2021年6月15 日16時40分許，位于長春市德惠市布海鎮(zhèn)十三家子村的長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，在組織對種豬繁育基地污水處理站1#好氧池進(jìn)行檢修作業(yè)過程中，發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間作出重要指示批示，要求全力救治傷員，做好死者善后工作；要查清事故原因，依法依規(guī)追責(zé)問責(zé)；要認(rèn)真查找工作短板，明確工作責(zé)任和監(jiān)管要求；要關(guān)注輿情動態(tài)，維護(hù)社會穩(wěn)定；要舉一反三，全力排查整改，嚴(yán)防安全事故發(fā)生，為建黨百年?duì)I造安全穩(wěn)定環(huán)境。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，成立了由長春市應(yīng)急管理局任組長單位，市公安局、市畜牧業(yè)管理局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會及德惠市政府為成員單位的長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故調(diào)查組(以下簡稱“調(diào)查組”)，并邀請長春市紀(jì)委監(jiān)委派員介入調(diào)查，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。省安委會辦公室對該起事故掛牌督辦。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、專家認(rèn)定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因以及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

事故調(diào)查組認(rèn)定，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，統(tǒng)一信用代碼：91220183586246955B；注冊資本：伍仟萬元整；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2012年3月31日；法定代表人：王琳；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：畜禽養(yǎng)殖（在《動物防疫條件合格證》有效期內(nèi)從事經(jīng)營），普通貨物道路運(yùn)輸（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）；住所：吉林省長春市德惠市布海鎮(zhèn)十三家子村五社，邊崗鄉(xiāng)臥虎村七社；登記機(jī)關(guān)：德惠市市場監(jiān)督管理局，2020年11月2日。2020年11月5日，該公司取得了德惠市畜牧業(yè)管理局發(fā)放的（2020）編號為吉011680的種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營許可證，生產(chǎn)范圍：種豬養(yǎng)殖；經(jīng)營范圍：長白、大白、杜洛克；有效日期：自2020年11月5日至2023年11月4日。

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司變更登記審核表顯示：2020年11月2日，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司辦理了變更登記，原股東李韋澄將其持有的公司99%股權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人王琳，同時公司法定代表人由李韋澄變更登記為王琳。變更后，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司股東為李春燕和王琳，且王琳作為公司法定代表人持股比例99%。

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司股東王琳為公司名義出資人，李韋澄為實(shí)際出資人，公司的生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全生產(chǎn)工作由總經(jīng)理姜國德負(fù)責(zé)，公司法定代表人王琳不參與公司管理。長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司未設(shè)置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，公司的人事、財務(wù)、總務(wù)等業(yè)務(wù)由長春市佳龍農(nóng)牧食品發(fā)展有限公司相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

圖1、圖2：長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地及基地平面圖

長春市佳龍農(nóng)牧食品發(fā)展有限公司為有限責(zé)任公司，現(xiàn)任董事長為李韋澄，該公司股東為德惠市健民綜合屠宰廠和李春燕，其中德惠市健民綜合屠宰廠持股比例94.01%；德惠市健民綜合屠宰廠由李韋澄出資成立，持股比例100%；王琳為長春市佳龍農(nóng)牧食品發(fā)展有限公司人事部經(jīng)理。

（二）事故單位污水處理站有關(guān)情況

1.污水處理站建設(shè)項(xiàng)目備案情況

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站建設(shè)項(xiàng)目情況公示顯示：該建設(shè)項(xiàng)目編碼：2106-220183-04-01-826369；單位名稱：長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91220183586246955B；建設(shè)地點(diǎn)：吉林省長春市德惠市；項(xiàng)目單位申報類型：私營企業(yè)；項(xiàng)目所屬行業(yè)：農(nóng)、林、牧、漁業(yè)-畜牧業(yè)-牲畜飼養(yǎng)-豬的飼養(yǎng)；建設(shè)性質(zhì)：擴(kuò)建；項(xiàng)目總投資：200萬元；計劃開工時間：2020年8月；計劃竣工時間：2021年12月；審核結(jié)果：已備案；備案流水號：2021061022018303102777；備案機(jī)關(guān)：德惠市發(fā)展和改革局；備案日期：2021年6月10日；主要建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：項(xiàng)目占地面積2500平方米，建筑面積1875平方米，建設(shè)有集水池、調(diào)節(jié)池、沉淀池及相關(guān)附屬配套設(shè)施，引進(jìn)污水處理相關(guān)設(shè)備。

2.污水處理站建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表備案情況

2021年6月9日，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司通過建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表網(wǎng)上備案系統(tǒng)，填報并提交了長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響備案登記表，備案編號為202122018300000337。

