安全監(jiān)督管理局《關(guān)于韓城市燎原煤業(yè)11#煤層突出危險(xiǎn)性鑒定的通知》（陜煤局發(fā)〔2012〕183號(hào)）批復(fù)，燎原煤礦井田內(nèi)+293水平以上區(qū)域的11#煤層為非突出煤層。
? ? ? ? （二）2019年4月，陜西博達(dá)偉業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)燎原煤礦進(jìn)行了安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，礦井安全現(xiàn)狀綜合評(píng)價(jià)結(jié)論為合格。
? ? ? ? （三） 2019年10月，該礦與中煤科工集團(tuán)重慶煤科院簽訂《陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司11號(hào)煤層瓦斯基本參數(shù)測(cè)試及順層抽采半徑考察合同》，完成合同期限2020年12月底。2020年4月與中煤科工集團(tuán)重慶煤科院合作，為煤礦防突工作提供全面技術(shù)支撐，簽訂了《礦井防治煤與瓦斯突出專項(xiàng)設(shè)計(jì)》《1102回采工作面、1105掘進(jìn)工作面防突方案設(shè)計(jì)》《11#煤層區(qū)域預(yù)測(cè)臨界值及工作面局部預(yù)測(cè)敏感指標(biāo)考察》三份合同，完成合同期限2020年10月底。2019年10月，對(duì)礦井290水平以下沿煤層傾向在皮帶下山底部、泄水巷、軌道下山布置6個(gè)鉆孔，測(cè)定煤層瓦斯含量和瓦斯壓力，測(cè)定了1105運(yùn)順、回順煤的堅(jiān)固系數(shù)、透氣性系數(shù)等基礎(chǔ)參數(shù)。2020年4月，對(duì)礦井瓦斯實(shí)驗(yàn)室、四個(gè)敏感指標(biāo)（s、k、q、h）測(cè)定儀器的使用進(jìn)行培訓(xùn)，收集四個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
三、安全監(jiān)管情況

? ? ? ? （一）韓城市能源發(fā)展中心。

? ? ? ? 2019年12月19日，國(guó)務(wù)院安委辦第二督查組對(duì)燎原煤礦進(jìn)行安全督查，發(fā)現(xiàn)燎原煤礦開采的11#煤層為煤與瓦斯突出煤層，兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位等7條安全隱患，交由韓城市人民政府負(fù)責(zé)處置，并由其督促整改韓城市能源發(fā)展中心12月20日以（韓）煤局處字〔2019〕(3080)號(hào)現(xiàn)場(chǎng)處理決定書提出整改要求，責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓，處罰412萬元，12月27日，以（韓）能局移字[2019]3002號(hào)文書請(qǐng)求陜西煤監(jiān)局渭南分局暫扣該礦安全生產(chǎn)許可證。2020年1月3日，渭南監(jiān)察分局暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證。

2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長(zhǎng)孫長(zhǎng)虹任組長(zhǎng)，市能源發(fā)展中心、自然資源局、公安局、應(yīng)急管理局、龍門鎮(zhèn)為成員單位的燎原煤礦問題整改工作專班，進(jìn)駐燎原煤礦監(jiān)督整治問題和隱患。19日晚，工作專班開會(huì)研究部署整治工作，形成韓城市人民政府專項(xiàng)問題會(huì)議紀(jì)要（第49次）。
燎原煤礦2020年1月9日以陜燎煤司辦字〔2020〕15號(hào)文件向韓城市能源發(fā)展中心上報(bào)7條問題整改驗(yàn)收的請(qǐng)示，韓城市能源發(fā)展中心于2月16日、20日和3月5日共3次對(duì)燎原煤礦問題整改落實(shí)情況進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查、驗(yàn)收，3月9日，韓城市能源發(fā)展中心以韓能字[2020]2號(hào)文向渭南監(jiān)察分局上報(bào)了燎原煤礦重大安全隱患整改驗(yàn)收結(jié)果，驗(yàn)收結(jié)論合格，4月17日，韓城市政府常務(wù)副市長(zhǎng)劉革簽字批準(zhǔn)。渭南監(jiān)察分局4月17日返還安全生產(chǎn)許可證。
? ? ? ??今年以來，韓城市能源發(fā)展中心對(duì)燎原煤礦安全隱患整改、復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收、開小灶和“一規(guī)程三細(xì)則”等先后督辦、檢查18次，期間駐礦監(jiān)督員未能發(fā)現(xiàn)2020年6月3日～7日礦井調(diào)度值班記錄的1105運(yùn)輸掘進(jìn)工作面施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動(dòng)力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預(yù)兆。日常監(jiān)管中，對(duì)復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，防突措施執(zhí)行不到位，監(jiān)管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專業(yè)知識(shí)，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不能對(duì)煤與瓦斯突出礦井實(shí)施有效到位監(jiān)督檢查。
? ? ? ? （二）韓城市發(fā)展和改革委員會(huì)（簡(jiǎn)稱發(fā)改委）
? ? ? ? ?韓城市發(fā)展和改革委員會(huì)為市政府工作部門，副縣級(jí)，加掛市糧食和物資儲(chǔ)備局、能源局牌子。負(fù)責(zé)能源行業(yè)管理，擬訂能源發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和政策。按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全的要求，負(fù)責(zé)煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。管理能源發(fā)展中心。
主要是通過黨委會(huì)、班子會(huì)議（今年共5次）的形式，對(duì)煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署，也陪同市政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)煤礦安全和疫情防控進(jìn)行抽查。對(duì)所屬能源發(fā)展中心的煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。
? ? ? ? （三）韓城市委、市政府督導(dǎo)監(jiān)管情況
? ? ? ? 1.對(duì)國(guó)務(wù)院安委辦第二督查組檢查問題落實(shí)情況。2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，能源發(fā)展中心、自然資源局等單位參加的問題整改專班，進(jìn)駐燎原煤礦監(jiān)督整治問題和隱患。19日晚工作專班召開部署整改工作會(huì)，隨后煤礦按照制定的方案進(jìn)行整改。工作專班按照整改方案，對(duì)重大事故隱患整改進(jìn)行了掛牌督辦，采取停供火工品、動(dòng)力電等措施；12月21日，工作專班組織全市煤礦負(fù)責(zé)人和管理人員在該礦召開了警示教育大會(huì)，持續(xù)督促該礦進(jìn)行隱患整改，期間分三批組織該礦242人次在專業(yè)煤礦培訓(xùn)中心接受脫產(chǎn)培訓(xùn)。
? ? ? ? 2.韓城市復(fù)產(chǎn)復(fù)工情況。2020年4月21日，韓城市煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織韓城市能源發(fā)展中心等7個(gè)成員單位對(duì)燎原煤礦進(jìn)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。2020年5月7日，下發(fā)文件《韓城市煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收結(jié)果的通知》（韓煤復(fù)驗(yàn)辦發(fā)〔2020〕6號(hào)），同意燎原煤礦恢復(fù)生產(chǎn)。
? ? ? ? 韓城市人民政府對(duì)全市煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和煤礦安全集中整治活動(dòng)雖有安排部署，但對(duì)韓城市煤礦安全監(jiān)管部門的教育、管理不到位；對(duì)煤礦煤與瓦斯突出災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)燎原煤礦隱患治理指導(dǎo)督促不夠。
四、事故區(qū)域基本情況
? ? ? ??事故發(fā)生在礦井11#煤1105運(yùn)輸順槽綜掘工作面（圖1平面示意圖）。
? ? ? ? (一)1105運(yùn)輸順槽綜掘工作面地質(zhì)概況
? ? ? ? 1105采煤工作面位于皮帶下山東北側(cè)，煤層底板標(biāo)高275-315m，地面標(biāo)高579-766m，煤層埋藏深度304-415m，地面無重要建筑物，11#煤層太原組中下部屬于厚煤層，煤層厚度2.4-9.14m，平均4.6m，煤層平面分布互不連續(xù)，時(shí)薄時(shí)厚，1105運(yùn)順無斷裂構(gòu)造發(fā)育，有小褶曲發(fā)育，造成煤層起伏不平，薄厚不等，煤層頂板以泥巖、沙質(zhì)泥巖為主，老頂為K2灰?guī)r、石英沙巖為主，煤層底板以泥巖、鋁質(zhì)泥巖為主，質(zhì)軟遇水膨脹。
? ? ? ??事故發(fā)生時(shí)，燎原煤礦在1102綜采工作面回采、在1105運(yùn)輸順槽和1105回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作。

? ? ? ??2020年3月,燎原煤礦依據(jù)回采方案編制并審批了《1105運(yùn)輸順槽機(jī)掘作業(yè)規(guī)程》。1105綜掘工作面設(shè)計(jì)長(zhǎng)度1273m，沿煤層頂板掘進(jìn)，2019年11月開始掘進(jìn)，事故發(fā)生時(shí)已掘長(zhǎng)度237m，今年以來掘進(jìn)143m，矩形斷面，寬4.5m，高2.8m，裝備1臺(tái)MYT-125/330型液壓錨桿鉆機(jī)，用于安裝錨桿錨索支護(hù)頂板，兩幫采用螺旋錨桿和金屬菱形網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。采用EBZ-135型綜掘機(jī)掘進(jìn)，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環(huán)進(jìn)尺0.8m，最大空頂距1.6m。采用2臺(tái)2×45kW的FDBNo6.0/2*45型局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)，一用一備，配風(fēng)量580m3/min。安裝有3組高濃度瓦斯監(jiān)測(cè)探頭。

圖1? ?事故區(qū)域平面示意圖

? ? ? ? （三）1105運(yùn)順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)編制情況

? ? ? ? 2019年8月31日，編制并審批了《1105運(yùn)順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)》。1105運(yùn)順及聯(lián)巷掘進(jìn)過程中，利用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。從掘進(jìn)頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區(qū)域措施鉆孔控制1105運(yùn)順及聯(lián)巷輪廓線兩側(cè)各15m，布置一排鉆孔,孔數(shù)38個(gè)。2019年12月19日國(guó)務(wù)院安委辦督查時(shí)認(rèn)為，布置38個(gè)鉆孔抽采半徑不符合要求，礦方隨即進(jìn)行了修訂，修訂后的《防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)》中：區(qū)域性防突措施：1105運(yùn)順及聯(lián)巷掘進(jìn)過程中，利用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。從掘進(jìn)頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區(qū)域措施鉆孔控制1105運(yùn)順及聯(lián)巷輪廓線兩側(cè)各15m，在煤層厚度小于3m，布置一排鉆孔，孔數(shù)56個(gè)；在煤層厚度大于3m，分兩排布置，孔數(shù)112個(gè)，區(qū)域防突措施鉆孔布置如圖2所示。區(qū)域防突措施的效果檢驗(yàn)，布置3個(gè)檢驗(yàn)孔，每個(gè)鉆孔沿煤巷條帶每隔20～30米，測(cè)定2組殘余瓦斯含量。且每個(gè)檢驗(yàn)區(qū)域不得少于5組殘余瓦斯含量數(shù)據(jù)，示意圖如圖3所示。

