帶構成“Y”字形為主體的特殊構造格局,該斷裂最近處位于隧道西南側約2.5km。該斷裂展布與線位K64-K87段近于平行,為影響場區(qū)線路穩(wěn)定性的最主要斷裂。

2.近期地震活動情況

2022年9月5日,甘孜州瀘定縣發(fā)生6.8級地震,震中距事發(fā)點約27公里,隧道隧址地震烈度為Ⅷ,截至2023年6月19日,區(qū)域內共發(fā)生3級以上余震40次,其中5級以上2次。經查詢中國地震臺網,事故當天石棉縣及周邊市(州)無地震。

3.氣象情況

2023年6月13日至19日,石棉縣天氣多云~陣雨,氣溫最高31℃、最低16℃,風力0~1級。6月19日,石棉縣天氣小雨~陣雨,氣溫最高26℃,最低19℃,風力0~1級。

4.事故段隧道超前地質預報情況

2023年5月31日,交大檢測公司在掌子面ZK72+017處,利用TSP-3D超前地質預報系統對前方100米范圍內(出口左線:ZK72+017~ZK71+917)的地質條件及水文情況進行了探測分析,結論顯示“本次探測范圍內存在3處圍巖破碎地段”,并推斷事故點所在區(qū)域段(ZK71+965~ZK71+935)圍巖開挖方向左側與掌子面較差,節(jié)理裂隙較發(fā)育,完整性較差,自穩(wěn)能力較差,存在地下水,局部地下水可能呈滴水~淋雨狀產出,建議圍巖等級Ⅳ級。

5.事故段設計及施工組織設計情況

(1)設計情況:按照施工圖設計要求,5#緊急停車帶(樁號:ZK71+903.192-ZK71+953.192)主洞設計開挖寬度由12.02m擴大為15.52m,圍巖等級Ⅲ級,采用T3型襯砌支護。

(2)臺階法開挖工藝:上臺階開挖每循環(huán)進尺宜不大于2m,每循環(huán)支護鋼架2榀(每榀1m間距)。下臺階拉槽長度不超過15m,下臺階開挖工藝同上臺階施工工藝,左右側開挖宜前后錯開3~5m,同一榀鋼架兩側不得同時懸空。

(3)初期支護:T3型襯砌中的初期支護包括C25噴砼、Φ22藥卷錨桿,墊板,I16工字鋼鋼架,Φ8鋼筋網。其中,噴射混凝土采用濕噴工藝。初噴混凝土應在開挖后及時進行,厚度不小于4cm,初噴混凝土噴射時應先填平巖面較大凹洼處,初噴混凝土大致圓順。復噴濕凝土應在鋼筋網、鋼架、系統錨桿施作后及時進行,復噴至設計厚度。

(4)施工組織設計及專項施工方案:5#緊急停車帶采用上下臺階預留核心土法施工,施工工序:上臺階環(huán)形開挖→上臺階初期支護→上臺階核心土開挖→左下臺階開挖→左下臺階初期支護→右下臺階開挖→右下臺階初期開挖→仰拱開挖→仰拱二次襯砌→拱墻二次襯砌。開挖前應先施作超前支護,每循環(huán)開挖進尺不得大于2榀(1m/榀)鋼架間距。隧道開挖后初期支護及時施作并落底。核心土與下臺階開挖應在上臺階支護完成后,噴射砼強度達到設計強度70%。

綜上,事故點小田灣隧道出口5#緊急停車帶設計及施工主要要求為:開挖采用上下臺階預留核心土法施工,開挖寬度15.52m,支護采用T3型,爆破采用光面爆破,每循環(huán)開挖進尺不大于2m,開挖后應及時進行初噴混凝土作業(yè),且厚度不小于4cm。

6.事故段爆破情況

2023年6月18日12時左右,四川中鼎爆破在小田灣出口左洞實施了爆破作業(yè)。調查組查明,爆破后掌子面齊整,左側邊墻平整,半孔率高,爆破塊度適中,爆破效果較好,爆破損害效應較低,爆破方式符合《爆破安全規(guī)程》(GB6722-2014)要求。