《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表備案管理辦法》第九條規(guī)定：建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在建設(shè)項(xiàng)目建成并投入生產(chǎn)運(yùn)營前，登錄網(wǎng)上備案系統(tǒng)，在網(wǎng)上備案系統(tǒng)注冊真實(shí)信息，在線填報并提交建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表。

《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表備案管理辦法》第十五條規(guī)定：建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表備案完成后，縣級環(huán)境保護(hù)主管部門通過其網(wǎng)站的網(wǎng)上備案系統(tǒng)同步向社會公開備案信息，接受公眾監(jiān)督。對國家規(guī)定需要保密的建設(shè)項(xiàng)目，縣級環(huán)境保護(hù)主管部門嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)保密規(guī)定，備案信息不公開。

縣級環(huán)境保護(hù)主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的有關(guān)規(guī)定，將其完成備案的建設(shè)項(xiàng)目納入有關(guān)環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格管理范圍。

3.污水處理站污水處理工藝

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站，采用固液分離結(jié)合“厭氧處理+好氧處理”處理工藝。養(yǎng)殖污水進(jìn)入污水處理站后，先經(jīng)過隔柵進(jìn)入調(diào)節(jié)池，然后通過提升泵提升之后經(jīng)過干濕分離機(jī)進(jìn)行固液分離，進(jìn)入初級沉淀池；再提升至疊螺壓濾機(jī)，添加聚丙烯酰胺絮凝，進(jìn)行二次固液分離，分離出來的固體糞便由裝載機(jī)運(yùn)出污水處理站。液態(tài)糞水進(jìn)入?yún)捬醢l(fā)酵池，經(jīng)過厭氧發(fā)酵完成后進(jìn)入二次沉淀池，添加聚合氯化鋁進(jìn)行生物絮凝后，進(jìn)入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，進(jìn)行曝氣處理，使污水中有機(jī)物快速降解，降低污水主要污染物指標(biāo)COD值。好氧池內(nèi)回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至終級沉淀池。經(jīng)過沉淀后上清液進(jìn)入清水池，添加次氯酸鈉進(jìn)行消毒，排放至儲存池。儲存池到一定液位通過閥門控制進(jìn)入提升泵站，通過排污管線進(jìn)入德惠市松柏污水處理廠。

4.污水處理站好氧池情況

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司污水處理站內(nèi)共有容積和尺寸參數(shù)相同的好氧池4個，長度20000mm，寬度3500mm，深度4500mm（其中基準(zhǔn)地面以上1500mm），從東到西順序緊鄰串聯(lián)排列，分別稱為1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之間采用豎直水泥墻板隔開，其中1#和2#之間是上部溢流，2#和3#是底部聯(lián)通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安裝多路曝氣管路，采用DN50鋼管，送風(fēng)主管路采用DN100鋼管，每個好氧池內(nèi)大約有180個污水曝氣頭（直徑215mm）安裝在曝氣管路上，污水曝氣頭距離好氧池底部約200至300mm。正常運(yùn)行時，通過污水處理站內(nèi)羅茨鼓風(fēng)機(jī)為好氧池內(nèi)污水通風(fēng)供氧，使好氧池內(nèi)污水處于好氧分解狀態(tài)。

圖3：污水處理站平面示意圖

事故發(fā)生地點(diǎn)位于1#好氧池（東起第一個），屬于地上有限空間類別，1#好氧池上（東側(cè)）有水泥走臺，走臺寬度約600mm，走臺上安裝有方鋼護(hù)欄（表面有銹蝕），高度約950mm。該好氧池底部平行安裝多路曝氣通氧管路，靠近1#好氧池南側(cè)水泥墻上豎立1個鋁合金直梯。6月15日上午，1#好氧池內(nèi)水位約1500mm，利用水泵抽水作業(yè)大約2至3小時，仍遺留有大量污水。事故發(fā)生時，1#好氧池內(nèi)污水深度約400mm。事故發(fā)生后，第一時間攜帶氣體檢測儀進(jìn)入污水處理站時，檢測儀器顯示 H2S（硫化氫）有毒有害氣體濃度達(dá)到極限處于報警狀態(tài)，事故發(fā)生次日上午11時45分，在污水處理站門口檢測 H2S（硫化氫）濃度仍然達(dá)到 2ppm。

圖4、圖5：污水處理站1#好氧池

（三）好氧池檢修作業(yè)審批情況

對污水處理站好氧池進(jìn)行檢修作業(yè)前，該公司未履行有限空間作業(yè)審批流程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