圖2 區(qū)域防突措施鉆孔設(shè)計(jì)示意圖

圖3 區(qū)域效果檢驗(yàn)示意圖

? ? ? ??局部防突措施：1105運(yùn)順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面采用超前鉆孔預(yù)抽瓦斯防突措施。選用不小于75mm的抽放鉆孔，在地質(zhì)條件變化劇烈地帶采用42mm的鉆孔，終孔間距按抽放鉆孔有效影響半徑確定，終孔間距按3m設(shè)計(jì)，鉆孔控制1105運(yùn)順及聯(lián)巷前方10m范圍及輪廓線兩側(cè)各5m，在煤層厚度小于3m時(shí)，施工1排鉆孔，鉆孔數(shù)12個(gè)，在煤層厚度超過3m時(shí)，施工2排鉆孔，鉆孔數(shù)24個(gè)。局部突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)指標(biāo)：1105運(yùn)順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面突出預(yù)測(cè)方法采用的鉆屑指標(biāo)法①和瓦斯解吸指數(shù)②。瓦斯解吸指數(shù)k1值<0.5［ml.(g.min1/2)-1］、鉆屑量S<6Kg.m-1。在防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上， 2020年4月13日礦井制定審批了《1105運(yùn)輸順槽瓦斯綜合治理安全技術(shù)措施》。要求每班提前在工作面施工一排6個(gè)、深度10m、直徑76mm的超前排放瓦斯鉆孔，鉆孔終孔在巷道輪廓線以外5m范圍內(nèi)，留足6m安全超前距離。
(四)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行情況
? ? ? ? 區(qū)域綜合防突措施執(zhí)行情況：根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘察，1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面僅在工作面迎頭施工14個(gè)順層預(yù)抽鉆孔作為區(qū)域防突措施，現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)巷道內(nèi)未見兩幫鉆場(chǎng)，巷道兩幫也未見幫孔痕跡；地面資料沒有鉆孔施工臺(tái)帳，提供的鉆孔驗(yàn)收單和效果檢驗(yàn)報(bào)告經(jīng)調(diào)查實(shí)為地面簽字驗(yàn)收。? ??
? ? ? ? 1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面最近一次區(qū)域防突措施執(zhí)行情況為：5月28日～6月7日，在運(yùn)輸順槽Y4點(diǎn)向前129m位置，實(shí)際施工14個(gè)、深度為70m的長(zhǎng)鉆孔。區(qū)域防突措施鉆孔施工期間，打成一個(gè)鉆孔，聯(lián)網(wǎng)抽采一個(gè)。采用封孔膠囊直接連接1寸抽采支管至12寸抽采管路進(jìn)行抽采。根據(jù)調(diào)度記錄，2020年6月3日～7日施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動(dòng)力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大、頻繁停電撤人。鉆孔于6月7日施工最后一個(gè)鉆孔完畢后沒有按照防突設(shè)計(jì)要求進(jìn)行不少于20天抽采，沒有對(duì)抽采量進(jìn)行計(jì)量，根據(jù)調(diào)查取證筆錄，沒有進(jìn)行區(qū)域防突措施的效果檢驗(yàn)，6月8日0點(diǎn)班直接進(jìn)行工作面預(yù)測(cè)，經(jīng)預(yù)測(cè)無突出危險(xiǎn)后當(dāng)班進(jìn)尺1.6m。事故發(fā)生前最近一次實(shí)際的區(qū)域措施鉆孔施工如圖4所示。

圖4?事故前最近一次區(qū)域防突措施鉆孔施工示意圖

? ? ? ??事故工作面迎頭位于Y4點(diǎn)前143m。燎原煤礦提供了4份效果檢驗(yàn)報(bào)告。其中2020年5月2日審批的《1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面Y4點(diǎn)前83m至Y4點(diǎn)前153m區(qū)域措施效果檢驗(yàn)報(bào)告》中：4月29日～5月1日，施工56個(gè)鉆孔，5月2日施工3個(gè)效檢孔，以定點(diǎn)取樣方式采集6個(gè)煤樣，均符合要求，允許進(jìn)尺50m。2020年5月21日審批的《1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面Y4點(diǎn)前153m至Y4點(diǎn)前223m區(qū)域措施效果檢驗(yàn)報(bào)告》中：5月12日～5月21日，施工56個(gè)鉆孔，5月21日施工3個(gè)效檢孔，以定點(diǎn)取樣方式采集6個(gè)煤樣，均符合要求，允許進(jìn)尺50m。報(bào)告中無突出危險(xiǎn)區(qū)域范圍不連續(xù)，中間存在空白帶；最后一次區(qū)域防突措施的檢驗(yàn)起始位置（153m）已經(jīng)超過了當(dāng)前的事故位置（143m），報(bào)告中的瓦斯含量測(cè)定中損失量推算錯(cuò)誤較多，防突措施鉆孔參數(shù)沒有根據(jù)巷道起伏變化調(diào)整，所有鉆孔傾角都為0°。經(jīng)專家組綜合評(píng)估認(rèn)為，該區(qū)域效果檢驗(yàn)報(bào)告不實(shí)，與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不吻合。
? ? ? ? 局部綜合防突措施執(zhí)行情況。根據(jù)燎原煤礦通風(fēng)部提供的1105運(yùn)輸順槽工作面預(yù)測(cè)（效檢）敏感指標(biāo)記錄報(bào)告單，礦方只提供了4份，實(shí)測(cè)K1值和S均不超標(biāo)，預(yù)測(cè)結(jié)論為無突出危險(xiǎn)工作面。按照《煤與瓦斯突出細(xì)則》要求，應(yīng)根據(jù)預(yù)測(cè)指標(biāo)和預(yù)測(cè)過程中是否有動(dòng)力現(xiàn)象等異常情況綜合判斷工作面是否有突出危險(xiǎn)性。但是預(yù)測(cè)（效檢）敏感指標(biāo)記錄報(bào)告單均未描述預(yù)測(cè)過程中是否有動(dòng)力現(xiàn)象。
事故發(fā)生前最后一次工作面預(yù)測(cè)為6月9日8點(diǎn)班， K1最大值為0.29 mL?(g.min1/2)-1、S最大值為2.4kg/m-1，預(yù)測(cè)仍無突出危險(xiǎn)，允許進(jìn)尺8m。但預(yù)測(cè)單沒有描述施工過程中是否有動(dòng)力現(xiàn)象等異常情況。最近一次區(qū)域效果檢驗(yàn)單元范圍內(nèi)，沒有采取過局部防突措施。
礦井實(shí)際掘進(jìn)過程中，每班提前在工作面迎頭采用手持式風(fēng)動(dòng)鉆機(jī)施工一排6個(gè)、深度6m、直徑76mm的瓦斯排放鉆孔，每班排放鉆孔施工完畢后開始掘進(jìn)作業(yè)。
五、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程
（一）?事故經(jīng)過
? ? ? ? 2020年6月10日8點(diǎn)班，掘進(jìn)副區(qū)長(zhǎng)文春安主持召開1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)班前會(huì)，安排1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面當(dāng)班掘進(jìn)3個(gè)循環(huán)進(jìn)尺2.4m的生產(chǎn)任務(wù)，要求當(dāng)班班長(zhǎng)孫新到達(dá)工作面后將現(xiàn)有的半截風(fēng)筒換成一整節(jié)風(fēng)筒、在工作面左側(cè)打一根7.8m長(zhǎng)的錨索（因工作面煤層傾角比較大）后，再開始掘進(jìn)作業(yè)。工作面迎頭上一班施工6個(gè)深度6m的瓦斯排放鉆孔，9時(shí)57分井下匯報(bào)開始割煤。12時(shí)10分左右，安檢員郭孝民第三次到工作面巡查，現(xiàn)場(chǎng)正在割第二排煤。當(dāng)時(shí)巷道人員分布情況是：1人在綜掘機(jī)駕駛室里、1人在綜掘機(jī)迎頭右側(cè)用水管灑水滅塵、1人在掘進(jìn)機(jī)左幫靠近風(fēng)筒位置拉掘進(jìn)機(jī)移動(dòng)電纜、1人在掘進(jìn)機(jī)的二運(yùn)皮帶中部清理皮帶回煤、2人在二運(yùn)皮帶機(jī)頭調(diào)整皮帶、還有1人在距工作面40-50m處備料。
12時(shí)20分左右，安檢員郭孝民離開工作面，沿途查找皮帶回煤的原因,瓦檢員姚養(yǎng)元還在工作面。當(dāng)他快到局部通風(fēng)機(jī)跟前的時(shí)候，突然聽到“嗵、嗵、嗵”的幾聲響，他就趕緊跑到下山皮帶過橋處，用手抓住過橋扶手準(zhǔn)備過皮帶，就在這時(shí)，感覺后背被推了一下，就失去知覺了。郭孝民醒來的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)到了皮帶下山三部機(jī)頭處，當(dāng)時(shí)皮帶正在運(yùn)轉(zhuǎn)，便立即從上面跳了下來，導(dǎo)致右腳摔傷，后被皮帶司機(jī)高小龍送到井上。
? ? ? ? 12時(shí)29分，調(diào)度員秦安榮接到井下變電所和水泵房打來的電話，稱1105運(yùn)順工作面斷電，同時(shí)調(diào)度室監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)顯示1105運(yùn)順回風(fēng)探頭瓦斯?jié)舛?0-50%，總回瓦斯?jié)舛?-17%，調(diào)度員秦安榮將瓦斯?jié)舛犬惓Ｇ闆r匯報(bào)給當(dāng)日值班機(jī)電礦長(zhǎng)安學(xué)民、礦長(zhǎng)黨少敏、總工程師楊軍黨、通風(fēng)礦長(zhǎng)王新旺、安全礦長(zhǎng)王永全、生產(chǎn)礦長(zhǎng)胡武軍、調(diào)度室副主任梁艷銀。
總工程師楊軍黨隨后趕到調(diào)度室，看到監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)異常后，12時(shí)38分帶領(lǐng)通風(fēng)部長(zhǎng)屈建生、副部長(zhǎng)王曉冬入井察看，通風(fēng)礦長(zhǎng)王新旺、安全礦長(zhǎng)王永全也隨后入井。
12時(shí)40分，礦長(zhǎng)黨少敏下達(dá)撤出人員命令。調(diào)度員秦安榮遵照礦長(zhǎng)命令，分別給1102綜采面安檢員高英民、1105回順掘進(jìn)工作面安檢員王昌信、清水倉(cāng)班長(zhǎng)羅顯招打電話通知撤人，事故發(fā)生后，安全升井人員共計(jì)102人，其中：13時(shí)-14時(shí)安全升井人員 79名（1102綜采工作面、巷修人員及打孔人員57人、1105回順掘進(jìn)工作面及清水倉(cāng)人員15名、通風(fēng)預(yù)測(cè)、滅塵人員4名、安檢員3名（含受傷人員郭孝民）；14時(shí)30分-16時(shí)30分安全升井人員 11 名（分別是掘進(jìn)隊(duì)3名、機(jī)電崗位工5名、礦帶班人員1名、瓦檢員1名、受傷瓦檢員姚養(yǎng)元1名）；17時(shí)50分最后12名人員（分別是5名入井偵察人員、瓦斯抽放工1名、變電所水泵工1名、運(yùn)輸隊(duì)5名）安全升井。6月10日當(dāng)班累計(jì)安全升井人員115人（含事故前安全升井13人）。
? ? ? ? ?13時(shí)，調(diào)度員秦安榮與井下1105回順瓦檢員孫歲生聯(lián)系上，讓他攜帶便攜儀從1105運(yùn)順機(jī)頭進(jìn)去察看。孫歲生走到距聯(lián)巷口里4-5m處，發(fā)現(xiàn)1105運(yùn)順當(dāng)班瓦檢員姚養(yǎng)元躺在地上，半昏迷狀，隨后楊軍黨等人也趕過來，將人抬到皮帶機(jī)頭送到地面。王永全在井下向調(diào)度室打電話，匯報(bào)井下瓦斯非常大。礦長(zhǎng)黨少敏下令摸排失聯(lián)人數(shù)，經(jīng)過確認(rèn)1105運(yùn)順工作面失聯(lián)人員7人。
14時(shí)，救護(hù)車自井口將郭孝民和姚養(yǎng)元一并送到到韓城下峪口醫(yī)院救治。兩名受傷人員無生命危險(xiǎn)。
?（二）事故信息報(bào)吿?
? ? ? ? 6月10日12時(shí)29分，調(diào)度員秦安榮接到井下電話，報(bào)告1105運(yùn)輸順槽工作面斷電，通過監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)顯示井下多處探頭瓦斯?jié)舛瘸?，隨即下令井下所有人員撤離升井，并通知全部礦領(lǐng)導(dǎo)，期間礦方進(jìn)一步了解井下情況后，14時(shí)15分，公司總經(jīng)理郭云彥向韓城市能源發(fā)展中心王宗濤匯報(bào)了事故情況。15時(shí)02分，韓城市能源發(fā)展中心向韓城市應(yīng)急管理局匯報(bào)了事故情況，15時(shí)20分向韓城市“兩辦”匯報(bào)了事故情況。15時(shí)04分，韓城市應(yīng)急管理局召請(qǐng)陜煤韓城礦業(yè)救護(hù)大隊(duì)，15 時(shí) 13分，陜西煤礦安監(jiān)局得到事故信息后，局長(zhǎng)田光雄同志立即帶領(lǐng)相關(guān)處室人員趕赴事故礦井，向國(guó)家煤礦安監(jiān)局、應(yīng)急管理部報(bào)告，并緊急調(diào)動(dòng)陜煤集團(tuán)澄合礦業(yè)救護(hù)大隊(duì)參加救援。?
（三）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急響應(yīng)及處置?
? ? ? ??事故發(fā)生前，當(dāng)班入井117人，事故發(fā)生后，又5人入井，共入井122人，其中115人安全升井（含2名受傷人員），7人失聯(lián)。韓城礦山救護(hù)大隊(duì)和澄合礦山救護(hù)大隊(duì)先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，多批次開展現(xiàn)場(chǎng)勘查和井下?lián)岆U(xiǎn)救援工作。
1.事故響應(yīng)。
? ? ? ? ?6月10日15時(shí)17 分，韓城礦業(yè)救護(hù)隊(duì)下峪口中隊(duì)到達(dá)燎原煤礦。了解礦方井下情況、安排編制《煤與瓦斯突出事故行動(dòng)計(jì)劃與安全技術(shù)措施》。17時(shí)30分，澄合礦業(yè)救護(hù)大隊(duì)到達(dá)燎原煤礦。
2.救援偵察、救援準(zhǔn)備、排查電器設(shè)備、排放瓦斯及排水、清理突出煤、搜尋失聯(lián)人員。
? ? ? ? 6月10日15時(shí)47分-19時(shí)12分，下峪口中隊(duì)對(duì)1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面、1105運(yùn)順回風(fēng)聯(lián)巷、回風(fēng)下山、總回風(fēng)巷進(jìn)行偵察。
? ? ? ? 22時(shí)41分，下峪口中隊(duì)更換1105運(yùn)順回風(fēng)流瓦斯傳感器，在1105運(yùn)順突出物迎頭處新安設(shè)一臺(tái)瓦斯傳感器，安設(shè)排水風(fēng)泵、管路。
? ? ? ? 6月11日00時(shí)11分-5時(shí)48分，抽排井下水倉(cāng)中約500m3水量。
? ? ? ? 16時(shí)26分-22時(shí)07分，抽排1105運(yùn)順巷道積水，抽排水量約158m3?；謴?fù)井下水管、消塵、安裝皮帶及刮板機(jī)、安裝風(fēng)電閉鎖及瓦斯電閉鎖等工作。
? ? ? ? ?6月12日1時(shí)23分-2時(shí)24分，巷道內(nèi)風(fēng)筒聯(lián)接和兩幫浮灰清洗工作。
? ? ? ? ?6月12日11時(shí)30分-14時(shí)14分， 韓城礦業(yè)公司4名電工對(duì)井下1105回順、1105運(yùn)順、皮帶下山、主排水泵房設(shè)備進(jìn)行檢查，共排查電氣設(shè)備36臺(tái)，未發(fā)現(xiàn)失爆電氣設(shè)備。
? ? ? ? ?6月12日19時(shí)08分，進(jìn)行排放瓦斯、延伸刮板輸送機(jī)、消塵、清理突出物、延伸抽放管路等作業(yè)，利用抽排系統(tǒng)對(duì)突出物的深處進(jìn)行瓦斯抽排。
? ? ? ? ?6月14日5 時(shí)50分至6月15日11時(shí)0分，救援人員陸續(xù)搜尋到7名遇難人員。15日11時(shí)53分，將遇難人員遺體全部運(yùn)送出井，事故共造成7人死亡，2人受傷。遇難者和受傷人員基本信息見附件2。?
? ? ? ? ?6月18日17時(shí)，1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面突出物全部清理
（四）