7.事故現場勘察情況

據現場調查,5#緊急停車帶(ZK71+953.192~ZK71+944.8)掌子面范圍圍巖巖性主要為中風化花崗巖,局部夾輝綠巖脈,分布比較雜亂,巖石較堅硬。未見地下水,掌子面干燥。隧洞坍塌掉塊后的巖面呈淡綠色,巖面平直光滑。

經現場勘察及三維實測,5#緊急停車帶施工采用全斷面法開挖,已開挖長9.2m,已支護長2.8m,寬15.2m,未支護長6.4m,寬16.8m;開挖作業(yè)臺架緊靠掌子面,臺車長6m,隧道開挖輪廓圍巖未見初噴混凝土封閉,圍巖裸露段長6.4m,裸露時間超過12小時。根據現場片幫塊體及隧道頂部結構分析,隧道拱頂左側坍塌面積約12.7㎡,平均厚度約0.28m,總方量約3.4m3,重約9200kg;片幫后拱頂左側形成了多個巖腔,露出的新鮮巖面呈淡綠色,掉落巖塊的最大塊徑為1.23m×0.51m×0.16m。

(六)人員傷亡及直接經濟損失情況

1.死亡人員情況

(1)鄭某斤,男,身份證號:520XXXX,戶籍地:貴州省六盤水市鐘山區(qū)。

(2)向某傳,男,身份證號:520XXXX,戶籍地:貴州省六盤水市鐘山區(qū)。

(3)陳某土,男,身份證號:513XXXX,戶籍地:四川省西昌市。

2.受傷人員情況

(1)申某遠,男,身份證號:522XXXX,戶籍地:貴州省畢節(jié)市。

(2)向某香,男,身份證號:520XXXX,戶籍地:貴州省六盤水市。

(3)周某相,男,身份證號:522XXXX,戶籍地:貴州省威寧彝族回族苗族自治縣。

(4)周某,男,身份證號:522XXXX,戶籍地:貴州省威寧彝族回族苗族自治縣。

3.直接經濟損失情況

依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等規(guī)定,事故調查組認定本次事故共造成直接經濟損失約608萬元。

三、事故原因及事故性質認定

(一)直接原因

小田灣隧道地質構造復雜,隧道開挖形成臨空面,節(jié)理相互交割形成危巖體,隧道施工未按照行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工,開挖工藝、支護工序、開挖進尺不符合要求,圍巖裸露時間長,應力調整,巖體卸荷,節(jié)理張開松弛,拱頂和拱腰發(fā)生坍塌,掉塊砸中作業(yè)人員導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.企業(yè)安全生產主體責任不落實。施工技術、安全監(jiān)管缺失,C2總承包部、TJ8項目部項目負責人不具備資格條件履行項目負責人職責,勞務合作單位項目部部分主要管理人員未到崗履職,JL3總監(jiān)辦部分主要監(jiān)理人員未實際到崗履職并聘用無監(jiān)理從業(yè)資格人員履行監(jiān)理職責。

2.隱患排查治理不到位。未及時發(fā)現并消除小田灣隧道5#停車帶施工過程未按規(guī)范、設計、方案組織施工的事故隱患。

3.安全教育和培訓不到位,未能起到有效的安全管理作用。TJ8項目部對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位,未如實記錄安全生產教育和培訓情況,安排未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。

4.屬地政府和行業(yè)部門監(jiān)管不到位。屬地政府督促相關單位落實安全生產主體責任不力;行業(yè)部門未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責,日常監(jiān)督檢查流于形式。

(三)事故性質

經事故調查組認定,雅安石棉瀘石高速TJ8標段“6·19”較大片幫事故是一起較大生產安全責任事故。

四、調查發(fā)現的主要問題

(一)事故發(fā)生單位及相關單位

1.四川交建集團隧道分公司未依法落實施工單位安全生產主體責任。

(1)項目部管理人員履職不到位,項目安全管理混亂。無項目負責人資格的肖某為C2總承包部常務副經理履行項目負責人職責;無項目負責人資格的余某舟擔任TJ8和TJ9項目部常務副經理并履行兩個項目部的項目負責人職責。

