2019年9月9日下午16時(shí)13分，位于舞鋼市湖濱大道西段的舞陽鋼鐵有限責(zé)任公司第一軋鋼廠軋線升級(jí)改造項(xiàng)目中的4300mm軋機(jī)機(jī)前轉(zhuǎn)鋼輥道發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約640萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）有關(guān)法律法規(guī)，9月11日市政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)等部門組成的舞陽鋼鐵有限責(zé)任公司第一軋鋼廠軋線升級(jí)改造項(xiàng)目“9·9”較大機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加。同時(shí)，聘請(qǐng)有關(guān)技術(shù)專家參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、操作實(shí)驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)分析、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改意見?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

舞陽鋼鐵有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱舞鋼公司），位于舞鋼市濱湖大道西段，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410481706575279U，類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：鄧建軍，注冊(cè)資本：貳拾叁億叁仟肆佰柒拾柒萬零玖佰圓整，成立日期：1998年4月2日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：黑色金屬冶煉及壓延加工；鑄件鍛件、冶金爐料、冶金輔具、機(jī)械制品、工業(yè)及民用氣體、自動(dòng)化技術(shù)服務(wù)、特殊鋼的研發(fā)、生產(chǎn)和技術(shù)服務(wù)；對(duì)外貿(mào)易；集中式供水；工程建筑；客貨運(yùn)輸、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（2類1項(xiàng)、2類2項(xiàng)、8類）；賓館餐廳、食品飲料、房產(chǎn)物業(yè)、環(huán)衛(wèi)綠化、醫(yī)療衛(wèi)生、職業(yè)教育。設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布廣告（以上均限分支機(jī)構(gòu)憑證經(jīng)營(yíng)）、房屋租賃、熱力供應(yīng)服務(wù)*（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)單位部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

舞鋼公司采用扁平化組織架構(gòu)設(shè)計(jì)模式，設(shè)置四個(gè)單元，即寬厚板市場(chǎng)單元、產(chǎn)線支撐服務(wù)單元、公共管理與服務(wù)平臺(tái)、非鋼市場(chǎng)單元，共計(jì)39個(gè)單位，即生產(chǎn)計(jì)劃部、安全環(huán)保部、煉鐵廠、第一煉鋼廠、第二煉鋼廠、第一軋鋼廠、第二軋鋼廠；市場(chǎng)管理部、銷售分公司、舞鋼國(guó)貿(mào)公司、科技部、質(zhì)量管理部；設(shè)備部、檢修廠、能源中心、物流分公司、運(yùn)輸部、自動(dòng)化部、原料供應(yīng)部、采購分公司、國(guó)貿(mào)分公司；公司辦公室、規(guī)劃發(fā)展部、人力資源部、財(cái)務(wù)部、審計(jì)部、法律事務(wù)處、黨委宣傳部、武裝保衛(wèi)部、紀(jì)委、工會(huì)、團(tuán)委、離退休管理部；非鋼事業(yè)部、生活服務(wù)部、舞鋼公司總醫(yī)院、三和盛公司、實(shí)業(yè)公司、舞鋼技校。

發(fā)生事故的第一軋鋼廠屬于舞鋼公司寬厚板市場(chǎng)單元，現(xiàn)有職工997人。下設(shè)綜合辦公室、安全科、生產(chǎn)技術(shù)室、設(shè)備動(dòng)力室等4個(gè)職能科室；軋鋼作業(yè)區(qū)、精整作業(yè)區(qū)、熱處理作業(yè)區(qū)、運(yùn)行作業(yè)區(qū)、維檢作業(yè)區(qū)、電氣自動(dòng)化作業(yè)區(qū)等6個(gè)作業(yè)區(qū)，作業(yè)區(qū)實(shí)行四班三運(yùn)轉(zhuǎn)制度。軋鋼作業(yè)區(qū)是軋鋼廠的生產(chǎn)作業(yè)區(qū)，根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)室下達(dá)的生產(chǎn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)軋鋼廠生產(chǎn)用原料（鋼錠、鋼坯）的來料驗(yàn)收和原料的準(zhǔn)備工作；鋼錠（坯）的加熱、軋制、ACC冷卻、鋼板矯直和相關(guān)部分設(shè)備的操作以及生產(chǎn)過程中的工藝技術(shù)監(jiān)督和檢查工作。

（二）項(xiàng)目基本情況

舞陽鋼鐵有限責(zé)任公司第一軋鋼廠4200mm軋機(jī)于1978年投產(chǎn)，距今已四十余年，由于設(shè)備老化，生產(chǎn)能力、產(chǎn)品質(zhì)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于行業(yè)內(nèi)其他寬厚板軋機(jī)；經(jīng)公司多次論證，決定對(duì)4200mm寬厚板軋機(jī)生產(chǎn)線進(jìn)行升級(jí)改造。

2018年4月15日，舞鋼公司為保證項(xiàng)目的順利進(jìn)行，成立了4300mm寬厚板軋機(jī)生產(chǎn)線升級(jí)改造工程項(xiàng)目籌建指揮部（下稱項(xiàng)目指揮部）對(duì)該項(xiàng)目建設(shè)工作進(jìn)行集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)管理。