事故善后處理情況
? ? ? ? 在應(yīng)急救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，善后處理工作組組織了7個(gè)工作小組，開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止6月24日，已按相關(guān)規(guī)定全部處理完畢遇難礦工善后事宜。
六、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況??
? ? ? ? 由5名專家、2名公安人員和7名監(jiān)管監(jiān)察人員對(duì)本次事故進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，對(duì)煤與瓦斯突出孔洞、突出煤量、突出瓦斯量、突出波及范圍進(jìn)行了認(rèn)定。

（一）突出地點(diǎn)。突出地點(diǎn)位于1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面迎頭，距Y4點(diǎn)143m，如圖5所示。

圖5突出地點(diǎn)位置

? ? ? ? 根據(jù)礦方提供巷道測(cè)量資料和月度掘進(jìn)驗(yàn)收資料，結(jié)合通風(fēng)部瓦斯含量測(cè)定資料綜合分析，1105運(yùn)輸順槽實(shí)際施工237m，巷道內(nèi)有Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6計(jì)6個(gè)測(cè)點(diǎn)，Y1點(diǎn)位于巷道開口起始處（皮帶機(jī)巷內(nèi)），Y4點(diǎn)在回風(fēng)聯(lián)巷口處，Y4至Y5點(diǎn)距離為62m，Y5至Y6點(diǎn)距離為34m，事故地點(diǎn)距Y6點(diǎn)47m。
? ? ? ? 2019年11月1日，1105運(yùn)順順槽開口掘進(jìn)（Y1點(diǎn)）； 2020年4月1日，1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前5m處；4月30日掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前52m處； 5月31日掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前129m處； 06月10日，掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前143m處（事故發(fā)生地點(diǎn)）。
? ? ? ? （二）突出孔洞。突出孔洞位于1105運(yùn)輸順槽工作面迎頭中部煤壁緊貼頂板處，距右?guī)?.1m。突出孔洞呈扁平狀，口部高度0.5m，寬度1.5m，可見深度為4.32m，具有口小腔大的特征。
孔洞內(nèi)0.3m的偽頂冒落，洞口附近有大塊的巖石。突出地點(diǎn)迎頭巷道斷面頂板巖層傾角25°，右?guī)透?.9m，左幫高2.8m，右?guī)晚敳坑袑捈s1.0m的片幫冒落區(qū)。突出孔洞的特征如圖6所示，現(xiàn)場(chǎng)勘察實(shí)證照片如圖7所示。

圖6突出孔洞位置、形狀素描

圖7 突出孔洞的現(xiàn)場(chǎng)勘察照片

? ? ? ? （三）突出地點(diǎn)的動(dòng)力破壞特征。距突出地點(diǎn)最近的三排頂網(wǎng)被撕開，錨桿全部倒向突出瓦斯和煤流的流動(dòng)方向（見圖8），一根卡在迎頭鉆孔中的三棱鉆桿扭曲變形嚴(yán)重（見圖9），綜掘機(jī)距迎頭3米左右。現(xiàn)場(chǎng)勘察表明，突出時(shí)高速噴出的瓦斯煤流具有非常強(qiáng)大的動(dòng)力效應(yīng)和破壞能力。

圖8倒向外側(cè)的錨桿? ??