(2)未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工。TJ8項目部未按照《公路工程施工安全技術規(guī)范》(JTGF90-2015)、《公路隧道施工技術規(guī)范》(JTG/T3660-2020)、《瀘定至石棉高速公路TJ8標段兩階段施工圖設計文件》(簡稱設計文件)、《瀘定至石棉高速公路TJ8總體施工組織設計》(簡稱施工組織設計)、《瀘定至石棉高速公路項目小田灣隧道出口端專項施工方案》(簡稱專項施工方案)組織施工,現場未按上下臺階預留核心土法施工,事故點隧道開挖6.4m未作支護,施工現場暴露的圍巖未初噴混凝土。

(3)安全管理措施落實不到位。安全生產教育和培訓及安全技術交底不到位。TJ8項目部安排未經安全技術交底的張某龍、余某武、劉某3等從業(yè)人員上崗作業(yè)。對事故隧道掌子面存在事故隱患排查不到位,未及時發(fā)現并消除小田灣隧道左洞出口5#緊急停車帶存在的事故隱患。

(4)未將四川京泰集團納入公司安全生產統一管理,對四川京泰集團未按《勞務合作合同》履約管理不到位,對四川京泰集團施工項目部主要管理人員未到崗履職和作業(yè)人員未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工等問題失管。

(5)事故發(fā)生后未按照規(guī)定上報,存在遲報行為。

2.廈門中平監(jiān)理未依法履行監(jiān)理職責,對JL3總監(jiān)辦監(jiān)督不力。

(1)JL3總監(jiān)辦開展安全監(jiān)理工作不到位。未按照《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》(簡稱監(jiān)理規(guī)范)和監(jiān)理合同的約定履行監(jiān)理職責,對施工單位未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工的行為失管;未及時督促TJ8項目部對作業(yè)人員開展技術交底;未按照《監(jiān)理工作計劃》安排監(jiān)理人員對事故當日立拱架作業(yè)現場進行旁站;對TJ8項目部項目負責人不具備相應資格未及時糾正。

(2)監(jiān)理人員不具備資格。廈門中平監(jiān)理派駐現場的安全專業(yè)監(jiān)理工程師張某1、隧道專業(yè)監(jiān)理工程師龍某不具備監(jiān)理從業(yè)資格。

(3)主要監(jiān)理人員未到崗履職。監(jiān)理合同約定派駐的項目副總監(jiān)理工程師張某全、安全專業(yè)監(jiān)理工程師潘某、地質專業(yè)監(jiān)理工程師唐某峰、材料試驗監(jiān)理工程師劉某宇、測量監(jiān)理工程師王某勝均未按合同約定到崗履職。上述監(jiān)理人員不積極配合事故調查工作,第一次調查詢問時均謊稱到崗履職。

3.四川京泰集團未依法落實勞務施工單位安全生產主體責任。

(1)未有效開展日常安全檢查和隱患排查治理,未及時消除隧道開挖后支護不到位的事故隱患;未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案進行施工。

(2)未按照《勞務合作項目合同》約定履行安全管理職責。

(3)施工組織不到位,施工項目部主要管理人員未到崗履職。隧道專業(yè)工程師莫某祥、方某才、朱某聰、胡某良、專職安全管理人員李某東未按合同約定到崗履職。

(4)事故發(fā)生后未按照規(guī)定上報,存在遲報行為。

4.四川瀘石公司對工程安全生產管理不到位。

(1)對C2總承包部、TJ8項目部項目負責人不具備資格的問題失察;安全檢查不到位,對施工單位現場作業(yè)人員未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工的行為失察。

(2)督促廈門中平監(jiān)理履行監(jiān)理職責不到位,對JL3總監(jiān)辦主要監(jiān)理人員未實際到崗履職、專業(yè)監(jiān)理工程師不具備資格等問題督促整改不到位。