6月15日，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理姜國德安排王洪余、孫國春和武煥民對污水處理站好氧池污水曝氣頭進(jìn)行檢修作業(yè)。王洪余、孫國春負(fù)責(zé)入池檢修污水曝氣頭，武煥民負(fù)責(zé)檢修技術(shù)指導(dǎo)。15日上午，王洪余等人利用水泵對1#、2#、3#好氧池進(jìn)行抽水作業(yè)后，還檢修了2#和3#好氧池污水曝氣頭。檢修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人關(guān)閉了羅茨鼓風(fēng)機(jī)。15日下午，由于1#好氧池水位未達(dá)到400mm，王洪余等人對1#好氧池繼續(xù)進(jìn)行抽水作業(yè)，抽水作業(yè)期間三人在污水處理站外休息。下午16時許，王洪余、孫國春和武煥民三人進(jìn)入污水處理站，并啟動羅茨鼓風(fēng)機(jī)，孫國春和王洪余從污水處理站南側(cè)通道到達(dá)1#好氧池南側(cè)，武煥民從污水處理站北側(cè)通道到達(dá)1#好氧池北側(cè)。隨后，武煥民在1#好氧池北側(cè)開始檢查水泵運(yùn)行情況，王洪余在未采取安全防護(hù)措施的情況下，順著鋁合金直梯下到1#好氧池底部。緊接著孫國春將防毒面具佩戴好后也順著該鋁合金直梯往池底下，在未到達(dá)池底時，發(fā)現(xiàn)王洪余突然暈倒在好氧池中。此時，孫國春趕緊下到池底，一邊把王洪余往直梯上拽，一邊大聲呼喊救人，后暈倒在鋁合金直梯上。急忙趕到1#好氧池南側(cè)的武煥民、董憲良、宋海和姜國德等人先將孫國春從鋁合金直梯上救了上來。然后宋海、姜國德在未采取安全防護(hù)措施的情況下先后進(jìn)入好氧池對王洪余進(jìn)行施救，結(jié)果相繼暈倒在好氧池中。隨后從污水處理站外聞聲趕來的李祥、曹春陽和陳彪等人，將王洪余、宋海和姜國德陸續(xù)從好氧池中救出。

檢修污水曝氣頭時需要保持好氧池內(nèi)污水深度約400mm，并通過羅茨鼓風(fēng)機(jī)將空氣經(jīng)由曝氣管路輸送至曝氣頭，以便檢查出損壞的曝氣頭。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

孫國春及后期救援人員李祥、曹春陽、陳彪所佩戴的防毒面具為唐山市豐南區(qū)悅昌防護(hù)用品廠生產(chǎn)的 ?2020型硅膠自吸過濾式防毒面具，該防毒面具內(nèi)部過濾件標(biāo)注：本過濾件可防護(hù)有機(jī)蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、鹵素、有機(jī)化合物、二氧化硫等。有效期三年。

（二）事故應(yīng)急救援處置情況

2021年6月15日16時52分許，德惠市120急救中心接到警情后，相繼出動5輛救護(hù)車，先后將孫國春送至吉大三院，曹陽春、王洪余、姜國德、陳彪、李祥送至德惠市人民醫(yī)院，宋海由家屬自行送至德惠市人民醫(yī)院救治。宋海、姜國德、王洪余經(jīng)搶救無效死亡，曹春洋、李祥、陳彪被相繼轉(zhuǎn)往吉大一院二部接受進(jìn)一步治療。事故發(fā)生后，省應(yīng)急廳、長春市應(yīng)急局、德惠市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和德惠市應(yīng)急、公安、衛(wèi)生等部門工作人員緊急趕赴現(xiàn)場，組織展開應(yīng)急處置和善后工作，并連夜對事故調(diào)查工作做出具體部署。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡情況

事故造成3人死亡，4人受傷。

1.死亡人員

王洪余，男，漢族，1968年12月16日出生，公民身份證號為2201241968****1614，戶籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鑒定中心出具了（德）公（刑技）鑒（治尸檢）字[2021]68號鑒定書，鑒定意見為王洪余系硫化氫氣體中毒死亡。

宋 ?海，男，漢族，1955年7月26日出生，公民身份證號為2201241955****1614，戶籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鑒定中心出具了（德）公（刑技）鑒（治尸檢）字[2021]69號鑒定書，鑒定意見為宋海系硫化氫氣體中毒死亡。

姜國德，男，漢族，1962年2月13日出生，公民身份證號為220124196****33819，戶籍地吉林省****。2021年8月3日，德惠市公安司法鑒定中心出具了（德）公（刑技）鑒（治尸檢）字[2021]70號鑒定書，鑒定意見為姜國德系硫化氫氣體中毒死亡。