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圖9嚴(yán)重扭曲變形的鉆桿

（四） 突出地點(diǎn)巷道和煤層地質(zhì)特征
? ? ? ? 1.突出區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造特征及煤厚分布。1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面通過S3向斜軸部后進(jìn)入S3向斜北翼，逐步向前方50m左右的小型背斜構(gòu)造延伸。受地質(zhì)原生沉積環(huán)境影響、S3軸部煤（巖）層擠壓影響和小背斜構(gòu)造煤層抬升的影響，在Y4點(diǎn)至迎頭段地質(zhì)構(gòu)造應(yīng)力集中，煤層產(chǎn)狀及厚度變化大，煤層厚度由最小0.60m增加到6.75m，煤層傾角從5°-10°變化為25°-31°。事故地點(diǎn)附近地質(zhì)構(gòu)造和煤層厚度分布如圖10所示。

圖10事故地點(diǎn)地質(zhì)構(gòu)造及煤層厚度分布

? ? ? ? 2.事故區(qū)域煤層產(chǎn)狀變化和巷道煤層揭露情況。1105運(yùn)輸順槽工作面掘進(jìn)過程中，煤層厚度變化大，掘進(jìn)巷道由半煤巖巷道進(jìn)入全煤巷、并繼續(xù)進(jìn)入厚煤區(qū)域。1105運(yùn)輸順槽正常段煤層產(chǎn)狀走向一般為N40°E，傾向北西，傾角一般為5°- 10°；事故區(qū)域煤層產(chǎn)狀為：N7°E，傾向北西，傾角25°-31°。
1105運(yùn)輸順槽Y4點(diǎn)至Y5點(diǎn)段均沿煤層頂板掘進(jìn)，Y4點(diǎn)至Y5點(diǎn)距離62m，破底板約1.8m（該段煤厚0.6-1.1m），施工至Y5點(diǎn)后煤層急劇增厚且傾角變大，巷道起坡約8°沿煤層頂板掘進(jìn)至事故地點(diǎn)（81.5m）。
現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，分別在距迎頭5m和20m的位置施工探孔，探明煤層厚度分別為6.75m和5.43m。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察的1105運(yùn)輸順槽右?guī)兔簩颖┞肚闆r（見圖11），11號(hào)煤層沿掘進(jìn)方向煤層賦存急劇增厚，事故位置前80m的范圍內(nèi)，煤厚變化為0.60-6.75m。

圖11? 1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面右?guī)推拭媸疽鈭D

? ? ? ? 3.突出地點(diǎn)的構(gòu)造煤發(fā)育情況。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，1105運(yùn)輸順槽聯(lián)巷口（Y4點(diǎn)）附近11號(hào)煤層半亮至亮型，層狀較明顯，局部成小片構(gòu)造，次生節(jié)理面多，可見少量擦痕及顆粒，斷口參差，用手捻易粒狀，煤的破壞類型為Ⅱ-Ⅲ類；從Y6點(diǎn)到工作面迎頭均分布有Ⅳ-Ⅴ類的構(gòu)造軟煤；突出孔洞附近煤的顏色暗淡，無節(jié)理，呈糜棱狀、鱗片狀或土狀構(gòu)造，用手捻之可成粉末，稍有顆粒感，煤的破壞類型為Ⅳ-Ⅴ類，軟媒厚度1.0-1.5m左右。軟煤結(jié)構(gòu)特征如圖12所示。突出事故地點(diǎn)30米巷道范圍內(nèi)，煤層產(chǎn)狀變化大，構(gòu)造軟煤發(fā)育，巷道片幫嚴(yán)重，出現(xiàn)多處長(zhǎng)度2-5m、高度1.0-1.5m、深度0.5-1.0m左右的片幫空洞。
4.事故現(xiàn)場(chǎng)有被軟煤抱死的鉆桿
事故位置迎頭有兩根打鉆時(shí)被抱死的鉆桿，一根位于距右?guī)?.5m、距底板約0.8m的位置鉆孔中，鉆桿扭曲、變形嚴(yán)重；另一根緊貼右?guī)?，高度距巷道底?.3m左右。構(gòu)造煤產(chǎn)狀及抱死的鉆桿勘察照片如圖13所示

圖12? 構(gòu)造軟煤（Ⅳ、Ⅴ類）結(jié)構(gòu)特征?

圖13 被構(gòu)造軟煤抱死的鉆桿圖??

? ? ? ? 經(jīng)認(rèn)定本次突出煤量1339t，突出瓦斯量為128098m3，噸煤突出瓦斯量達(dá)95.68m3/t。本次突出瓦斯逆流區(qū)域1105運(yùn)輸順槽進(jìn)風(fēng)巷、水泵房、1105回風(fēng)順槽工作面。本次突出瓦斯波及1105運(yùn)輸順槽、1105回風(fēng)順槽、水泵房、皮帶下山、總回風(fēng)巷、回風(fēng)立井。
七、事故基本要素和類別認(rèn)定
（一）事故基本要素認(rèn)定
? ? ? ? 1.事故發(fā)生時(shí)間。2020年6月10日12時(shí)29分14秒
? ? ? ? 2.事故發(fā)生地點(diǎn)。事故發(fā)生在1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面，距皮帶下山口237米處。
? ? ? ? 3.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。事故共造成7人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1666萬元。
（二）事故類別認(rèn)定
? ? ? ? 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。
八、事故原因及性質(zhì)
(一）事故直接原因
? ? ? ? 煤層厚度急劇增厚，傾角急劇增大，使掘進(jìn)區(qū)域處于應(yīng)力集中區(qū)；構(gòu)造煤發(fā)育、煤層松軟、透氣性差，具備煤與瓦斯突出的基本條件；兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位，瓦斯抽采時(shí)間不夠，沒有消除事故地點(diǎn)突出危險(xiǎn)性；違規(guī)掘進(jìn)施工，事故地點(diǎn)煤體積聚的能量超過了煤體的抵抗能力導(dǎo)致事故發(fā)生。
1.事故地點(diǎn)具備煤與瓦斯突出的基本條件
? ? ? ? 1105運(yùn)順已施工143米范圍內(nèi)，煤層底板標(biāo)高273.1-289.1m。地面標(biāo)高在767.2-733.9m之間，煤層埋藏深度455.7-480.3m，煤層瓦斯壓力達(dá)到1.1MPa。掘進(jìn)區(qū)段處于S3向斜向S4背斜過渡段的應(yīng)力集中區(qū)域，煤層產(chǎn)狀和煤層厚度急劇變化，煤層傾角由正常7°左右急劇增大到25°，煤厚由0.6m急劇增加到6.75m左右。掘進(jìn)區(qū)段正逢由薄煤帶進(jìn)入厚煤帶，11號(hào)煤層構(gòu)造煤發(fā)育，構(gòu)造煤厚度0.3-1.5m，構(gòu)造煤的破壞類型Ⅳ-Ⅴ類。從地應(yīng)力、瓦斯和煤的破壞類型分析，事故地點(diǎn)具備煤與瓦斯突出的基本條件。
2.兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位
? ? ? ? ⑴未按照審批的《1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)》《1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面防突安全措施》（以下簡(jiǎn)稱《設(shè)計(jì)》《措施》） 實(shí)施區(qū)域和局部防突措施。一是鉆孔數(shù)量不足。施工區(qū)域措施孔時(shí)，僅在工作面正前方施工了14個(gè)鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工 。施工局部防突措施孔時(shí)，僅施工了6個(gè)、深度6米的瓦斯排（釋）放孔。二是瓦斯抽放有效時(shí)間不足。實(shí)施區(qū)域防突措施時(shí)，施工完最后一個(gè)用于順層抽放瓦斯的長(zhǎng)鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預(yù)兆強(qiáng)烈時(shí)，也未延長(zhǎng)抽放時(shí)間 。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)采取相同區(qū)域防突措施的1105回順掘進(jìn)工作面預(yù)抽鉆孔已施工、未進(jìn)行封孔連管抽放。
? ? ? ? ⑵未按照《設(shè)計(jì)》《措施》實(shí)施區(qū)域防突措施效果檢驗(yàn)工作 。6月7日四時(shí)班，1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面施工完第14個(gè)鉆孔后，于6月8日零點(diǎn)班測(cè)量了K1值為0.19、S值為2.3 ，未進(jìn)行區(qū)域防突措施效果檢驗(yàn)，就做出允許進(jìn)尺8m的決定，當(dāng)班掘進(jìn)1.6m。未在統(tǒng)計(jì)抽放瓦斯量的基礎(chǔ)上，計(jì)算并實(shí)測(cè)實(shí)施措施后的殘余瓦斯壓力和含量 。?
? ? ? ? (3)在未防突措施未執(zhí)行到位的情況，違反《煤礦瓦斯抽采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定》，組織掘進(jìn)做作業(yè)。
3.工作面突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)流于形式
? ? ? ? 掘進(jìn)工作面未按《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第八十六條規(guī)定要求，觀察分析煤體結(jié)構(gòu)和采掘作業(yè)、鉆孔施工中的各種現(xiàn)象進(jìn)行突出危險(xiǎn)性的綜合預(yù)測(cè)。在構(gòu)造煤發(fā)育、煤層產(chǎn)狀和厚度等賦存條件急劇變化和1105 運(yùn)順掘進(jìn)工作面打鉆出現(xiàn)噴孔、夾鉆、埋鉆的情況下，仍僅采用鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)判定工作面有無突出危險(xiǎn)。
（二）事故間接原因
1.燎原煤礦安全管理混亂
? ? ? ? (1)區(qū)域和局部防突措施執(zhí)行不到位