(二)有關部門

石棉縣交通運輸局

未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責,日常監(jiān)督檢查流于形式,未及時發(fā)現和糾正TJ8項目部項目負責人不具備資格、監(jiān)理單位主要監(jiān)理人員未到崗履職等問題;督促項目相關單位落實企業(yè)安全生產主體責任不力,未及時發(fā)現企業(yè)開展隱患排查不到位的問題。

(三)屬地黨委政府

1.王崗坪彝族藏族鄉(xiāng)人民政府

雖多次前往項目施工現場進行項目推進協調、安全生產檢查、安全生產宣傳、森林防火等工作,但督促施工企業(yè)落實安全生產主體責任不力。

2.石棉縣人民政府

對瀘石高速TJ8標段項目安全生產形勢研判不足,督促石棉縣交通運輸局對該項目履行安全生產監(jiān)督管理相關職責不到位;督促王崗坪鄉(xiāng)黨委政府依法履行屬地監(jiān)管職責不到位;落實與本地“110”“120”等報警臺,工作聯動機制不到位,導致發(fā)生緊急信息遲報的情況。

(四)調查發(fā)現其他問題

交大檢測公司對檢測報告審核把關不嚴、交大檢測公司出具失實報告。

經查,事故發(fā)生后,6月20日交大檢測公司檢測員張某在未經審核、再次檢測情況下將5月31日出具的《瀘石高速TJ8標小田灣隧道超前地質預報報告》中ZK71+965-ZK71+935段建議圍巖等級Ⅳ級篡改為Ⅲ級。

五、事故責任認定及處理建議

(一)建議移交司法機關處理人員

1.余某舟,TJ8項目部常務副經理,主持TJ8項目部全面工作(不具備項目負責人資格),對建設工程安全施工負責。未依法履行安全管理職責,未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工;對施工現場安全檢查不到位,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的重大事故隱患;對四川京泰集團施工項目部主要管理人員未到崗履職的問題失察,未將四川京泰集團勞務人員納入本單位統一管理,組織安全生產教育和培訓及技術交底不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》《公路水運工程安全生產監(jiān)督管理辦法》等有關規(guī)定,導致事故發(fā)生,對本次事故負主要管理責任。

2.王某,TJ8項目部總工程師,負責TJ8項目技術管理和質量工作。未依法履行安全管理職責,未有效開展安全技術交底工作;未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工;現場采用全斷面法開挖隧道,未按專項施工方案的上下臺階預留核心土法開挖;現場施工暴露的6.4m隧道圍巖不符合專項施工方案中循環(huán)進尺2m要求,不符合T3型襯砌工序要求;對施工現場檢查不到位,未及時組織消除隧道超進尺開挖、未支護的重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》《公路水運工程安全生產監(jiān)督管理辦法》等有關規(guī)定,導致事故發(fā)生,對本次事故負主要管理責任。

3.寇某濤,TJ8項目部深池溝工區(qū)長,負責小田灣隧道出口端和白草坪隧道進口端隧道工程施工任務。未依法履行安全管理職責,組織技術交底不到位,對施工現場管理不到位;未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工,現場采用全斷面法開挖隧道,未按上下臺階預留核心土法開挖,現場施工暴露的6.4m隧道圍巖不符合專項施工方案中循環(huán)進尺2m要求,不符合T3型襯砌工序要求,造成重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》《公路水運工程安全生產監(jiān)督管理辦法》等有關規(guī)定,導致事故發(fā)生,對事故負有直接責任。

4.向某仟,JL3總監(jiān)辦總監(jiān)理工程師,負責JL3總監(jiān)辦全面工作。未按照行業(yè)規(guī)范、監(jiān)理規(guī)范和監(jiān)理合同實施監(jiān)理,未及時糾正主要監(jiān)理人員未到崗履職、監(jiān)理人員不具備監(jiān)理資格從事監(jiān)理工作等問題;對TJ8項目部項目負責人不具備相應資格未及時糾正;未制止和糾正施工單位未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工;安全檢查不到位,未督促施工單位及時整改隧道超進尺開挖、未支護的重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》等有關規(guī)定,導致事故發(fā)生,對事故負有主要監(jiān)理責任。