2.受傷人員

曹春洋，男，漢族，1989年5月8日出生，公民身份證號為2201831989****0417，戶籍地吉林省****。

陳 ?彪，男，漢族，1985年8月13日出生，公民身份證號為2201831985****2615，戶籍地吉林省****。

李 ?祥，男，蒙古族，1990年10月1日出生，公民身份證號為1523221990****3359，戶籍地內(nèi)蒙古****。

孫國春，男，漢族，1965年6月28日出生，公民身份證號為2201241965****1634，戶籍地吉林省****。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約400萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

事故調(diào)查組對長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：王洪余等人違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》等，違章冒險作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒。宋海等人安全防護(hù)措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。具體分析如下：

1.對好氧池進(jìn)行曝氣通氧的羅茨鼓風(fēng)機(jī)長時間停止運(yùn)行，導(dǎo)致1#好氧池內(nèi)污水厭氧發(fā)酵產(chǎn)生H2S（硫化氫）氣體，且逐漸積聚濃度不斷升高，再加之污水處理站通風(fēng)效果不佳，最終在好氧池中下部形成高濃度H2S（硫化氫）氣體。15日下午16時許，羅茨鼓風(fēng)機(jī)重新啟動后，擾動了沉積在1#好氧池底部的H2S（硫化氫）氣體，導(dǎo)致高濃度H2S（硫化氫）氣體逸出擴(kuò)散。

2.王洪余等人在進(jìn)入好氧池作業(yè)前，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的工作流程。王洪余在進(jìn)入好氧池時，無視作業(yè)環(huán)境中存在的危險，未采取安全防護(hù)措施，違章冒險作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.先期施救人員宋海、姜國德在現(xiàn)場救援環(huán)境不明的情況下，未采取安全防護(hù)措施，冒險進(jìn)入好氧池內(nèi)救人，相繼吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

4.孫國春及后期施救人員李祥、曹春陽和陳彪雖采取了一定的安全防護(hù)措施，但使用的過濾式防護(hù)用品不能有效防護(hù)高濃度H2S（硫化氫）氣體導(dǎo)致中毒傷害，引發(fā)事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.1.1規(guī)定：當(dāng)從事具有缺氧危險的作業(yè)時，按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準(zhǔn)確測定作業(yè)場空氣中的氧含量；5.3.2規(guī)定：在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過程中始終保持在0.195以上。嚴(yán)禁用純氧進(jìn)行通風(fēng)換氣。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為中毒和窒息，事故等級為較大事故。

五、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）事故單位

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司：一是安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；二是未對王洪余等作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其掌握和熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程；三是未對污水處理站進(jìn)行有限空間辨識并設(shè)置安全警示標(biāo)志；四是未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除污水處理站內(nèi)存在的事故隱患；五是未向王洪余等作業(yè)人員告知污水處理站檢修作業(yè)中存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；六是未向王洪余等作業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)防護(hù)器具；七是未開展有限空間應(yīng)急救援演練。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章 ?制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃……。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過濾式面具。

《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第三十三條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計劃，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險特點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場處置方案演練。

（二）有關(guān)職能部門及屬地政府

1.德惠市畜牧業(yè)管理局：一是未將《德惠市畜牧業(yè)管理局關(guān)于加強(qiáng)畜牧行業(yè)企業(yè)有限空間安全防范工作方案》及時下發(fā)，且在《方案》下發(fā)后跟蹤督導(dǎo)不到位，總結(jié)流于形式；二是安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查隨意性大，未按照要求制定2021年執(zhí)法計劃；三是對所管行業(yè)領(lǐng)域底數(shù)不清，排查不徹底，對企業(yè)是否存在有限空間不清楚；四是安全生產(chǎn)執(zhí)法能力弱，且以非洲豬瘟疫情為由，未嚴(yán)格按照執(zhí)法程序開展監(jiān)管執(zhí)法工作，對畜牧養(yǎng)殖企業(yè)日常監(jiān)管缺失，存在監(jiān)管執(zhí)法盲區(qū)。

2.布海鎮(zhèn)人民政府：貫徹執(zhí)行上級文件要求不嚴(yán)格，內(nèi)部安全生產(chǎn)工作機(jī)制不理順，履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，以非洲豬瘟疫情為由，對長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地監(jiān)管存在盲區(qū)，致使對該公司污水處理站存在的安全隱患問題未能及時發(fā)現(xiàn)。

