2018年2月3日16時(shí)許，位于樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村原新隆泡沫廠34號(hào)倉(cāng)庫(kù)的樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府和樂(lè)從鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)事故救援和善后處理工作，并迅速依法成立了事故調(diào)查組，由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安局、區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局、樂(lè)從鎮(zhèn)政府派員組成，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加。同時(shí)，組織2位機(jī)械工程方面的專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，以及事故調(diào)查工作“四不放過(guò)”等原則，實(shí)事求是，對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查處理。已基本查明了解事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議，提出事故防范和整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位基本概況

樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)位于樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村原新隆泡沫廠34號(hào)倉(cāng)庫(kù)，占地面積約420平方米，為胡致遠(yuǎn)經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)所，主要從事玻璃印刷的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）事故有關(guān)人員基本情況

胡致遠(yuǎn)，是樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)的主要負(fù)責(zé)人，男，漢族，身份證號(hào)：51222219********36，身份證住址：重慶市******。

自2017年7月至事發(fā)當(dāng)天，胡致遠(yuǎn)雇傭事故死者馮*從事司機(jī)工作，但雙方未簽訂書(shū)面的雇傭合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年2月3日下午，由于精密絲網(wǎng)印刷機(jī)操作工請(qǐng)假返鄉(xiāng)，胡致遠(yuǎn)為完成剩余的玻璃印花工作，親自操作事故設(shè)備（精密絲網(wǎng)印刷機(jī)），并安排馮*在旁一同協(xié)助搬運(yùn)玻璃。當(dāng)天16時(shí)左右，馮*將上半身從印刷機(jī)右側(cè)伸到網(wǎng)框與工作臺(tái)之間。胡致遠(yuǎn)站在印刷機(jī)正前方，按下啟動(dòng)按鈕，致使馮*的頭部被迅速下降的網(wǎng)框砸中，并夾在網(wǎng)框與印刷機(jī)工作臺(tái)面之間。

在場(chǎng)員工冉紅珍發(fā)現(xiàn)事故后告知胡致遠(yuǎn)，胡致遠(yuǎn)才覺(jué)察馮*頭部已經(jīng)被夾且口鼻正大量出血。胡致遠(yuǎn)立即操作印刷機(jī)將馮*頭部解救出來(lái)，并吩咐現(xiàn)場(chǎng)人員撥打120應(yīng)急電話求救。隨后，救援人員迅速到場(chǎng)，經(jīng)在場(chǎng)醫(yī)師檢查，確定馮*已經(jīng)死亡。接報(bào)趕至現(xiàn)場(chǎng)的樂(lè)從鎮(zhèn)公安、安監(jiān)等部門(mén)迅速開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證及善后工作。

樂(lè)從鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府立即成立以麥俊棉副鎮(zhèn)長(zhǎng)為組長(zhǎng)的善后處置領(lǐng)導(dǎo)小組，在相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)下，胡致遠(yuǎn)家屬與死者家屬于2018年4月17日達(dá)成了調(diào)解賠償協(xié)議，死者遺體于4月28日在佛山市順德區(qū)殯儀館進(jìn)行火化。各項(xiàng)協(xié)議內(nèi)容均履行完畢，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡。死者：馮*，男，19**年*月*日出生，身份證號(hào)：51132519********32，住址：四川省******。樂(lè)從醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》死亡原因是：出血性休克、被重物擊中、重型顱腦損傷。

四、事故調(diào)查具體情況

（一）經(jīng)查，樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)未依法辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未制定任何安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案及機(jī)械操作規(guī)程等。

（二）事故設(shè)備基本情況

1、事故設(shè)備是精密絲網(wǎng)印刷機(jī)（以下簡(jiǎn)稱：印刷機(jī)），又名為平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)，可用于玻璃表面的印刷工序。設(shè)備信息具體如下：產(chǎn)品銘牌：精密絲網(wǎng)印刷機(jī)，設(shè)備型號(hào):YS9015PB,出廠編號(hào)：YSSS857，出廠日期：2015年6月2日，生產(chǎn)廠家：廣東省佛山市順德譽(yù)晟機(jī)械實(shí)業(yè)有限公司。

2、印刷機(jī)主要由工作臺(tái)、網(wǎng)框、網(wǎng)框升降機(jī)構(gòu)（曲柄連桿機(jī)構(gòu)）、刮墨機(jī)構(gòu)、回墨機(jī)構(gòu)、真空吸附系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)等組成。

3、印刷機(jī)進(jìn)行印刷的工作流程：

(1)帶有圖文的絲網(wǎng)印版放置到網(wǎng)框內(nèi)；

(2)網(wǎng)框升至最高點(diǎn)，將承印物（玻璃）放置在工作臺(tái)面上；

(3)按下啟動(dòng)按鈕，網(wǎng)框下降到最低點(diǎn)。絲網(wǎng)印版上表面自動(dòng)涂刮油墨，油墨根據(jù)絲網(wǎng)印版的網(wǎng)面開(kāi)孔的形狀來(lái)漏印到被印刷物（玻璃）表面；