5.張某龍,四川京泰集團施工項目部項目經理,負責瀘石高速TJ8標段勞務工作。未依法履行安全管理職責,未執(zhí)行行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工;對四川京泰集團施工項目部主要管理人員未到崗履職負有直接領導責任;組織安全生產教育和培訓及技術交底不到位;對施工現場安全檢查不到位,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》《公路水運工程安全生產監(jiān)督管理辦法》等有關規(guī)定,導致事故發(fā)生,對事故負有直接責任。

上述人員的行為涉嫌犯罪,依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國刑法》等有關規(guī)定,按照《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)〈安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款,建議移送司法機關依法查處。司法機關未追究其刑事責任的,由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

(二)對相關責任企業(yè)的處理建議

1.四川交建集團隧道分公司。未依法履行施工單位安全生產主體責任,對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

2.廈門中平監(jiān)理。未依法履行監(jiān)理職責,依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰;依據《四川省重點公路建設從業(yè)單位信用管理辦法》等相關規(guī)定,建議雅安市交通運輸局按照行業(yè)規(guī)定將其納入信用評價。

3.四川京泰集團。未依法履行勞務施工單位安全生產主體責任,依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

4.交大檢測公司。事故發(fā)生后,篡改檢測報告相關數據,出具失實報告。依據《中華人民共和國安全生產法》等規(guī)定,建議由雅安市交通運輸局依法給予行政處罰

(三)對企業(yè)相關責任人的處理建議

1.杜某平,四川交建集團副總經理、安全總監(jiān),分管公司安全、環(huán)保、應急方面工作。履行安全生產管理職責不到位,對任命無資格人員擔任項目副經理并履行項目負責人職責問題失察;檢查安全生產工作不力,未有效督促TJ8項目部開展安全檢查和隱患排查治理。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

2.王某1,四川交建集團技術質量部副部長,主持技術質量部工作。履行安全生產管理職責不到位,未及時制止和糾正TJ8項目部作業(yè)人員未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工的行為;對施工現場安全檢查和隱患排查治理不到位,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

3.袁某平,四川交建集團隧道分公司副總經理,主持分公司全面工作。履行主要負責人安全生產管理職責不到位,對TJ8項目部無資格人員擔任項目副經理并履行項目負責人職責問題失管;未及時制止和糾正TJ8項目部未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工的行為;督促、檢查本單位安全生產工作不到位,組織隱患排查整治不力,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

4.何某軍,四川交建集團隧道分公司副總經理、安全總監(jiān),分管公司安全工作和TJ8、TJ9、TJ10標段。履行安全管理職責不到位,未及時制止和糾正TJ8項目部作業(yè)人員未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工的行為;對施工現場安全檢查和隱患排查治理不到位,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

5.張某,四川交建集團隧道分公司安全環(huán)保處負責人,負責公司安全環(huán)保工作。履行安全管理職責不到位,未及時制止和糾正TJ8項目部作業(yè)人員未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工的行為;對施工現場安全檢查不到位,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

6肖某,C2總承包部常務副經理,主持C2項目部日常工作。履行安全管理職責不到位,對項目安全管理不力,未及時糾正TJ8項目部負責人不具備資格的問題,未及時制止和糾正TJ8項目部未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工的行為;未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

7.向某超,TJ8項目部副經理,負責TJ8項目安全生產工作。履行安全管理職責不到位,對施工現場未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工的問題失察;未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患;未將四川京泰集團勞務人員納入本單位統一管理,組織安全生產教育和培訓不到位。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

8.何某智,TJ8項目部工程科副科長,主持工作。履行安全管理職責不到位,對施工作業(yè)人員技術交底不到位,對施工現場管理不到位;未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的事故隱患,未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工,現場采用全斷面法開挖隧道,未按上下臺階預留核心土法開挖。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