該項(xiàng)目于2018年6月25日經(jīng)河鋼集團(tuán)有限公司批復(fù)同意，2018年7月6日在舞鋼市發(fā)改委立項(xiàng)備案。項(xiàng)目計(jì)劃總投資40000萬元，保留原4200mm軋機(jī)作為粗軋機(jī)，后部增建一臺(tái)4300mm軋機(jī)作為精軋機(jī)。

2018年8 月14日，舞鋼公司設(shè)備部部長(zhǎng)劉根興代表公司與上海二十冶建設(shè)有限公司簽訂了《舞陽鋼鐵有限責(zé)任公司4200mm寬厚板軋機(jī)生產(chǎn)線升級(jí)改造工程施工合同》；施工隊(duì)伍于2018年9月13日開始進(jìn)場(chǎng)。2019年3月31日軋機(jī)基礎(chǔ)頂板澆筑完成；2019年5月22日軋機(jī)牌坊就位完成；2019年6月2日新建軋機(jī)具備過鋼功能，老軋機(jī)恢復(fù)生產(chǎn)；2019年7月11日主電機(jī)安裝完成；截至到2019年8月1日前設(shè)備基礎(chǔ)、主廠房C～F跨38～34柱改建、精軋機(jī)系統(tǒng)、主電機(jī)系統(tǒng)、液壓潤(rùn)滑系統(tǒng)、中間冷卻及ACC超快冷卻系統(tǒng)、傳動(dòng)系統(tǒng)和L1（基礎(chǔ)自動(dòng)化級(jí)）、L2（過程控制級(jí)）控制系統(tǒng)以及總降變電所、前后推床和前后轉(zhuǎn)鋼輥道、水處理系統(tǒng)等已全部改造、改建、安裝完畢；2019年8月6日，舞鋼公司舉行了該項(xiàng)目投產(chǎn)儀式；2019年8月6日后設(shè)備調(diào)試結(jié)束，進(jìn)入功能調(diào)試階段。

項(xiàng)目在土建、設(shè)備設(shè)施的安裝和設(shè)備調(diào)試階段，項(xiàng)目指揮部對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督、協(xié)調(diào)、管理，公司各職能部門和舞陽鋼鐵有限責(zé)任公司第一軋鋼廠（下稱一軋鋼廠）按工作職責(zé)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行日常監(jiān)督管理；因該項(xiàng)目最終落戶至一軋鋼廠，進(jìn)入功能調(diào)試階段后，由一軋鋼廠牽頭進(jìn)行日常功能調(diào)試工作，項(xiàng)目指揮部主要負(fù)責(zé)部門之間工作協(xié)調(diào)、管理，公司各職能部門按工作職責(zé)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行日常監(jiān)督管理。

該項(xiàng)目由中冶京誠(chéng)工程技術(shù)有限公司設(shè)計(jì)，上海二十冶建設(shè)有限公司施工。項(xiàng)目中的4300mm軋機(jī)由中國(guó)第一重型機(jī)械股份有限公司提供，ACC超快冷卻設(shè)備和中間冷卻設(shè)備由東北大學(xué)提供，L1、L2控制系統(tǒng)設(shè)備和編程由英國(guó)活力橡樹公司提供。

指揮部下設(shè)機(jī)械流體組、電氣自動(dòng)化組、公輔組、土建總圖組、商務(wù)綜合組、安全保衛(wèi)組等6個(gè)工作組。其中機(jī)械流體組、電氣自動(dòng)化組、公輔組、土建總圖組等4個(gè)專業(yè)組負(fù)責(zé)提交相關(guān)設(shè)計(jì)基本資料，負(fù)責(zé)項(xiàng)目相關(guān)設(shè)備、設(shè)施技術(shù)方案的選擇及參數(shù)配置確認(rèn)，編寫相關(guān)技術(shù)要求文件，參與項(xiàng)目的招標(biāo)、設(shè)計(jì)審查、設(shè)備監(jiān)造及催交、設(shè)備安裝和調(diào)試工作，負(fù)責(zé)本職責(zé)范圍內(nèi)的資料收集和整理，參與竣工驗(yàn)收工作；商務(wù)綜合組除參與竣工驗(yàn)收外，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目招標(biāo)、資金進(jìn)度控制和預(yù)決算、材料審批和采購單提交、相關(guān)資料收集和整理等工作；安全保衛(wèi)組除參與竣工驗(yàn)收外，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目的環(huán)保、消防、安全和保衛(wèi)工作。

（三）一軋鋼廠車間工藝流程及設(shè)備設(shè)施情況

該項(xiàng)目建成至正式竣工驗(yàn)收前，一軋鋼原軋線工藝流程改為：

（1）大單重鋼錠成材鋼板：坯料加熱→高壓水除鱗→粗軋機(jī)（4200mm）軋制→1#收集系統(tǒng)冷卻；

（2）除大單重鋼錠成材鋼板外的鋼板：坯料加熱→高壓水除鱗→粗軋機(jī)軋制→精軋機(jī)（4300mm軋機(jī)）過鋼→超快冷冷卻→熱矯直機(jī)矯直。

新軋機(jī)前轉(zhuǎn)鋼輥道全長(zhǎng)8350mm,寬6860mm，東接新軋機(jī)進(jìn)口，西連軋機(jī)前輸入輥道。前轉(zhuǎn)鋼輥道上橫向安裝有11根轉(zhuǎn)輥，輥長(zhǎng)均為6100mm，單輥重量約18t。東數(shù)第一根輥和第十一根輥是平輥（輥徑650mm），中間的9根輥?zhàn)邮清F形輥（輥?zhàn)哟箢^直徑700mm，小頭直徑635mm。大頭與電機(jī)傳動(dòng)桿連接）。每?jī)筛伒拈g隙大都為100mm，只有東數(shù)第6根和第7根輥?zhàn)拥拈g隙是200mm。