? ? ? ? 一是未按照審批的《1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)》《1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面防突安全措施》（以下簡(jiǎn)稱《設(shè)計(jì)》《措施》） 實(shí)施區(qū)域和局部防突措施。表現(xiàn)為鉆孔數(shù)量不足，5月28日～6月7日，施工區(qū)域防突措施孔時(shí)，僅在工作面正前方施工了14個(gè)鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工。施工局部防突措施孔時(shí)，僅施工了6個(gè)、深度6米的瓦斯排（釋）放孔。違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第六十四條規(guī)定 ；瓦斯抽放有效時(shí)間不足。實(shí)施區(qū)域防突措施時(shí)，施工完最后一個(gè)用于順層抽放瓦斯的長(zhǎng)鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預(yù)兆強(qiáng)烈時(shí)，也未延長(zhǎng)抽放時(shí)間。違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第六十五條規(guī)定 。
? ? ? ? 二是未進(jìn)行突出預(yù)警分析與處置。1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)抽防突鉆孔施工過程中，頻繁出現(xiàn)噴孔、頂鉆、卡鉆等明顯突出預(yù)兆，煤礦相關(guān)負(fù)責(zé)人未組織專業(yè)人員進(jìn)行分析研判、查明原因，采取有效措施。違反了《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第四十九條規(guī)定 。
? ? ?? （2）防突管理工作混亂
? ? ? ? ?一是基礎(chǔ)管理工作薄弱。未按規(guī)定建立《防突技術(shù)管理制度》，召開防突專題例會(huì)，進(jìn)行通風(fēng)瓦斯日分析，建立《突出預(yù)兆分析和處置臺(tái)賬》，編制工作面《防突預(yù)測(cè)圖》。違反了《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第三十五條 、四十九條 的⑴基礎(chǔ)管理工作薄弱。? 二是未設(shè)置專業(yè)防突隊(duì)伍。陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司2019年12月28日印發(fā)了《關(guān)于成立防治煤與瓦斯突出工作領(lǐng)導(dǎo)小組及防突隊(duì)伍的通知》（陜燎煤司通發(fā)〔2019〕72號(hào)），成立了以礦長(zhǎng)為組長(zhǎng)、總工程師和通風(fēng)礦長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，通風(fēng)、生產(chǎn)、安檢等相關(guān)部門為成員的防突領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了分工和職責(zé)。成立了專門防突隊(duì)伍，明確了隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員和10名防突員。通過事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，防突隊(duì)伍設(shè)在綜采區(qū)，防突隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)由綜采區(qū)長(zhǎng)兼任，防突隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)由掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)兼任，技術(shù)員由掘進(jìn)隊(duì)技術(shù)員兼職，配備的10名防突隊(duì)員中，有2人持證在通風(fēng)部，8人在掘進(jìn)隊(duì)并兼職輔助工作。違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第三十六條規(guī)定 。
三是防突措施實(shí)施過程中的監(jiān)督管理不到位。區(qū)域預(yù)抽、區(qū)域效果檢驗(yàn)鉆孔施工過程中無鉆孔軌跡測(cè)定或視頻監(jiān)控設(shè)備。違反了《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第四十九條 規(guī)定；區(qū)域和局部防突措施的鉆孔施工、區(qū)域預(yù)抽、指標(biāo)測(cè)試、區(qū)域驗(yàn)證、效果檢驗(yàn)等監(jiān)督管理層層失控，未組織和監(jiān)督實(shí)施兩個(gè)“四位一體”的防突措施。違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第三十八條規(guī)定 。
? ? ? ? （3）職工安全教育培訓(xùn)不到位
? ? ? ? 一是企業(yè)組織的培訓(xùn)內(nèi)容和考試內(nèi)容中無煤與瓦斯突出災(zāi)害防治和突出預(yù)兆知識(shí)。違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第四十一條規(guī)定 。
? ? ? ? 二是事故遇難的孫新、孫水旺、王云生未經(jīng)崗前培訓(xùn)，入井作業(yè)。
? ? ? ? 三是1105運(yùn)順打鉆作業(yè)的李國(guó)干、王耀輝、姚秋見等3人未取得特殊工種操作資格證。
? ? ? ? 四是企業(yè)在1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面未進(jìn)行突出事故逃生、救援演練，違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第三十六條規(guī)定 。
? ? ? ? (4）防突資料造假
? ? ? ? 1105運(yùn)輸順槽設(shè)計(jì)區(qū)域防突措施鉆孔為56個(gè)，5月28日～6月7日井下實(shí)際施工鉆孔14個(gè)，為了應(yīng)付檢查，將其余應(yīng)按設(shè)計(jì)施工的42個(gè)鉆孔由防突工填寫虛假鉆孔驗(yàn)收單，編制虛假的鉆孔竣工圖和區(qū)域防突措施效果檢驗(yàn)單 。
? ? ? ? 2.韓城市能源發(fā)展中心履行煤礦安全監(jiān)管工作職責(zé)不到位
? ? ? ? 一是駐礦安監(jiān)員履職不到位。主要通過參加煤礦生產(chǎn)調(diào)度會(huì)、查閱調(diào)度記錄臺(tái)賬、檢查安全監(jiān)控系統(tǒng)和陪同檢查的方式開展工作。未能發(fā)現(xiàn)2020年6月3日～7日礦井調(diào)度值班記錄的1105運(yùn)輸掘進(jìn)工作面施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動(dòng)力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預(yù)兆；二是日常監(jiān)管不到位。國(guó)務(wù)院安委會(huì)第二督查組發(fā)現(xiàn)的燎原煤礦3條重大隱患整改銷號(hào)后，韓城市能源發(fā)展中心按照2020年煤礦安全監(jiān)管計(jì)劃要求，1月、2月份每月檢查1次、其他月份每月檢查2次，在4-6月份（4月3次、5月2次、6月1次）對(duì)燎原煤礦開展的日常監(jiān)督檢查中，未能發(fā)現(xiàn)1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面區(qū)域防突措施鉆孔煤厚小于3米時(shí)設(shè)計(jì)56個(gè)（煤厚大于3米時(shí)112個(gè)），現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際施工14個(gè)鉆孔，未按規(guī)定進(jìn)行瓦斯抽放等區(qū)域防突措施執(zhí)行不到位的問題；三是對(duì)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。2020年4月21日，組織對(duì)該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗(yàn)收時(shí)，在驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)中包含有突出礦井的防突措施執(zhí)行情況的檢查項(xiàng)目 ，未能發(fā)現(xiàn)礦井防突措施執(zhí)行不到位的問題，但確認(rèn)該檢查項(xiàng)符合規(guī)定。四是對(duì)監(jiān)管人員培訓(xùn)不到位。監(jiān)管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專業(yè)知識(shí)，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不能對(duì)煤與瓦斯突出礦井實(shí)施有效到位監(jiān)督檢查。
? ? ? ? 3.韓城市發(fā)展和改革委員會(huì)對(duì)煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠，對(duì)能源發(fā)展中心的管理指導(dǎo)不到位
?韓城市發(fā)改委主要是通過召開黨委會(huì)、班子會(huì)議的形式，對(duì)煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署。存在對(duì)煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠，對(duì)能源發(fā)展中心管理指導(dǎo)不到位等問題。
? ? ? ? 4.韓城市政府對(duì)煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠
? ? ? ? 一是復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和日常安全監(jiān)管工作存在不嚴(yán)不細(xì)等問題，未能及時(shí)督促監(jiān)管部門正確履職；二是煤礦安全集中整治活動(dòng)開展不深入，對(duì)煤礦煤與瓦斯突出災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足，針對(duì)燎原煤礦隱患整治工作指導(dǎo)督促不夠。
（三）事故性質(zhì)
? ? ?? ? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任