9.張某1,JL3總監(jiān)辦安全專業(yè)監(jiān)理工程師,負責安全監(jiān)理工作。對TJ8項目部存在違法違規(guī)行為失管失察;未及時制止和糾正現場作業(yè)人員未按照行業(yè)規(guī)范、設計、方案進行施工等違法違規(guī)行為。對事故發(fā)生負有一般監(jiān)理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)規(guī)章,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

10.龍某,JL3總監(jiān)辦隧道專業(yè)監(jiān)理工程師,負責隧道監(jiān)理工作。對TJ8項目部存在違法違規(guī)行為失管失察;對現場施工人員未按照行業(yè)規(guī)范、設計、方案進行施工的行為未及時制止和糾正,也未責令停止作業(yè)、消除事故隱患。對事故發(fā)生負有一般監(jiān)理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)規(guī)章,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

11.楊某,四川京泰集團副總經理,分管四川京泰集團施工項目部。履行安全管理職責不到位,未執(zhí)行行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工;未及時糾正四川京泰集團施工項目部主要管理人員未到崗履職的問題;組織安全生產教育和培訓及技術交底不到位;對施工現場安全檢查不到位,未及時消除隧道超進尺開挖、未支護的重大事故隱患;事故發(fā)生后未按照規(guī)定上報,遲報事故。對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

12.劉某2,四川京泰集團施工項目部技術負責人,負責生產、技術等工作。對勞務人員技術交底不到位,對施工現場管理不到位;未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案施工,對事故發(fā)生負有一般管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

13.劉某臣,業(yè)主代表處處長,負責代表處全面工作。履行安全管理職責不到位,督促廈門中平監(jiān)理履行監(jiān)理職責不到位,對監(jiān)理人員不具備資格、主要監(jiān)理人員未到崗履職等問題失管;未及時糾正施工單位未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案規(guī)定施工的行為。對事故發(fā)生負有一般管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

14.唐某峰,業(yè)主代表,負責TJ8標段現場管理工作。履行安全管理職責不到位,未及時糾正施工單位未按行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案規(guī)定施工的行為。對事故發(fā)生負有一般管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

(四)企業(yè)自行處理人員

TJ8項目部安全科副科長曹某、工程科技術人員楊某1;JL3總監(jiān)辦現場監(jiān)理員梁某明;四川京泰集團生產管理人員趙某明等人員對事故發(fā)生負有責任。

以上人員由所在單位按照企業(yè)內部安全管理規(guī)定作出處理,并于收到事故調查批復之日起30日內將處理結果報送雅安市安全生產委員會辦公室。

(五)對相關單位及公職人員的處理建議

按照中共四川省紀委機關等部門印發(fā)的《關于在生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的辦法(試行)》(川紀發(fā)〔2022〕2號)要求,在事故調查過程中發(fā)現的屬地黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料移送市紀委監(jiān)委。對有關人員黨紀政務處分、組織處理的處理意見,由市紀委監(jiān)委提出。其中,對上述國有企業(yè)人員(實施行政處罰和企業(yè)自行處理人員)移送雅安市紀委監(jiān)委按程序進行追責問責。

(六)其他處理建議

1.建議石棉縣交通運輸局向石棉縣人民政府作出深刻的書面檢查。

2.建議四川交建集團隧道分公司向四川交建集團作出深刻的書面檢查。

3.建議四川瀘石公司向四川藏區(qū)高速公路有限責任公司作出深刻的書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

雅安石棉瀘石高速TJ8標段“6·19”較大片幫事故的發(fā)生,暴露出交通建設工程企業(yè)主體責任不落實、安全監(jiān)管不力等突出問題。此次事故教訓十分深刻,為舉一反三,進一步加強我市交通領域建設工程安全生產監(jiān)督管理,壓實屬地管理責任、行業(yè)監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任,防止類似事故的發(fā)生,提出以下防范整改措施。