東數(shù)1、3、5、7、9、11#輥由輥道南側(cè)的電機(jī)驅(qū)動(dòng)，2、4、6、8、10#輥由設(shè)在輥道北側(cè)的電機(jī)驅(qū)動(dòng)。南北兩側(cè)電機(jī)組附近都設(shè)有電機(jī)電源分?jǐn)嚅_關(guān)箱，可以就近為每臺(tái)電機(jī)停、送電。

轉(zhuǎn)鋼輥道有兩種運(yùn)行方式：

一種是過鋼。過鋼時(shí)輥道上輥?zhàn)油蜻\(yùn)行。由6#操作臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱6#臺(tái)）左操作臺(tái)中間的第四組“輥道選擇”按鈕和右下角的“輥道方向/速度給定”（過鋼）手柄操控。

第二種是轉(zhuǎn)鋼。轉(zhuǎn)鋼時(shí)輥道上的輥?zhàn)酉嘞蚧蛳喾催\(yùn)行。由6#臺(tái)左操作臺(tái)右上部的前轉(zhuǎn)鋼手柄操控。

當(dāng)6#臺(tái)的前轉(zhuǎn)鋼手柄向左（西）推時(shí)，轉(zhuǎn)鋼輥道正向運(yùn)轉(zhuǎn)（即奇數(shù)編號(hào)的輥順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，偶數(shù)編號(hào)的輥逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)）；當(dāng)該手柄向右（東）扳時(shí)，轉(zhuǎn)鋼輥道反向運(yùn)轉(zhuǎn)（即偶數(shù)編號(hào)的輥順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，奇數(shù)編號(hào)的輥逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)）。

轉(zhuǎn)鋼輥道下面是一條排放除鱗水、輥道冷卻用水以及氧化鐵皮的水溝，寬4,500mm，深6,925mm。

轉(zhuǎn)鋼輥道與軋機(jī)前輸入輥道接合部南側(cè)上方是6#臺(tái)。6#臺(tái)高于軋鋼車間地面4200mm。透過6#臺(tái)前窗玻璃，可以對(duì)新軋機(jī)入口面、機(jī)前輥道及兩側(cè)設(shè)備一覽無余。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年9月8日白班14時(shí)30分后，配合新項(xiàng)目調(diào)試的一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)倒班作業(yè)長(zhǎng)秦紅新和常白班操作工王曉輝在6#臺(tái)操作新軋機(jī)進(jìn)行試軋鋼的過程中，先發(fā)現(xiàn)新軋機(jī)前導(dǎo)衛(wèi)液壓管爆裂，后發(fā)現(xiàn)軋機(jī)前導(dǎo)衛(wèi)落不下來，不能試軋鋼了。秦紅新用電話把設(shè)備故障情況告知了指揮部機(jī)械流體組成員（一軋鋼廠設(shè)備動(dòng)力室主任）劉曉剛。劉曉剛和一軋鋼廠設(shè)備動(dòng)力室檢修組組長(zhǎng)陳鵬一起來到新軋機(jī)前查看故障原因。他們看到新軋機(jī)前導(dǎo)衛(wèi)出現(xiàn)裂縫，懷疑導(dǎo)衛(wèi)被撞壞了，于是向項(xiàng)目指揮部機(jī)械流體組組長(zhǎng)（一軋鋼廠設(shè)備副廠長(zhǎng)）潘俊臣作了匯報(bào)。當(dāng)晚18時(shí)50分左右，潘俊臣、劉曉剛、陳鵬等三人去了一軋鋼設(shè)備動(dòng)力室辦公室，通過投影機(jī)查看圖紙，確認(rèn)新軋機(jī)機(jī)前導(dǎo)衛(wèi)是被撞壞了。潘俊臣提議第二天找時(shí)間處理。

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過

9月9日早上7時(shí)40分，潘俊臣在一軋鋼廠一樓會(huì)議室開的早調(diào)會(huì)上說“今天新軋機(jī)有調(diào)試任務(wù)，需要各部門配合”。早8時(shí)，劉曉剛在設(shè)備動(dòng)力室科務(wù)會(huì)上也講，下午交接班的時(shí)候檢修導(dǎo)衛(wèi)。接著他又用電話通知了參與檢修的相關(guān)人員。除潘俊臣、劉曉剛、陳鵬外，確定參與檢修的人員還有中國(guó)二十冶建設(shè)有限公司施工員李有、一軋鋼廠的秦紅新等。操作工王曉輝等是由秦紅新通知的。