事故。

? ? ? ? ?九、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）公安機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施人員（4人）

? ? ? ? ?1.楊軍黨，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理兼煤礦總工程師，防突領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、“一通三防”及防突工作的管理，負(fù)責(zé)瓦斯抽放工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
? ? ? ? 2.黨少敏，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理兼煤礦礦長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)防突工作的組織、協(xié)調(diào)以及保證防突工作的正常開展。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
? ? ? ? ?3.薛濤，男，中共黨員，公司法定代表人、董事長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
? ? ? ? ?4.郭云彥，男，群眾，燎原煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
(二）建議移交司法處理人員（5人）
? ? ? ? 5.屈建生，男，群眾，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部部長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，防突辦公室主任，負(fù)責(zé)防突日常業(yè)務(wù)工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未明確建立《突出預(yù)兆分析和處置臺(tái)賬》和編制工作面《防突預(yù)測(cè)圖》的責(zé)任分工，未組織監(jiān)督落實(shí)已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》，對(duì)防突措施的效果檢驗(yàn)和預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)資料真實(shí)性未把關(guān)，對(duì)明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
? ? ? ? 6.王新旺，男，中共黨員，燎原煤礦通風(fēng)副礦長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，在總工程師領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、“一通三防”及防突工作管理，主管礦井防突日常工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，未督促建立《突出預(yù)兆分析和處置臺(tái)賬》和編制工作面《防突預(yù)測(cè)圖》，未組織監(jiān)督落實(shí)已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》，對(duì)掘進(jìn)工作面區(qū)域、局部防突措施鉆孔數(shù)量不夠和抽放時(shí)間不足的問題未處置，對(duì)明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
? ? ? ? 7.胡武軍，男，中共黨員，燎原煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)參與監(jiān)督落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未組織監(jiān)督落實(shí)已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》，參加調(diào)度會(huì)議1105運(yùn)順打鉆過程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯?jié)舛雀咴斐勺詣?dòng)斷電異常情況，在值班期間對(duì)出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆未提出處置意見，未對(duì)兼職防突隊(duì)管理問題及時(shí)解決。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
? ? ? ? 8.文春安，男，群眾，燎原煤礦綜采區(qū)掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，兼任防突隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)。負(fù)責(zé)掘進(jìn)工作面防突措施孔施工及掘進(jìn)隊(duì)全面管理工作。現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，安排職工施工不符合設(shè)計(jì)的區(qū)域防突措施鉆孔，防突措施未執(zhí)行到位組織掘進(jìn)，未組織掘進(jìn)隊(duì)的人員進(jìn)行突出事故逃生、救援演練，安排未取得特殊工種資格證的鉆機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)，對(duì)職工不隨身攜帶自救器的行為疏于管理。對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定 ，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條 之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條?之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
? ? ? ? 9.韓少敏，男，中共黨員，燎原煤礦綜采區(qū)區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織礦井采、掘、運(yùn)管理工作，兼任防突隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)工作面防突措施鉆孔施工、封孔、連管抽放瓦斯管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，組織施工不符合設(shè)計(jì)的區(qū)域防突措施鉆孔、封孔不到位，防突措施未執(zhí)行到位組織生產(chǎn)，安排未經(jīng)過安全培訓(xùn)的職工和未取得特殊工種資格證的鉆機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)，未組織采掘隊(duì)的人員進(jìn)行突出事故逃生、救援演習(xí)。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
? ? ? ?對(duì)以上公安機(jī)關(guān)采取措施及移交司法機(jī)關(guān)處理中的中共黨員，待司法處理后，由韓城市紀(jì)委依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》有關(guān)規(guī)定，給予其相應(yīng)的黨紀(jì)處理。
（三）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員（12人）
? ? ? ? ? 1.梁廣智，男，群眾，燎原煤礦防突員，負(fù)責(zé)四位一體防突措施中預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)和效果檢驗(yàn)具體工作，在明知未施工專門的區(qū)域預(yù)測(cè)效驗(yàn)孔的情況進(jìn)行區(qū)域效果檢驗(yàn)（即用區(qū)域措施孔代替效果檢驗(yàn)孔），對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
? ? ? ? 2.吉繼升，男，群眾，燎原煤礦防突員，負(fù)責(zé)四位一體防突措施中預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)和效果檢驗(yàn)具體工作，在明知未施工專門的區(qū)域預(yù)測(cè)效驗(yàn)孔的情況進(jìn)行區(qū)域效果檢驗(yàn)（即用區(qū)域措施孔代替效果檢驗(yàn)孔），對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
? ? ? ? 3.姚養(yǎng)元，男，群眾，當(dāng)班瓦檢員,工作期間對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為（瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風(fēng)鎬進(jìn)尺等）未加制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
? ? ? ? ?4.郭孝民，男，群眾，燎原煤礦當(dāng)班安監(jiān)員，工作期間對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為（瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風(fēng)鎬進(jìn)尺等）未加制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
? ? ? ?5.許明，男，群眾，燎原煤礦掘進(jìn)隊(duì)技術(shù)員，兼任防突隊(duì)技術(shù)員。負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)安全技術(shù)業(yè)務(wù)管理和職工培訓(xùn)工作。技術(shù)管理職責(zé)履行不到位，未組織從業(yè)人員貫徹已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》，對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位，對(duì)明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動(dòng)合同。
? ? ? ?6.高鵬飛，男，中共預(yù)備黨員，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部副部長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)、防突措施的編制和落實(shí)。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未組織監(jiān)督落實(shí)已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》，防突技術(shù)管理不到位，對(duì)明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動(dòng)合同；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條? 之規(guī)定，建議取消其預(yù)備黨員。
? ? ? ? 7.王曉冬，男，中共黨員，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部副部長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)和防突措施制定和落實(shí)、防突資料收集。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未監(jiān)督落實(shí)已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》，防突技術(shù)管理不到位，對(duì)明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
? ? ? ? 8.韓鎖成，男，中共黨員，燎原煤礦地測(cè)副總工程師，調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)安排、協(xié)調(diào)、地質(zhì)測(cè)量工作。防突工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)參與監(jiān)督落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，地質(zhì)預(yù)報(bào)工作不到位，事故（6月10日8點(diǎn)）當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，6月3日至7日調(diào)度會(huì)議記錄1105運(yùn)順打鉆過程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯?jié)舛雀咴斐勺詣?dòng)斷電異常情況，在生產(chǎn)指揮工作中未對(duì)明顯的突出預(yù)兆提出處置意見。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
? ? ? ?9.張濤，男，中共黨員，燎原煤礦安全副總工程師，安全監(jiān)察部部長(zhǎng)，防突工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，主要負(fù)責(zé)監(jiān)督重大安全措施的落實(shí)。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，監(jiān)督落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施執(zhí)行不到位，對(duì)職工培訓(xùn)不到位問題監(jiān)督不力，對(duì)明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
? ? ? ?10.楊偉民，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司人力資源部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)勞動(dòng)合同和職工安全培訓(xùn)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)隊(duì)3名新職工未經(jīng)培訓(xùn)上崗和防突鉆機(jī)司機(jī)無證上崗問題，未組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行防突知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
? ? ? ? 11.王永全，男，中共黨員，燎原煤礦安全副礦長(zhǎng)，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作，監(jiān)督重大安全措施的落實(shí)。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對(duì)已審批的《設(shè)計(jì)》《措施》執(zhí)行監(jiān)督不到位，對(duì)職工培訓(xùn)不到位問題監(jiān)督不力，未對(duì)明顯的突出預(yù)兆提出處置意見。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
? ? ? ? 12.薛自學(xué)，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，在總經(jīng)理的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)公司具體管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對(duì)防突措施實(shí)施存在的問題管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)防突管理混亂，未安排解決視頻監(jiān)控、軌跡測(cè)定設(shè)備的購(gòu)置及防突隊(duì)伍管理問題。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（四）給予黨紀(jì)、政務(wù)處分的公職人員（13人）
省監(jiān)察委員會(huì)依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》，對(duì)下列公職人員給予黨紀(jì)、政務(wù)處分。
? ? ? ? 1.衛(wèi)鵬，男，群眾，駐礦安全監(jiān)督員，2020年4月11日起負(fù)責(zé)燎原煤礦安全監(jiān)管工作。未正確履行駐礦安全監(jiān)督職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)該礦防突措施執(zhí)行不到位問題以及礦井調(diào)度記錄中1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面明顯的煤與瓦斯突出預(yù)兆，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)降級(jí)處分。
? ? ? ? 2.劉杰，男，群眾，駐礦安全監(jiān)督員，2020年4月11日起負(fù)責(zé)燎原煤礦安全監(jiān)管工作。未正確履行駐礦安全監(jiān)督職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)該礦防突措施執(zhí)行不到位問題以及礦井調(diào)度記錄中1105運(yùn)順掘進(jìn)工作面明顯的煤與瓦斯突出預(yù)兆，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)降級(jí)處分。
? ? ? ? 3.陳曉林，男，群眾，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊(duì)三科科長(zhǎng)，2020年5月7日前負(fù)責(zé)燎原煤礦的日常安全監(jiān)管工作。督促煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，日常監(jiān)督檢查不夠深入，復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作不嚴(yán)不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)燎原煤礦“瓦斯抽采與防突”方面的問題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記大過處分。
? ? ? ? 4.程毅，男，中共預(yù)備黨員，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，協(xié)助大隊(duì)長(zhǎng)工作。督促指導(dǎo)安監(jiān)科對(duì)煤礦日常安全監(jiān)管工作不力，未能發(fā)現(xiàn)燎原煤礦防突措施執(zhí)行不到位問題；對(duì)燎原煤礦3條重大事故隱患整改銷號(hào)后的安全隱患問題監(jiān)管力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記大過處分。
? ? ? ? 5.郭文武，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。督促煤礦落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)科教育管理不到位；對(duì)燎原煤礦防突措施執(zhí)行不到位等重大安全隱患問題失察失責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
? ? ? ? 6.林濤，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心安管辦主任，主要負(fù)責(zé)煤礦的復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收、安全大檢查工作。安全監(jiān)管工作履職不到位，2020年4月21日，牽頭組織煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)燎原煤礦存在的“瓦斯抽采與防突”方面的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
? ? ? ? 7.李軍，男，中共黨員，2015年3月任韓城市能源發(fā)展中心法培科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全培訓(xùn)工作。對(duì)煤礦職工安全教育培訓(xùn)不到位