(4)網(wǎng)框上升到最高點(diǎn)。操作人員把印刷好的承印物（玻璃）取下，然后，放置下一塊承印物（玻璃）。

重復(fù)(1)、(2)、(3)、(4)步驟進(jìn)行印刷作業(yè)。

（三）通過(guò)對(duì)該設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)查勘，發(fā)現(xiàn)以下情況：

1、事故設(shè)備機(jī)身設(shè)置有“卷入注意，運(yùn)轉(zhuǎn)中請(qǐng)勿靠近”等符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的安全標(biāo)志及中文警告提示。

2、印刷過(guò)程中網(wǎng)框的升降動(dòng)作，主要由曲柄連桿機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，而曲柄連桿機(jī)構(gòu)在電機(jī)的驅(qū)動(dòng)下，進(jìn)行上下升降的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的兩個(gè)極限位置分別是：最高點(diǎn)（上死點(diǎn)）和最低點(diǎn)（下死點(diǎn)）。若曲柄連桿機(jī)構(gòu)無(wú)法到達(dá)最高點(diǎn)或最低點(diǎn)時(shí)，該機(jī)構(gòu)將出現(xiàn)“卡死”情況。

3、網(wǎng)框下降到最低點(diǎn)時(shí)，其與工作臺(tái)面的垂直距離遠(yuǎn)小于死者頭部的高度尺寸。

4、裝有絲網(wǎng)印版的網(wǎng)框長(zhǎng)約1.4米，寬約1.3米。按照事故設(shè)備正常工作流程，在印刷程序啟動(dòng)前，網(wǎng)框升至最高點(diǎn)，此時(shí)其離地約1.4米，這會(huì)影響旁邊站立的設(shè)備操作者的視線輻射范圍，因此，印刷機(jī)作業(yè)時(shí)因絲網(wǎng)印版遮擋存在視覺(jué)盲區(qū)，只能依靠操作者的觀察和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作。

5、現(xiàn)場(chǎng)分析，馮*的頭部受到兩種傷害：撞擊傷害和擠壓傷害。頭部首先被迅速下降的網(wǎng)框的右側(cè)部分擊中，然后撞擊工作臺(tái)上用于限位的（凸起的）鐵條，血跡源頭在此，推測(cè)撞擊的部位是限位鐵條；同時(shí)，由于頭部被網(wǎng)框夾在工作臺(tái)上，曲柄連桿機(jī)構(gòu)無(wú)法到達(dá)最低點(diǎn)，因此，網(wǎng)框緊緊地夾住頭部，無(wú)法回到最高點(diǎn)。馮*的頭部不僅承受撞擊的傷害，由于曲柄連桿機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“卡死”情況，馮*的頭部還受到擠壓傷害。

（四）相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)符合性查驗(yàn)結(jié)果

國(guó)家推薦性標(biāo)準(zhǔn)GB/T 28384-2012《平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)》適用于平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)的術(shù)語(yǔ)、定義、參數(shù)、要求等。事故設(shè)備為平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)，屬于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 28384-2012《平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)》的適用范疇。

事故設(shè)備在日常工作中，網(wǎng)框必須進(jìn)行上下升降的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，網(wǎng)框下落區(qū)域存在撞擊和擠壓的危險(xiǎn)。雖然事故設(shè)備在工作臺(tái)正面位置設(shè)有防止夾傷的安全裝置（安全踏板），但升降機(jī)構(gòu)的網(wǎng)框處并沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)裝置，違反了?GB/T 28384-2012《平臺(tái)式平型網(wǎng)版印刷機(jī)》第5.7.1條“安全要求：傳動(dòng)系統(tǒng)、網(wǎng)架起落部分應(yīng)有安全防護(hù)裝置，并且安裝完整、牢固可靠”。該安全防護(hù)裝置的作用是當(dāng)曲柄連桿機(jī)構(gòu)下降并觸碰到障礙物時(shí)，網(wǎng)框機(jī)構(gòu)的驅(qū)動(dòng)電機(jī)反轉(zhuǎn)，網(wǎng)框上升至最高點(diǎn)（上死點(diǎn)）位置，這樣就避免出現(xiàn)擠壓情況。

（五）綜合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)筆錄和專(zhuān)家分析報(bào)告推斷：