下午15時(shí)左右，參與檢修的上海二十冶建設(shè)有限公司施工員李有填了一個(gè)“禁止操作牌”交給劉曉剛，讓劉繼續(xù)辦理禁止操作手續(xù)。劉曉剛沒有辦理停電手續(xù)，沒有讓設(shè)備點(diǎn)檢員和操作工繼續(xù)填寫“禁止操作牌”，徑直來到6#臺(tái)，讓操作工王曉輝把左操作臺(tái)上的第四組“輥道選擇”按鈕中除“老軋機(jī)輥道”外的7個(gè)按鈕操作權(quán)限取消，然后他把只有施工方一方簽字的“禁止操作牌”直接掛在“輥道方向/速度給定”（過鋼）手柄上。16時(shí)左右，在未填寫“三方安全確認(rèn)單”的情況下，劉曉剛通知李有可以上到新軋機(jī)機(jī)前導(dǎo)衛(wèi)處緊固螺栓了。李有帶著本公司自招的臨時(shí)工趙松（事故后返鄉(xiāng)），蹬著轉(zhuǎn)鋼輥道南側(cè)的軸承座翻過推床，上了新軋機(jī)前轉(zhuǎn)鋼輥道。他們通過轉(zhuǎn)鋼輥道來到新軋機(jī)機(jī)前除塵罩下面的機(jī)架輥上，拿著85mm的打擊扳手和14磅的大錘緊固導(dǎo)衛(wèi)螺栓。機(jī)前導(dǎo)衛(wèi)螺栓南北橫向分布，數(shù)量是10個(gè)。他們按從北到南的順序開始緊固螺栓。當(dāng)時(shí)，趙松和李有兩人都站在機(jī)架輥上，趙松在李有的前面扶著扳手，李有在后面揮動(dòng)大錘敲打扳手緊固螺栓。就在他們緊固螺栓時(shí)，潘俊臣、秦紅新和劉曉剛為查看情況也上了輥道。同時(shí)，陳鵬也從輥道北側(cè)蹬著轉(zhuǎn)鋼輥道的軸承座上了輥道。他們?cè)诶钣械纳砗笥^察了一會(huì)兒，劉曉剛對(duì)李有說：“導(dǎo)衛(wèi)導(dǎo)向鍵槽那兒還有縫，接著緊吧?！崩钣新犕旰?，回身繼續(xù)緊螺栓。大約又緊了一到兩個(gè)螺栓時(shí)（具體時(shí)間是16時(shí)13分），轉(zhuǎn)鋼輥道突然轉(zhuǎn)動(dòng)，秦紅新、潘俊臣、劉曉剛以及被劉曉剛叫上來幫忙緊固螺栓的張東曉（舞鋼公司實(shí)業(yè)公司派來的勞務(wù)人員）幾乎同時(shí)被卷進(jìn)了相向轉(zhuǎn)動(dòng)的輥縫里。秦紅新、潘俊臣被夾在轉(zhuǎn)鋼輥道東數(shù)第一根和第二根輥?zhàn)拥妮伩p里。秦紅新靠近北側(cè)，被輥縫夾到腰部；潘俊臣近南側(cè)，被輥縫夾到胸部。劉曉剛被夾在東數(shù)第三根和第四根輥靠近南側(cè)的輥縫里，被夾到腰部。被劉曉剛喊來幫忙的張東曉是從轉(zhuǎn)鋼輥道東南側(cè)上了輥道。正行進(jìn)間，張東曉左腿被突然轉(zhuǎn)動(dòng)的東數(shù)第七根和第八根輥?zhàn)訆A在靠近南側(cè)的輥縫里。當(dāng)時(shí)陳鵬一只腳站在轉(zhuǎn)鋼輥道上，一只腳站在機(jī)架輥軸承座上看李有他們緊螺栓，不經(jīng)意間被突然轉(zhuǎn)動(dòng)的轉(zhuǎn)鋼輥道輥?zhàn)訋У沽恕；琶χ嘘慁i下意識(shí)的拉了一下正在前面緊固螺栓的二十冶施工人員趙松，才沒有被夾到輥縫里。

（二）事故救援處置情況

9月9日下午16時(shí)許，一軋鋼白班調(diào)度室主任朱武斌下班經(jīng)過6#臺(tái)，突然發(fā)現(xiàn)新軋機(jī)前轉(zhuǎn)鋼輥道上的人被轉(zhuǎn)動(dòng)的鋼輥夾住，非常危險(xiǎn)。他立即跑到6#臺(tái)，通知調(diào)度室：“6#臺(tái)這兒碰住人了。趕快要救護(hù)車。多要幾輛，碰住了好幾個(gè)人?！?/p>

中班調(diào)度室主任李常牛得到消息后，便從調(diào)度室往6#臺(tái)跑。李常?？吹浆F(xiàn)場(chǎng)情況后，立即撥打120急救電話（時(shí)間16時(shí)14分），通知調(diào)度室當(dāng)班人員組織附近及其他崗位人員趕到現(xiàn)場(chǎng)救人。李常牛和朱武斌分別給生產(chǎn)安全副廠長(zhǎng)鄒俊、廠長(zhǎng)袁忠業(yè)打了電話，匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)事故情況。廠長(zhǎng)袁忠業(yè)在電話里要求，趕快組織救人。李常牛又給廠安全科長(zhǎng)任世昌打了電話，并再次通知調(diào)度室值班人員，催救護(hù)車盡快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。