，防治煤與瓦斯突出專業(yè)技能和法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)缺失；對(duì)燎原煤礦存在從業(yè)人員無證上崗問題失察失責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
? ? ? ? 8.高朝陽，男，中共黨員，2017年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級(jí)干部，負(fù)責(zé)安全培訓(xùn)管理工作，分管法培科。作為燎原煤礦安全集中整治活動(dòng)市級(jí)部門包聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)，工作不實(shí)不細(xì)，對(duì)該礦防突措施落實(shí)不到位等重大隱患問題失察；對(duì)煤礦防治煤與瓦斯突出專業(yè)技能和法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)缺失，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
? ? ? ? 9.陳建海，男，中共黨員，2019年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級(jí)干部，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管工作，分管煤礦安全監(jiān)察大隊(duì)。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)煤礦安全監(jiān)察大隊(duì)和駐礦安監(jiān)員教育管理不到位，對(duì)其履職不力問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
? ? ? ? 10.王宗濤，男，中共黨員，2020年1月任韓城市發(fā)改委黨委委員、副主任、市能源發(fā)展中心主任。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)煤礦安全監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員的教育、管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)警告處分。
? ? ? ? 11.郭繼鋒，男，中共黨員，2016年8月任韓城市發(fā)改委黨委書記、主任。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)能源發(fā)展中心的煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議由韓城市紀(jì)委給予誡勉。
? ? ? ? 12.程印杰，男，中共黨員，2015年1月任韓城市人大副主任，2020年5月退居二線。作為燎原煤礦安全集中整治工作的包聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)集中整治工作認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)該礦安全工作督查指導(dǎo)不夠深入，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議由渭南市紀(jì)委給予批評(píng)教育。
? ? ? ? 13.劉革，男，中共黨員，2019年10月任韓城市政府黨組副書記、常務(wù)副市長(zhǎng)。2020年2月，分管煤礦安全工作，分管市發(fā)改委、市能源發(fā)展中心。貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規(guī)不夠到位，未能及時(shí)督促煤礦安全監(jiān)管部門正確履職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議由渭南市紀(jì)委給予批評(píng)教育。
（五）對(duì)韓城市委、政府，渭南監(jiān)察分局處理建議
? ? ? ? 1.韓城市委、市政府貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和安全集中整治活動(dòng)不夠深入，對(duì)煤礦安全監(jiān)管部門安全監(jiān)管工作督促檢查不夠到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向省委、省政府做出深刻書面檢查。
? ? ? ? 2.陜西煤礦安全監(jiān)察渭南分局對(duì)韓城市能源中心安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位，對(duì)所負(fù)責(zé)的區(qū)域內(nèi)燎原煤礦安全隱患監(jiān)管不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議責(zé)令其向陜西煤礦安全監(jiān)察局做出深刻書面檢查。
（六）建議對(duì)燎原煤礦實(shí)施的行政處罰
? ? ? ? 燎原煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)13和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二項(xiàng)規(guī)定?，建議給予罰款100萬元。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條之規(guī)定，建議責(zé)令燎原煤礦停產(chǎn)整頓。依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào)）的規(guī)定，建議對(duì)燎原煤礦進(jìn)行聯(lián)合懲戒，將其公司法定代表人、董事長(zhǎng)薛濤納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。
十、事故防范措施及整改建議
（一）嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任，提升安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理?水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產(chǎn)、依法管理，建立健全防突管理機(jī)構(gòu)，配足防突專業(yè)技術(shù)管理人員，建立以問題為導(dǎo)向的安全責(zé)任制和符合法律法規(guī)、科技水平、安全生產(chǎn)要求的規(guī)章制度，強(qiáng)化以總工程師為首的技術(shù)管理體系，建立對(duì)安全隱患整改落實(shí)的責(zé)任管理體系，對(duì)瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、評(píng)價(jià)、驗(yàn)證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全過程管控。強(qiáng)化對(duì)防突從業(yè)人員的培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范員工操作行為，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)、職業(yè)技能和綜合素質(zhì)水平。?
（二）強(qiáng)化防突基礎(chǔ)管理，做好瓦斯治理研究工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作，采用物探先行、鉆探驗(yàn)證的方式，進(jìn)行超前探測(cè)，做好地質(zhì)編錄工作，科學(xué)分析地質(zhì) 構(gòu)造，及時(shí)準(zhǔn)確掌握煤層層位、地層產(chǎn)狀和圍巖變化情況，根據(jù) 構(gòu)造特點(diǎn)采取有針對(duì)性的防范措施。二是在地質(zhì)先行的基礎(chǔ)上，及時(shí)測(cè)定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅(jiān)固性系數(shù)、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數(shù)，以及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數(shù)和有效抽采半徑。準(zhǔn)確掌握煤層瓦斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險(xiǎn)狀況，繪制各煤層瓦斯地質(zhì)圖，為礦井瓦斯治理和突出災(zāi)害防治提供科學(xué)依據(jù)。三是嚴(yán)格落實(shí)兩個(gè)四位一體防突措施，要區(qū)域措施先行，局部措施補(bǔ)充，做到鉆孔數(shù)量、抽放時(shí)間充足，施工鉆孔、成孔驗(yàn)收、預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)和效果檢驗(yàn)必須責(zé)任到人，遇到地質(zhì)構(gòu)造、煤層變厚等特殊情況，防突措施要及時(shí)跟進(jìn)，要嚴(yán)格按照防突細(xì)則完善安全防護(hù)設(shè)施，真正把防突工作挺在采煤掘進(jìn)前面，做到突出危險(xiǎn)不消除不掘進(jìn)不生產(chǎn)。
（三）加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。煤礦應(yīng)從嚴(yán)管理煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家煤礦安全培訓(xùn)相關(guān)要求和規(guī)定，完善培訓(xùn)制度，定期對(duì)從業(yè)人員、特殊工種和安全管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案。提高從業(yè)人員安全培訓(xùn)質(zhì)量，針對(duì)礦井災(zāi)害特點(diǎn)，重點(diǎn)培訓(xùn)瓦斯治理和煤與瓦斯突出防治知識(shí)，組織好專業(yè)應(yīng)急預(yù)案的演練工作，強(qiáng)化其危險(xiǎn)源辨識(shí)水平和應(yīng)急處置能力。特殊工種必須做到“先證后崗”，杜絕“有證的不上崗、上崗的沒有證”。狠返“三違”，強(qiáng)化監(jiān)督，切實(shí)提高職工的安全意識(shí)和能力。
（四）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工?作。一是充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，深刻汲取?
事故教訓(xùn)，各級(jí)黨委、政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記有關(guān)安全生產(chǎn)和來陜考察的重要批示指示精神，堅(jiān)持人民至上，生命至上，切實(shí)擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，有效防范安全風(fēng)險(xiǎn)，把安全生產(chǎn)納入職責(zé)清單，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，定期分析研究安全生產(chǎn)方面存在的問題; 二是全面梳理轄區(qū)煤礦安全工作中存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)和漏洞盲區(qū)，對(duì)存在違法違規(guī)的煤礦企業(yè)，嚴(yán)格按照“四個(gè)一律”進(jìn)行處理，防范類似事故發(fā)生，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)煤礦安全生產(chǎn)被動(dòng)局面；三是要加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)監(jiān)管人員，進(jìn)一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監(jiān)管工作，積極推進(jìn)駐礦和巡查相結(jié)合的模式，發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員信息員、宣傳員和監(jiān)督員的作用，守好煤礦安全生產(chǎn)防線。?
(五)加強(qiáng)應(yīng)急救援建設(shè)。 60萬噸以上高瓦斯礦井，要按規(guī)定建立專職礦山救護(hù)隊(duì)，救護(hù)隊(duì)伍組織機(jī)構(gòu)、人員、裝備、訓(xùn)練和設(shè)施等方面均符合要求，建設(shè)一支具備救援能力、能夠滿足礦井安全生產(chǎn)工作需要的專職救護(hù)隊(duì)。其他瓦斯礦井要與相鄰專職救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議，并按規(guī)定建立兼職救護(hù)隊(duì)；要根據(jù)礦井重大事故風(fēng)險(xiǎn)，定期開展有針對(duì)性地事故應(yīng)急演練，演練要貼近實(shí)戰(zhàn)，上下聯(lián)動(dòng)、磨合機(jī)制、鍛煉隊(duì)伍、檢驗(yàn)完善應(yīng)急預(yù)案、提高工人先期處置和逃生自救的能力，事故發(fā)生后，要按照預(yù)先制定的應(yīng)急預(yù)案科學(xué)施救，將災(zāi)變控制在最小范圍。
（六）深刻吸取事故教訓(xùn)，精準(zhǔn)檢查突出重點(diǎn)。一是要對(duì)煤礦的開拓部署、采掘布置、通風(fēng)系統(tǒng)等進(jìn)行全面摸底，嚴(yán)防因采掘接續(xù)緊張、加快掘進(jìn)進(jìn)度而忽視隱患治理工作，要給瓦斯治理留有足夠時(shí)間；二是加大煤與瓦斯突出方面的執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)厲打擊礦井“瓦斯參數(shù)作假、鉆孔施工作假，措施檢驗(yàn)作假”等行為，對(duì)區(qū)域防突措施不到位，未消除突出危險(xiǎn)的煤層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達(dá)標(biāo)冒險(xiǎn)蠻干行為。三是對(duì)煤的堅(jiān)固系數(shù)小于0.3的礦井要立即暫停采用本煤層順層鉆孔預(yù)抽作為區(qū)域防突措施的掘進(jìn)工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶瓦斯的必要條件，嚴(yán)防煤礦企業(yè)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)上弄虛作假。
煤礦”）1105運(yùn)輸順槽綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1666萬元。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)委員王勇、應(yīng)急管理部黨委書記黃明、應(yīng)急管理部副部長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)黃玉治、陜西省委書記胡和平、省長(zhǎng)劉國(guó)中、常務(wù)副省長(zhǎng)梁桂等領(lǐng)導(dǎo)同志就科學(xué)施救、善后處置、事故調(diào)查、責(zé)任追究等做出批示。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)宋元明多次視頻連線事故現(xiàn)場(chǎng)，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)的批示精神，提出了明確要求，陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司“6?10”較大煤與瓦斯突出事故提級(jí)調(diào)查。6月11日省委常委、省政府常務(wù)副省長(zhǎng)梁桂同志親臨事故煤礦現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作，安排部署事故調(diào)查相關(guān)工作。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司和國(guó)家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處置工作。陜西煤礦安全監(jiān)察局、陜西省應(yīng)急管理廳負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故煤礦現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。渭南市、韓城市黨政負(fù)責(zé)同志親臨事故煤礦現(xiàn)場(chǎng)組織救援，經(jīng)過5天搜救，至6月15日11時(shí)，7名遇難職工全部找到，救援工作結(jié)束。
? ? ? ??依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準(zhǔn)，陜西煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同省監(jiān)察委員會(huì)，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會(huì)、省能源局、渭南市人民政府等單位組成陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司“6?10”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組和責(zé)任追究組，并在全國(guó)范圍內(nèi)聘請(qǐng)8名專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）礦井基本情況