事故發(fā)生前，絲網(wǎng)印版放置到網(wǎng)框內(nèi)，網(wǎng)框位于最高位置，設(shè)備操作者胡致遠(yuǎn)站立在設(shè)備正前方，其視線被絲網(wǎng)印版遮擋，無(wú)法清晰看到絲網(wǎng)印版下方的工作臺(tái)的情況，以為馮*走開(kāi)了。與此同時(shí)，馮*的頭部卻剛好伸入網(wǎng)框與工作臺(tái)之間的位置，胡致遠(yuǎn)在未確認(rèn)安全的情況下，按壓?jiǎn)?dòng)按鈕，最終導(dǎo)致網(wǎng)框下降，從而擊中馮*頭部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

五、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的直接原因是：

1、胡致遠(yuǎn)安全意識(shí)淡薄

胡致遠(yuǎn)違規(guī)安排不熟悉事故設(shè)備的馮*從事非本職崗位，且明知現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境存在視覺(jué)盲區(qū)（絲印網(wǎng)版的遮擋），卻未全方位進(jìn)行檢查馮*安全狀況，就誤操作啟動(dòng)事故設(shè)備，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、馮*安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)較差

馮*本職崗位是司機(jī)，在胡致遠(yuǎn)安排下從事非本職崗位工作。馮*在事故設(shè)備未斷電的情況下，未意識(shí)到機(jī)械擠壓的危險(xiǎn)，將頭部探入事故設(shè)備的危險(xiǎn)的下壓區(qū)間（工作臺(tái)面之上、網(wǎng)框升降機(jī)構(gòu)之下）。

3、事故設(shè)備安全防護(hù)裝置不全

事故設(shè)備雖然在工作臺(tái)正面位置設(shè)置有安全踏板，但升降機(jī)構(gòu)的網(wǎng)框處并沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)裝置，不符合國(guó)家相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)。若在升降機(jī)構(gòu)的網(wǎng)框外沿設(shè)置安全防護(hù)裝置，當(dāng)網(wǎng)框下落并觸碰到馮龍頭部時(shí)，驅(qū)動(dòng)電機(jī)實(shí)現(xiàn)反轉(zhuǎn)，帶動(dòng)升降機(jī)構(gòu)回到最高位置（上死點(diǎn)），不會(huì)出現(xiàn)“卡死”情況，馮*頭部受到的擠壓傷害將得以消除，事故的傷害程度很可能得到降低。

（二）事故發(fā)生的間接原因

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的間接原因是：

樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)安全管理不落實(shí)，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、相關(guān)的機(jī)械操作規(guī)程；未對(duì)馮*進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，未能保證作業(yè)人員在具備必要的安全知識(shí)和安全意識(shí)的情況下進(jìn)行作業(yè)；未建立事故隱患排查治理制度，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未落實(shí)切實(shí)可行的安全防范措施，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)責(zé)任者的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議如下：

（一）免予追究事故責(zé)任

馮*安全意識(shí)淡薄，忽視印刷作業(yè)危險(xiǎn)因素，將頭部探入事故設(shè)備的危險(xiǎn)區(qū)域，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于馮*已在事故中死亡，建議免予追究馮*責(zé)任。

（二）追究事故責(zé)任

胡致遠(yuǎn)，作為樂(lè)從鎮(zhèn)新隆村胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未建立事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)排查并消除玻璃印刷作業(yè)環(huán)節(jié)存在的事故隱患；違規(guī)安排不熟悉事故設(shè)備的馮*從事非本職崗位；在作業(yè)過(guò)程中未能認(rèn)真檢查事故設(shè)備和作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)狀況，錯(cuò)誤操作導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。上述行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《中華人民共和國(guó)刑法》有關(guān)規(guī)定，建議由公安機(jī)關(guān)依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

胡致遠(yuǎn)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)玻璃加工場(chǎng)，違反了《無(wú)照經(jīng)營(yíng)查處取締辦法》的相關(guān)規(guī)定，建議由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)

依法取締該無(wú)證照經(jīng)營(yíng)的加工場(chǎng)。

八、事故防范和整改措施

（一）胡致遠(yuǎn)應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，依法辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，守法經(jīng)營(yíng)，在未辦理相關(guān)證照、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未符合安全生產(chǎn)條件的情況下，禁止擅自進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）樂(lè)從鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加大力度開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)無(wú)證無(wú)照?qǐng)鏊那宀檎螌?zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步開(kāi)展宣傳工作，提高人民群眾安全意識(shí)，鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)無(wú)證照經(jīng)營(yíng)單位。

（三）樂(lè)從鎮(zhèn)政府迅速開(kāi)展機(jī)械行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作。同時(shí)，樂(lè)從鎮(zhèn)政府督促各居（村）加大對(duì)各自轄區(qū)內(nèi)小工場(chǎng)排查，杜絕私自進(jìn)行無(wú)證照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步推進(jìn)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)檢查力度；進(jìn)一步開(kāi)展機(jī)械傷害安全生產(chǎn)宣傳和培訓(xùn)工作，提高人民群眾安全生產(chǎn)意識(shí)。