大概16時(shí)16分左右，電氣自動(dòng)化作業(yè)區(qū)主管工程師安宏?duì)N接到6#臺(tái)操作工王曉輝的電話，得知新軋機(jī)前轉(zhuǎn)鋼輥道擠住人了。安宏?duì)N進(jìn)行確認(rèn)后，去新軋機(jī)ER1電氣室，對(duì)新軋機(jī)6#臺(tái)電氣系統(tǒng)進(jìn)行停電。停電時(shí)間是16時(shí)20分左右。

得到消息的人員迅速向事故現(xiàn)場(chǎng)聚集。大約16時(shí)19分左右，生產(chǎn)安全副廠長(zhǎng)鄒俊趕到現(xiàn)場(chǎng)，讓維修作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)肖本輝組織營(yíng)救被擠人員。得知輥道停電后，救援人員開始盤車救人。李常牛安排人員分別在各關(guān)鍵路口接應(yīng)救護(hù)車。

16時(shí)21分左右，軋鋼作業(yè)區(qū)何利強(qiáng)等人在輥道南側(cè)用撬棍盤車，李有和趙松等人在輥道北側(cè)盤車。軋鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)郭作振和鄒俊副廠長(zhǎng)等人上到輥道上救人。至16時(shí)30分左右，所有被擠人員全部救出。

被救人員被暫時(shí)放置在機(jī)前輸入輥道北側(cè)的空地上，等待救護(hù)車救援。

大約16時(shí)29分左右，舞鋼總醫(yī)院的第一輛救護(hù)車來到一軋鋼廠辦公樓，他們?cè)趶S方人員的引領(lǐng)下轉(zhuǎn)到軋鋼作業(yè)區(qū)的北門。這時(shí)傷員已從輥道中救出，現(xiàn)場(chǎng)人員配合醫(yī)生將傷員抬上救護(hù)車。接著又來了幾輛救護(hù)車。最后一名傷員抬上救護(hù)車的時(shí)間大約是16時(shí)50分。廠里派人跟車到醫(yī)院。

被救護(hù)車?yán)叩膫麊T，在舞鋼總醫(yī)院得到積極救治。其中劉曉剛、潘俊臣傷情較重，留院救治；秦紅新、張東曉為多發(fā)傷、失血性休克，進(jìn)行抗休克、輸血等緊急處置后于當(dāng)日18時(shí)轉(zhuǎn)往平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院救治。當(dāng)日20時(shí)50分劉曉剛因搶救無效死亡，潘俊臣于9月10日早7時(shí)因搶救無效死亡，在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院搶救的秦紅新于9月10日0時(shí)06分因搶救無效死亡。張東曉至今仍在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院救治。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故原因分析

由于6#臺(tái)操作室現(xiàn)場(chǎng)未安裝視頻監(jiān)控，事故調(diào)查組通過兩次現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)驗(yàn)、查證操作臺(tái)事故時(shí)電腦保存的設(shè)備事故運(yùn)行原始記錄數(shù)據(jù)、調(diào)取事故時(shí)操作員手機(jī)通話記錄、咨詢崗位技術(shù)人員和操作設(shè)備廠方（英國(guó)）技術(shù)負(fù)責(zé)人、對(duì)操作員和有關(guān)人員的調(diào)查詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘查和查閱公司管理檔案等取證情況，基本查清了事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

潘俊臣、劉曉剛等人在未辦理停電手續(xù)，未采取相關(guān)防護(hù)措施的情況下，登上未停電的設(shè)備（輥道）從事檢修作業(yè)。6#臺(tái)操作工王曉輝在用有線對(duì)講機(jī)與調(diào)度室通話時(shí)，話筒線無意間拖住了前轉(zhuǎn)鋼輥道操作手柄，導(dǎo)致前轉(zhuǎn)鋼輥道啟動(dòng)。致使正在輥道上檢修的人員被卷入相向轉(zhuǎn)動(dòng)的輥?zhàn)又g，造成3人（被擠）死亡、1人重傷的較大機(jī)械傷害事故。

2.間接原因

（1）舞鋼公司，安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)違章指揮、違章作業(yè)安全隱患的排查不到位，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查不到位。主要有以下幾方面：

①因急于改造項(xiàng)目投產(chǎn)，違反《河南省安全生產(chǎn)條例》（2010版）第十七條第二款之規(guī)定，對(duì)新設(shè)備調(diào)試、檢修前上崗作業(yè)人員未進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。檢修人員上崗前缺乏相關(guān)的設(shè)備知識(shí)，對(duì)新設(shè)備的操作不了解，對(duì)新設(shè)備調(diào)試、檢修注意事項(xiàng)不了解；

②安全技術(shù)措施不到位。一軋鋼廠《施工和檢（維修）安全管理制度》第3.2.9條規(guī)定：“對(duì)檢修設(shè)備上的電器電源，應(yīng)采取可靠的斷電措施，確認(rèn)無電后在電源開關(guān)處設(shè)置安全警示牌或加鎖?！保鹿首鳂I(yè)人員在未切斷電源情況下登上轉(zhuǎn)鋼輥道違章作業(yè)，且也未采取在輥道上放置鋼板等保護(hù)措施；

③6#臺(tái)操作臺(tái)上亂放對(duì)講機(jī)、茶杯等雜物。如此極易因誤觸、誤拖、誤砸、誤帶操作臺(tái)上的按鈕、手柄及旋鈕，引起未知設(shè)備的誤啟動(dòng)；