? ? ? ??1.礦井概況。燎原煤礦位于韓城市東北25公里龍門鎮(zhèn)上白礬村附近，行政區(qū)劃隸屬陜西省韓城市龍門鎮(zhèn)管轄。煤礦成立于1958年，1971年開始建設(shè)，1984年3月10日移交韓城礦務(wù)局管理，2002年3月韓城礦務(wù)局燎原煤礦破產(chǎn)重組后成立了陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司，行業(yè)和安全管理仍由韓城礦務(wù)局代管，2006年1月由韓城礦務(wù)局移交韓城市管理。2013年9月進(jìn)行機(jī)械化改造，2015年12月、2016年4月建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收核查、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施驗(yàn)收通過后，于2016年6月28日取得安全生產(chǎn)許可證，生產(chǎn)能力0.6Mt/a。
燎原煤礦為股份制企業(yè)，注冊(cè)資金500萬元，薛濤占股37.082%，郭云彥占股25.682%，王振龍占股23.628%，馮增懷占股4%，郭建國(guó)占股4.444%，晉銀虎占股4.444%，法定代表人薛濤，董事會(huì)由六名股東構(gòu)成，其中薛濤為董事長(zhǎng)，郭云彥、王振龍、馮增懷、郭建國(guó)、晉銀虎為董事。
? ? ? ??2.燎原煤礦的證照。營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916100007353563075，成立日期：2002年3月6日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。采礦許可證，陜西省國(guó)土資源廳頒發(fā)，證號(hào)C61000020110411120110578，有效期限：2017年6月9日至2020年6月9日，生產(chǎn)規(guī)模：0.30Mt/a。安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（陜）MK安許證字[124012]，有效期：2019年6月28日至2022年6月28日，生產(chǎn)規(guī)模：0.60Mt/a。
（二）礦井開采條件
? ? ? ??1.井田范圍。井田走向長(zhǎng)度2.3公里，傾斜寬1.2公里，面積2.7542km2，開采深度為+560m-+240m。主要含煤地層為二疊系山西組和石炭系的太原群，共有3層可采煤層，分別是2#、3#和11#煤層，2#、3#煤層于2009年開采結(jié)束，現(xiàn)生產(chǎn)煤層為11#煤層。煤層平均厚度4.4米,全井田內(nèi)煤層穩(wěn)定。11#煤保有地質(zhì)儲(chǔ)量17.05Mt，可采儲(chǔ)量10.72Mt。
? ? ? ??2.煤層特征。燎原井田位于韓城礦區(qū)的北區(qū)淺部，區(qū)內(nèi)構(gòu)造活動(dòng)特征以及構(gòu)造線的展布方向明顯受構(gòu)造體系影響，在淺部煤層呈直立或微倒轉(zhuǎn)狀態(tài)。由煤層露頭沿傾斜方向延伸100-200m，煤層傾角急劇變緩到5°-15°，區(qū)內(nèi)基本為一單斜構(gòu)造。根據(jù)上覆2、3號(hào)煤層的回采揭露及11#煤層鉆探、物探資料反映，井田內(nèi)地層完整，無大型斷裂構(gòu)造發(fā)育，開采11#煤層時(shí)，中、小型斷層較為發(fā)育，落差一般2-5m。
11#煤層直接頂：一般為砂質(zhì)泥巖、粉砂巖、細(xì)砂巖、泥巖。厚度0.6-15.60m。
11#煤層基本頂：一般以細(xì)砂巖、灰?guī)r或石英砂巖為主。厚2.60-9.95m。基本頂為Ⅱ級(jí)來壓顯現(xiàn)明顯的頂板。
11#煤層底板：以鋁質(zhì)泥巖為主，個(gè)別點(diǎn)為細(xì)砂巖、砂質(zhì)泥巖厚度0.50-6.80m，一般厚1米左右，底板為Ⅲ類較軟。
? ? ? ??3.水文地質(zhì)。根據(jù)陜西省煤炭科學(xué)研究所2016年9月編制的《陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》，該礦井水文地質(zhì)類型劃分為“中等”。礦井最大涌水量221m3/h，正常涌水量160m3/h。井下主排水泵房及水倉(cāng)布置在采區(qū)皮帶下山下部+293水平,水倉(cāng)容積為3300m3。
2017年12月，燎原煤礦編制《地質(zhì)報(bào)告（修編）》認(rèn)為，在深部開采時(shí)，其突水系數(shù)值小于0.06 Mpa/m，符合承壓開采要求，在淺部承壓較小時(shí)，有利于安全開采，開采標(biāo)高在+293水平以上，奧灰?guī)r溶水對(duì)本井田11#煤層的開采威脅不大。
? ? ? ??4.瓦斯、煤塵爆炸危險(xiǎn)性、煤層自燃傾向性。根據(jù)燎原煤礦《關(guān)于2019年礦井瓦斯等級(jí)鑒定基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)定結(jié)果的報(bào)告》，礦井瓦斯絕對(duì)涌出量為8.77m3/min，相對(duì)涌出量為8.41m3/t，鑒定結(jié)論為突出礦井。2019年11月25日，燎原煤礦以陜燎煤司辦發(fā)〔2019〕61號(hào)文件自行認(rèn)定11#煤層為突出煤層。
根據(jù)煤炭科學(xué)研究總院沈陽研究院2012年6月15日對(duì)燎原煤礦煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗(yàn)報(bào)告，該礦11#煤層煤塵有爆炸危險(xiǎn)性，該礦11#煤層自燃傾向性屬Ⅱ類自燃煤層。
? ? ? ??5.其它自然災(zāi)害條件。本井田無沖擊地壓現(xiàn)象,本區(qū)屬地溫正常區(qū)。礦井未出現(xiàn)山體滑坡、泥石流等自然災(zāi)害。
(三) 礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
? ? ? ??1.開拓開采系統(tǒng)。礦井采用斜井、平硐-暗斜井、立井混合開拓方式，兩個(gè)水平開拓全井田。一水平（標(biāo)高：+293）中央采區(qū)11#煤層采用綜采放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板。主斜井裝備膠帶輸送機(jī)擔(dān)負(fù)煤炭提升運(yùn)輸任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井；副暗斜井采用絞車擔(dān)負(fù)材料、設(shè)備等輔助提升任務(wù)；副平硐安裝抱軌式乘人裝置運(yùn)送人員，兼做進(jìn)風(fēng)及安全出口?；仫L(fēng)立井擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)兼安全出口。
? ? ? ??2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井為中央邊界式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，由主斜井、副平硐-副暗斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝2臺(tái)FBCDZ№26/2×315kW型礦用防爆對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。目前礦井總進(jìn)風(fēng)量5190m3/min，總回風(fēng)量5340m3/min，采煤工作面采用全負(fù)壓“U”型通風(fēng)方式，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。井下主要硐室均采用獨(dú)立通風(fēng)。
? ? ? ??3.瓦斯防治系統(tǒng)。礦井地面安設(shè)有永久性抽放泵站，安裝有2臺(tái)2BEC-60 型水環(huán)真空泵，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，額定流量260m3/min，擔(dān)負(fù)采煤工作面上隅角、高抽巷瓦斯抽放。井下中部車場(chǎng)安裝有2臺(tái)2BEC-42型移動(dòng)抽放泵站，額定流量126m3/min，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，擔(dān)負(fù)采煤工作面本煤層鉆孔抽放、煤巷掘進(jìn)工作面鉆孔抽放。
? ? ? ??4.瓦斯突出防治。礦井成立了由礦長(zhǎng)任組長(zhǎng)，總工程師、通風(fēng)副礦長(zhǎng)任副組長(zhǎng)的煤與瓦斯突出防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室由通風(fēng)部部長(zhǎng)任主任，負(fù)責(zé)防突具體工作；綜采區(qū)配備防突技術(shù)員1名、防突員8名，負(fù)責(zé)防突預(yù)測(cè)孔、措施孔、效果檢驗(yàn)孔的施工，區(qū)域、局部突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)及效果檢驗(yàn)等工作，采掘進(jìn)工作面均編制有防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)。
? ? ? ??5.粉塵防治、供水系統(tǒng)。防塵消防管路沿主斜井敷設(shè)，沿皮帶下山、軌道下山、回風(fēng)下山各敷設(shè)一趟無縫鋼管供水消防管路，在井下設(shè)置有供水管網(wǎng)系統(tǒng)和裝置，回采巷道均采用無縫鋼管供水。
在工業(yè)廣場(chǎng)建有2座容積各為300m3的高位水池，用于地面、井下消防、消塵灑水等；供水施救系統(tǒng)沿主斜井井筒敷設(shè)井下，用DN100無縫鋼管至井下作業(yè)地點(diǎn)、硐室等用水地點(diǎn)，在主要作業(yè)地點(diǎn)和人員較為集中的采掘工作面順槽供水閥門處設(shè)有供水施救裝置。
? ? ? ??6.防滅火系統(tǒng)。制定有外因火災(zāi)防滅火措施和內(nèi)因火災(zāi)預(yù)防措施。建有井上、下消防材料庫(kù)，現(xiàn)開采的11#煤層為自燃煤層，礦井采用以黃泥灌漿為主，噴灑阻化劑、束管監(jiān)測(cè)為輔的綜合防滅火措施，安裝一套KSS-200C型束管檢測(cè)系統(tǒng)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)早期火災(zāi)。
風(fēng)井工業(yè)場(chǎng)地安裝一套NJ-60型防滅火制漿灌漿系統(tǒng)，規(guī)格30m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無縫鋼管沿回風(fēng)立井敷設(shè)，采煤工作面順槽采用DN70無縫鋼管。采煤工作面安裝一臺(tái)BH-40/2.5型井下阻化泵，通過管路沿底板鋪設(shè)，輸送阻化劑至采空區(qū)。
? ? ? ??7.防治水系統(tǒng)。井下主排水泵房?jī)?nèi)安裝3臺(tái)DF280-43×9型礦用多級(jí)離心式水泵，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，一臺(tái)檢修。主排水管路選用2趟DN200無縫鋼管，1趟工作，1趟備用。在井下副水倉(cāng)（強(qiáng)排水倉(cāng)）安裝兩臺(tái)BQ275-344/9-400強(qiáng)排用潛水泵，從軌道下山專門敷設(shè)一趟直通地面排水管道，排水管路采用DN250無縫鋼管，強(qiáng)排水泵由地面直接供電操控。
? ? ? ??8.監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)與通信系統(tǒng)。
（1）監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝有KJ66X安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)井下瓦斯、一氧化碳、溫度、風(fēng)速等參數(shù)和風(fēng)機(jī)開停、饋電狀態(tài)、煙霧狀態(tài)、風(fēng)門開關(guān)狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)電和甲烷電閉鎖功能。
（2）人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。礦井安裝了KJ256型煤礦井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，對(duì)井下所有工作人員動(dòng)態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。
（3）通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井通訊采用73533 ISAM 型數(shù)字程控交換機(jī)，設(shè)有128門的KTJ-113型煤礦調(diào)度通信系統(tǒng)，共安裝電話60門，安裝有KT241型煤礦廣播系統(tǒng)。
? ? ? ??9.運(yùn)輸、提升、供電系統(tǒng)。礦井主斜井鋪設(shè)DTL100/80/2×400型帶式輸送機(jī)，主運(yùn)下山鋪設(shè)DTL100/80/2×200型帶式輸送機(jī)，額定運(yùn)輸量800t/h。
井下輔助運(yùn)輸由副平硐經(jīng)暗斜井至軌道下山下車場(chǎng)，副平硐采用防爆型蓄電池電機(jī)車牽引串車運(yùn)輸材料和設(shè)備，副暗斜井提升采用JKB-2.5×2P型防爆變頻絞車；軌道下山運(yùn)輸采用JTPB-1.6×1.2型防爆變頻絞車，在副暗斜井井筒內(nèi)布置一套R(shí)JY45-18/1600(A)架空乘人裝置運(yùn)送人員。
礦井采用35kV雙回路供電，在工業(yè)場(chǎng)地建立35/6kV變電所一座，電源一回路引自下峪口110/35kV變電站，另一回路引自昝村110KV變電站35kV母線段。
?? ? ? ??10.緊急避險(xiǎn)與應(yīng)急救援系統(tǒng)。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器320臺(tái)，井下永久避險(xiǎn)硐室及臨時(shí)避險(xiǎn)硐室存放120臺(tái)。礦井在井下中央采區(qū)軌道下山中部設(shè)置有一個(gè)永久避難硐室，可容納100人。燎原煤礦編制了《燎原煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》和《燎原煤礦2020年度災(zāi)害預(yù)防與處理計(jì)劃》（陜燎煤司通發(fā)[2019]23號(hào)），為礦井安全事故救援、災(zāi)害預(yù)防和處理提供指導(dǎo)。
燎原煤礦于2017年7月7日編制了《燎原煤礦隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報(bào)告》，對(duì)煤礦主要隱蔽致災(zāi)因素進(jìn)行了普查，對(duì)礦井隱蔽致災(zāi)因素提出了防范措施。
燎原煤礦成立有應(yīng)急救援指揮部，應(yīng)急救援指揮部設(shè)在礦調(diào)度室,總指揮為礦長(zhǎng)，副總指揮為總工程師、通風(fēng)副礦長(zhǎng)、分管生產(chǎn)、安全、機(jī)電的副礦長(zhǎng)，成員為各部門負(fù)責(zé)人。與陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護(hù)大隊(duì)簽訂有《救護(hù)協(xié)議書》，由陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護(hù)大隊(duì)承擔(dān)燎原煤礦救護(hù)任務(wù)。
? ? ? ? 11.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。燎原煤礦為2級(jí)管理模式公司-礦井。公司設(shè)有黨委書記、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、常務(wù)副總經(jīng)理各1名，設(shè)有副總經(jīng)理3名，其中2名副總經(jīng)理分別兼任煤礦礦長(zhǎng)、總工程師。
礦井采用礦-部室-區(qū)隊(duì)三級(jí)管理。設(shè)礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)6人，分別為：礦長(zhǎng)（副總經(jīng)理兼）、總工程師（副總經(jīng)理兼）、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、通風(fēng)副礦長(zhǎng)各1名，副總經(jīng)理、礦長(zhǎng)黨少敏為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，生產(chǎn)部室共設(shè)置5個(gè)，分別為生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)管理部、機(jī)械動(dòng)力部、安全監(jiān)察部、生產(chǎn)調(diào)度室。生產(chǎn)區(qū)隊(duì)為綜采區(qū)，綜采區(qū)下設(shè)采煤區(qū)和掘進(jìn)區(qū)。礦井現(xiàn)有安全管理人員19人。礦井現(xiàn)有特殊工種74人，其中：煤礦安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控員4人；煤礦安全檢查員20人；煤礦瓦斯檢查員21人；煤礦采煤機(jī)操作員3人；煤礦掘進(jìn)機(jī)操作員3人；煤礦探放水員5人；煤礦瓦斯抽采員8人；煤礦防突員10人。
? ? ? ? 2020年3月，礦井開展了復(fù)產(chǎn)前從業(yè)人員培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)292人次；“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)期間累計(jì)培訓(xùn)265人次；國(guó)家煤監(jiān)局視頻講座2次，累計(jì)培訓(xùn)43人次；“雙重預(yù)防機(jī)制”培訓(xùn)2次，累計(jì)培訓(xùn)32人次。
二、中介機(jī)構(gòu)服務(wù)燎原煤礦情況
? ? ? ? （一）2010年3月，煤炭科學(xué)研究總院沈陽研究院對(duì)燎原煤礦11#煤層瓦斯參數(shù)測(cè)定及突出危險(xiǎn)性鑒定，燎原煤礦井田內(nèi)+293水平以上區(qū)域11#煤層為非突出煤層；2012年9月，陜西省煤炭生產(chǎn)