(一)提高思想認識,嚴格督促有關部門依法履行監(jiān)管職責

石棉縣要深入貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述和指示精神,要牢記安全發(fā)展理念,強化底線思維和紅線意識,真正把安全發(fā)展理念落到實處。要深刻汲取此次事故的慘痛教訓,舉一反三,采取有針對性的防范措施,加強轄區(qū)范圍內建設工程項目的施工管理,要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”要求及屬地管理責任,對瀘石高速工程的安全生產工作進行再分析、再研究、再部署、再落實,堅決堵塞安全監(jiān)管漏洞。加大監(jiān)督檢查和監(jiān)管執(zhí)法力度,全面排查治理建筑施工領域風險隱患,牢牢守住安全底線,有效防范事故發(fā)生。

(二)壓緊壓實監(jiān)管責任防范化解重大風險責任

1.石棉縣交通運輸局要切實履行安全生產行業(yè)監(jiān)管要求,加強對轄區(qū)內交通領域建設工程的檢查,依法查處安全生產違法違規(guī)行為。要壓緊壓實企業(yè)安全生產主體責任,督促企業(yè)建立健全并落實全員安全生產責任制,加強安全教育和培訓及安全技術交底工作,加大安全投入,配齊、配強安全生產管理人員;督促企業(yè)落實行業(yè)標準,嚴格執(zhí)行安全生產相關規(guī)定,確保安全生產。

2.石棉縣王崗坪彝族藏族鄉(xiāng)人民政府要認真落實屬地安全生產監(jiān)管職責,采取有效措施提高安全巡查檢查質效,督促轄區(qū)內企業(yè)切實履行安全生產主體責任。

(三)進一步嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任

1.四川交建集團要認真汲取事故教訓,舉一反三,強化責任意識,認真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié),全面落實企業(yè)全員安全生產責任制;要高度重視公路隧道工程地質條件的復雜性和不確定性帶來的施工風險,強化對下屬分公司的安全管理;要進一步提升隧道施工安全技術應用,強化作業(yè)流程管理,加快隧道高風險作業(yè)“機械化換人”推進速度,確保隧道施工安全。

2.四川交建集團隧道分公司一要加強從業(yè)人員的安全生產教育和培訓及技術交底,確保作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程和專項施工方案施工;二是加強項目管理,嚴格按照相關規(guī)定安排具備相應資格的人員擔任項目負責人;三是要強化安全風險評估和動態(tài)管理工作,切實加強復雜地質條件下隧道施工安全風險防范意識,開展施工風險預測,采取相應的工程措施,加大風險管控力度。

3.四川京泰集團一是加強安全生產管理,認真開展隱患排查,確保施工安全。二要按照規(guī)定配齊專業(yè)技術人員和安全管理人員,嚴格現場安全施工,尤其要加強對危險性較大的分部分項工程的安全管理,將安全生產責任落實到崗位,落實到人頭,做到安全培訓到位、基礎管理到位、應急演練到位,確保安全生產;三是嚴格按照行業(yè)規(guī)范、設計文件、施工組織設計、專項施工方案組織施工;四是嚴格按照合同約定,配備具備相應資格管理人員到崗履職。

4.廈門中平監(jiān)理一是按照監(jiān)理規(guī)范和監(jiān)理合同依法履行監(jiān)理職責;二是嚴格落實合同約定,配備具備相應資格監(jiān)理人員到崗履職;三是要加強對施工單位監(jiān)督管理,及時糾正施工過程中存在的違法違規(guī)行為。

5.四川瀘石公司要嚴格履行項目建設單位責任,監(jiān)督施工總承包單位履行安全生產責任,督促監(jiān)理單位嚴格按照合同履行監(jiān)理職責。

6.交大檢測公司要嚴格按照《公路隧道施工技術規(guī)范》(JTG/T3660-2020)、《鐵路隧道超前地質預報技術規(guī)程》(Q/CR9217-2015)等技術標準開展超前地質預報工作,建立健全檢測報告審核機制,形成科學超前地質預報報告,杜絕出現在未經相關檢測、審核情況下篡改檢測報告的相關數據的問題。


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