④設(shè)備調(diào)試無統(tǒng)一規(guī)劃。插空進(jìn)行設(shè)備調(diào)試或檢修，無法保證安全培訓(xùn)的超前性，不利于有針對(duì)性的安全技術(shù)措施的編制和貫徹，很難為設(shè)備調(diào)試（或檢修）做好充分的準(zhǔn)備；

⑤新設(shè)備調(diào)試、檢修隊(duì)伍中存在習(xí)慣性違章。在這次新設(shè)備檢修工作中，未編制相關(guān)的安全技術(shù)措施，未進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，檢修人員只是憑著以往的工作經(jīng)驗(yàn)工作。為不影響老軋線正常生產(chǎn)，他們?cè)跓o措施、無監(jiān)護(hù)的情況下，直接登上帶電的前轉(zhuǎn)鋼輥道進(jìn)行維修作業(yè)，才釀成這次慘痛的教訓(xùn)。

（2）市工業(yè)和信息化局，作為行業(yè)管理部門，未按照“管行業(yè)必須管安全”的原則認(rèn)真做好對(duì)鋼鐵行業(yè)的日常安全管理工作，對(duì)鋼鐵行業(yè)的安全管理工作安排、布置不到位。

（3）市應(yīng)急管理局，負(fù)責(zé)工貿(mào)行業(yè)的日常安全監(jiān)督工作。對(duì)舞鋼公司新軋機(jī)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作監(jiān)督不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：舞鋼公司這起“9·9”較大機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議給予處理的人員

1、潘俊臣，一軋鋼廠設(shè)備副廠長(zhǎng)，項(xiàng)目指揮部機(jī)械流體組組長(zhǎng)，是設(shè)備檢修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)場(chǎng)違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生較大機(jī)械傷害事故，涉嫌重大責(zé)任事故罪。因其已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責(zé)任追究。

2、劉曉剛，一軋鋼廠設(shè)備動(dòng)力室主任，項(xiàng)目指揮部機(jī)械流體組成員，設(shè)備檢修現(xiàn)場(chǎng)的直接組織者。違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生較大機(jī)械傷害事故，涉嫌重大責(zé)任事故罪。因其已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責(zé)任追究。

3、王曉輝，當(dāng)班操作工。未經(jīng)新設(shè)備調(diào)試崗前培訓(xùn)，不熟悉新操作臺(tái)功能分布和操作特性。在用有線對(duì)講話筒通話時(shí)，話筒線無意間向右拖動(dòng)前轉(zhuǎn)鋼手柄，使前轉(zhuǎn)鋼輥道發(fā)生反向運(yùn)行，導(dǎo)致發(fā)生較大機(jī)械傷害事故。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予王曉輝留用察看一年處分。

4、張曉東，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)乙班安全員。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中班組安全員職責(zé)，對(duì)事發(fā)時(shí)檢修作業(yè)人員違規(guī)、違章行為檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其降級(jí)處分。

5、任亞強(qiáng)，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼車間乙班值班長(zhǎng)，班組安全第一負(fù)責(zé)人。對(duì)一軋鋼廠《隱患排查與治理制度》落實(shí)不到位；未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中班組長(zhǎng)職責(zé)，對(duì)事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督、檢查工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其撤職處分。

6、楊宏超，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)專職安全員，日常協(xié)助作業(yè)長(zhǎng)做好本作業(yè)區(qū)的安全生產(chǎn)工作。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中作業(yè)區(qū)專職安全員職責(zé)，對(duì)事發(fā)時(shí)檢修作業(yè)人員違規(guī)、違章行為檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由發(fā)證部門吊銷其專職安全員資格。

7、郭作振，中共黨員，一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)軋鋼作業(yè)區(qū)全面工作。未落實(shí)好《舞鋼公司有關(guān)人員、機(jī)構(gòu)、工藝、技術(shù)、設(shè)施、作業(yè)安全過程及作業(yè)環(huán)境變更的管理制度》和一軋鋼廠《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》，未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)職責(zé)，對(duì)作業(yè)區(qū)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，安排未經(jīng)崗前系統(tǒng)培訓(xùn)的設(shè)備操作工上崗操作；未督促班組做好現(xiàn)場(chǎng)隱患排查工作，對(duì)作業(yè)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其留用察看一年處分。

8、劉義春，中共黨員，一軋鋼廠作業(yè)區(qū)支部書記、主管，負(fù)責(zé)一軋鋼廠軋鋼作業(yè)區(qū)黨務(wù)工作，分管軋鋼作業(yè)區(qū)自管設(shè)備和安全生產(chǎn)工作。未落實(shí)好《舞鋼公司有關(guān)人員、機(jī)構(gòu)、工藝、技術(shù)、設(shè)施、作業(yè)安全過程及作業(yè)環(huán)境變更的管理制度》和一軋鋼廠《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》，未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中作業(yè)區(qū)主管職責(zé)，對(duì)作業(yè)區(qū)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位；未督促作業(yè)區(qū)安全管理人員做好現(xiàn)場(chǎng)隱患排查工作，對(duì)作業(yè)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其撤職處分。