3.德惠市人民政府：對德惠市畜牧業(yè)管理局和布海鎮(zhèn)政府履行行業(yè)和屬地安全監(jiān)管職責(zé)不深入、不細(xì)致等問題失察。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員處理建議

（1）姜國德，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任。

（2）王洪余，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司工人，違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任。

（3）李韋澄，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司實(shí)際控制人（實(shí)際出資人），雖不直接參與企業(yè)的經(jīng)營管理，但其能夠?qū)ζ髽I(yè)的人事任免和重大事項(xiàng)進(jìn)行決策，從而實(shí)際支配企業(yè)行為。其作為企業(yè)的實(shí)際控制人和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對企業(yè)疏于管理，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（4）王琳，長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人（名義出資人），知道或者應(yīng)當(dāng)知道作為公司法定代表人需要承擔(dān)的安全生產(chǎn)職責(zé)。其在明知客觀上無法履行法定代表人安全生產(chǎn)職責(zé)的情況下，對企業(yè)的安全生產(chǎn)工作放任不管，未履行應(yīng)盡職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由長春市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定對其給予罰款的行政處罰。

2.對有關(guān)公職人員的處理建議

對于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員在履職方面的問題線索及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，由市紀(jì)委監(jiān)委提出對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，建議由長春市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法》（安監(jiān)總辦[2017]49號）第二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條： 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要 ???求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款。

《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條：事故發(fā)生單位對較大事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重傷，或者1000萬元以上3000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款。

《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員存在下列失信行為之一的，納入聯(lián)合懲戒對象：（一）發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全責(zé)任事故，或1年內(nèi)累計發(fā)生3起及以上造成人員死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故的。

（三）其他問責(zé)建議

1.建議責(zé)令德惠市畜牧業(yè)管理局和德惠市布海鎮(zhèn)政府向德惠市委、市政府作出深刻書面檢查；

2.建議責(zé)令德惠市政府向長春市政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）長春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作；要嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度措施，組織開展安全大排查，大檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患；要嚴(yán)格落實(shí)有限空間辨識、臺賬建立、警示標(biāo)識設(shè)置等要求，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；要加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，杜絕違章作業(yè)、冒險作業(yè)；要為從業(yè)人員配齊配足勞動防護(hù)器具和應(yīng)急救援器材，定期組織開展應(yīng)急救援演練，不斷增強(qiáng)事故防范和應(yīng)對能力；要全面開展安全風(fēng)險辨識，尤其對污水處理站可能存的危險有害因素要進(jìn)行一次全面體檢，超前采取監(jiān)測預(yù)警、通風(fēng)防爆等措施，嚴(yán)防有毒有害氣體中毒和可燃?xì)怏w爆炸等事故發(fā)生。

（二）德惠市畜牧業(yè)管理局要統(tǒng)籌抓好監(jiān)管執(zhí)法工作，切實(shí)擔(dān)負(fù)管行業(yè)管安全的工作職責(zé)；要科學(xué)制定執(zhí)法計劃，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)法活動；要進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，做到嚴(yán)格執(zhí)法，杜絕執(zhí)法不嚴(yán)不實(shí)不細(xì)的問題；要嚴(yán)格按照各級有關(guān)畜牧行業(yè)企業(yè)有限空間安全防范的通知要求，督促畜牧行業(yè)企業(yè)重新開展一次系統(tǒng)辨識，確認(rèn)風(fēng)險并登記建檔，完善有限空間基本信息；要摸清所管行業(yè)領(lǐng)域底數(shù)，督促涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)開展隱患排查治理，加強(qiáng)對涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的管理，避免出現(xiàn)監(jiān)管執(zhí)法盲區(qū)和監(jiān)管執(zhí)法缺位。

（三）布海鎮(zhèn)人民政府在機(jī)構(gòu)改革后，要結(jié)合本鎮(zhèn)實(shí)際認(rèn)真研究梳理鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、各科室、各村屯安全生產(chǎn)工作職責(zé)，進(jìn)一步明確責(zé)任分工，配套完善工作機(jī)制，形成安全生產(chǎn)工作齊抓共管的良好工作格局；要落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，深入研究加強(qiáng)同類企業(yè)監(jiān)管的有效舉措和辦法，不能以疫情為由，降低工作標(biāo)準(zhǔn)，避免工作走形式、走過場。

（四）德惠市政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，自覺提高政治站位，增強(qiáng)安全發(fā)展理念和安全紅線意識；要落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《長春市“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定》，統(tǒng)籌抓好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作；要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化舉措，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動，推動企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任；要把隱患當(dāng)成事故，持續(xù)深入組織開展各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。