9、李勁峰，一軋鋼廠生產(chǎn)技術(shù)室技術(shù)主管，負(fù)責(zé)軋鋼廠技術(shù)、質(zhì)量方面的工作。未落實(shí)好《舞鋼公司有關(guān)人員、機(jī)構(gòu)、工藝、技術(shù)、設(shè)施、作業(yè)安全過程及作業(yè)環(huán)境變更的管理制度》，未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中生產(chǎn)技術(shù)室和主管職責(zé)，對(duì)作業(yè)區(qū)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記大過處分。

10、任世昌，中共黨員一軋鋼廠安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)軋鋼廠日常的安全生產(chǎn)管理工作。事發(fā)當(dāng)日，上午對(duì)天車軌道檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查，下午因公事未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督、檢查，也未安排他人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患檢查不到位。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記大過處分。

11、鄒俊，中共黨員，一軋鋼廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)（2019年8月上任），協(xié)助廠長(zhǎng)抓好廠安全工作，具體負(fù)責(zé)全廠生產(chǎn)、安全消防管理工作，分管安檢科、生產(chǎn)技術(shù)室及所有的生產(chǎn)作業(yè)區(qū)。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中生產(chǎn)廠長(zhǎng)的職責(zé)，未督促好生產(chǎn)技術(shù)室和軋鋼作業(yè)區(qū)開展好安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)隱患排查工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記過處分。

12、焦善奇，中共黨員，一軋鋼廠黨委書記、項(xiàng)目指揮部常務(wù)副指揮長(zhǎng)，負(fù)責(zé)一軋鋼黨務(wù)和紀(jì)委工作，按照“一崗雙責(zé)”原則協(xié)助廠長(zhǎng)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。未履行好項(xiàng)目指揮部的常務(wù)副指揮長(zhǎng)崗位職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目的安全管理不到位；未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中黨委書記的職責(zé)，未在日常生產(chǎn)期間協(xié)助廠長(zhǎng)督促好一軋鋼廠管理人員做好安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)隱患排查工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記過處分。

13、袁忠業(yè)，中共黨員，一軋鋼廠廠長(zhǎng)（2019年8月上任），負(fù)責(zé)軋鋼廠全面工作，廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未履行好該廠《軋鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中廠長(zhǎng)的職責(zé)，未在日常生產(chǎn)期間督促好一軋鋼廠管理人員做好安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)隱患排查工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記過處分。建議平頂山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其依法進(jìn)行行政處罰。

14、劉忠玉，舞鋼公司設(shè)備部設(shè)備科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)設(shè)備科全面工作。未按公司“管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則，監(jiān)督好項(xiàng)目安全管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位；未履行好舞鋼公司《設(shè)備部職責(zé)條例》中設(shè)備科的職責(zé)，對(duì)設(shè)備崗位人員技術(shù)交流、培訓(xùn)工作管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記大過處分。

15、趙春華，中共黨員，一軋鋼廠副廠長(zhǎng)（事故發(fā)生時(shí)任舞鋼公司設(shè)備部副部長(zhǎng)）、項(xiàng)目指揮部機(jī)械流體組成員，任設(shè)備部副部長(zhǎng)時(shí)分管設(shè)備部檢修科和設(shè)備科。未履行好項(xiàng)目指揮部的機(jī)械流體組崗位職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目的安全管理不到位；未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則，督促設(shè)備科做好項(xiàng)目安全監(jiān)督管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記大過處分。

16、劉根興，中共黨員，舞鋼公司設(shè)備部部長(zhǎng)、項(xiàng)目指揮部副指揮長(zhǎng)，負(fù)責(zé)設(shè)備部的全面工作。未按項(xiàng)目指揮部副指揮長(zhǎng)崗位職責(zé)督促指揮部機(jī)械流體組做好項(xiàng)目管理工作，對(duì)項(xiàng)目的安全管理不到位；未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則和設(shè)備部安全管理職責(zé)督促好設(shè)備部管理人員做好項(xiàng)目安全監(jiān)督管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記過處分。

17、張國(guó)強(qiáng)，中共黨員，舞鋼公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)、項(xiàng)目指揮部副指揮長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司日常的安全生產(chǎn)管理工作。未督促好舞鋼公司設(shè)備部做好日常的安全管理工作；對(duì)新軋機(jī)設(shè)備調(diào)試期間的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管安排、布置不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記過處分。

18、高振，中共黨員，舞鋼公司副總經(jīng)理、項(xiàng)目指揮部指揮長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司設(shè)備、能源、環(huán)保和信息化工作。分管設(shè)備部、自動(dòng)化部、安全環(huán)保部（環(huán)保方面）、能源中心、檢修廠。未按項(xiàng)目指揮部指揮長(zhǎng)崗位職責(zé)做好項(xiàng)目管理工作，對(duì)項(xiàng)目的安全管理不到位；未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則督促好設(shè)備部做好項(xiàng)目安全監(jiān)督管理工作，安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其記過處分。

19、趙國(guó)昌，中共黨員，舞鋼公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全、產(chǎn)線對(duì)標(biāo)和資源綜合利用工作，負(fù)責(zé)公司重點(diǎn)課題攻關(guān)、勞動(dòng)競(jìng)賽等項(xiàng)目的確立和獎(jiǎng)勵(lì)；主抓煉鋼專業(yè)管理。分管生產(chǎn)計(jì)劃部、規(guī)劃發(fā)展部（產(chǎn)線對(duì)標(biāo)方面）、安全環(huán)保部（安全方面）、武裝保衛(wèi)部（消防方面）、運(yùn)輸部（運(yùn)輸方面）。未督促好舞鋼公司安全環(huán)保部做好日常的安全監(jiān)督管理工作，安全監(jiān)督管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議舞鋼公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其警告處分。

20、李建朝，中共黨員，舞鋼公司黨委副書記、副董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司經(jīng)理層全面工作。未督促好舞鋼公司有關(guān)部門和單位做好安全教育培訓(xùn)和對(duì)違章指揮、違章作業(yè)安全隱患的排查整改工作，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由河鋼集團(tuán)公司紀(jì)委監(jiān)委依照有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

21、周麗，中共黨員，市工業(yè)和信息化局裝備工業(yè)科科長(zhǎng)，事故發(fā)生時(shí)負(fù)責(zé)材料工業(yè)科全面工作。未認(rèn)真按照“管行業(yè)必須管安全”的原則做好對(duì)鋼鐵行業(yè)的日常安全管理工作，對(duì)鋼鐵行業(yè)的安全管理工作安排、布置不到位。建議市紀(jì)委監(jiān)委駐市工業(yè)和信息化局紀(jì)檢監(jiān)察組對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

22、趙隨軍，中共黨員，原安監(jiān)局四科副科長(zhǎng)，事故發(fā)生時(shí)暫時(shí)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)市應(yīng)急管理局工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)督科工作，對(duì)舞鋼公司的日常安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作監(jiān)督不到位。建議市紀(jì)委監(jiān)委駐市應(yīng)急管理局紀(jì)檢監(jiān)察組對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

舞鋼公司，對(duì)第一軋鋼廠落實(shí)公司各級(jí)安全生產(chǎn)制度、安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位情況監(jiān)督不力；對(duì)管業(yè)務(wù)必須管安全的原則監(jiān)督落實(shí)不到位；未督促好舞鋼公司第一軋鋼廠做好安全技術(shù)教育培訓(xùn)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理工作，致使發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)事故，造成3人死亡,1人重傷。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議平頂山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。責(zé)成舞鋼公司向市安委會(huì)做出深刻檢查，并從“9·9”事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

四、防范措施及整改建議

針對(duì)該起事故發(fā)生的原因和存在問題，事故調(diào)查組特提出如下事故防范措施和整改建議：

（一）舞鋼公司

1、要認(rèn)真吸取“9·9”事故教訓(xùn)，公司各級(jí)、各部門和單位要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理工作，認(rèn)真排查事故隱患。并結(jié)合事故舉一反三，嚴(yán)查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的“三違”現(xiàn)象。

2、新上項(xiàng)目在未經(jīng)正式驗(yàn)收投產(chǎn)前，項(xiàng)目指揮部應(yīng)充分發(fā)揮指揮、調(diào)度、監(jiān)管和協(xié)調(diào)作用，各職能工作小組要認(rèn)真履職盡責(zé)。

3、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強(qiáng)針對(duì)使用新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備、新材料人員崗前要進(jìn)行專門的安全技術(shù)培訓(xùn)，提高職工遵守安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)章意識(shí)，熟悉操作技能。安全培訓(xùn)考核不合格不能上崗。

4、用標(biāo)準(zhǔn)化的理念規(guī)范調(diào)度室、操作臺(tái)的建設(shè)。調(diào)度室、操作臺(tái)應(yīng)整潔衛(wèi)生，工作臺(tái)（操作臺(tái)）上不得擺放雜物。其它配套設(shè)備設(shè)施應(yīng)設(shè)置合理，不能存在安全隱患。應(yīng)在室內(nèi)張掛管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作程序以及相關(guān)的設(shè)備圖紙或工藝流程圖，在操作臺(tái)適當(dāng)位置安裝視頻監(jiān)測(cè)探頭，準(zhǔn)確記錄操作工的操作過程。記錄和監(jiān)測(cè)資料要妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

5、要積極與為本公司一軋鋼廠軋線升級(jí)改造項(xiàng)目提供L1、L2控制系統(tǒng)設(shè)備和編程的廠商溝通，在該系統(tǒng)中增加防止非正常操作或動(dòng)作的程序及措施設(shè)計(jì)，防止因非正常操作、誤操作等造成事故，提高該控制系統(tǒng)的本質(zhì)安全性。

6、各業(yè)務(wù)部門和各級(jí)管理人員要按照“三管三必須”要求，樹立管業(yè)務(wù)必須管安全思想理念，業(yè)務(wù)管理部門要與安全管理部門有機(jī)結(jié)合，共同攜手認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)工作。

（二）市直有關(guān)部門

1、市工業(yè)和信息化局，作為行業(yè)管理部門，要按照“管行業(yè)必須管安全”原則，認(rèn)真抓好全市鋼鐵行業(yè)的安全管理工作，做到安排、布置到位，督促落實(shí)到位。

2、市應(yīng)急管理局，作為綜合監(jiān)管部門，要根據(jù)市“三定”方案賦予職責(zé)，認(rèn)真做好對(duì)全市工貿(mào)行業(yè)的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)監(jiān)督工作，指導(dǎo)監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、安全預(yù)防控制體系建設(shè)等工作。

市政府“9·9”事故調(diào)查組

2020年1月7日