2019年12月5日3時35分左右，張家港興榮煉鐵有限公司發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成張家港興榮煉鐵有限公司“12·5”煤氣中毒事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年12月12日，蘇州市安委會對該事故進行了掛牌督辦。2020年2月25日，蘇州市安委會辦公室對該事故調(diào)查報告審核后復(fù)函（詳見蘇安辦〔2020〕34號），現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡稱“沙鋼集團”），成立于1996年06月19日，住所張家港市錦豐鎮(zhèn)，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人沈彬、總經(jīng)理施一新，統(tǒng)一社會信用代碼：91320582134789270G，經(jīng)營范圍為鋼鐵冶煉，鋼材軋制，金屬軋制設(shè)備配件、耐火材料制品、金屬結(jié)構(gòu)及其構(gòu)件制造，廢鋼收購、加工，本公司產(chǎn)品銷售。

沙鋼集團對下屬子公司的安全生產(chǎn)實行統(tǒng)一管理，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和應(yīng)急救援預(yù)案等制度適用于下屬子公司。沙鋼集團常務(wù)副總經(jīng)理馬毅（安全分管領(lǐng)導(dǎo)、主管項目條線）、副總經(jīng)理蔡振明（安全總監(jiān)、主管生產(chǎn)條線）、副總經(jīng)理高永生（主管安全條線）。沙鋼集團設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)安全環(huán)保資源處，處長吳波、分管安全生產(chǎn)副處長茅建軍，同時設(shè)立了煤氣管理機構(gòu)煤氣防護站，第一副站長夏毅（負責(zé)人）。

2.張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡稱“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園，類型為有限責(zé)任公司(中外合資)，法定代表人蔡振明，主要負責(zé)人魏紅超（廠長），統(tǒng)一社會信用代碼：913205827539429245 ，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)燒結(jié)礦、生鐵及水渣等副產(chǎn)品，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。興榮煉鐵公司為沙鋼集團下屬子公司。

（二）與眼鏡閥操作的相關(guān)規(guī)定

沙鋼集團制定了《危險作業(yè)安全管理制度》，其中第6.4.2.2條規(guī)定開關(guān)眼鏡閥、插板閥屬于二類煤氣危險作業(yè)；第9.4.3.2條規(guī)定二類煤氣危險作業(yè)，經(jīng)班組填報，車間領(lǐng)導(dǎo)、分廠相關(guān)條線領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場書面審批，審批結(jié)束后方可作業(yè)。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于興榮煉鐵公司煉鐵四車間9#爐減壓閥組南側(cè)5米的空地處。該處往西約15米為轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站，加壓站煤氣管道進口有一個眼鏡閥處于關(guān)閉狀態(tài)；往東約20米處為布袋二次除塵灰倉，除塵灰倉下部的放灰點停放著一輛牌照為SG？30578的放灰車，布袋二次除塵灰倉北側(cè)約70米為9#爐主控室。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2019年12月5日0時36分，煉鐵四車間乙班9#爐熱風(fēng)工沈春華發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)爐煤氣加壓機壓力低跳機(壓力2.7KPa)，便依次關(guān)閉調(diào)節(jié)閥、加壓機出口2#蝶閥、進口1#眼鏡閥，

0時50分，轉(zhuǎn)爐煤氣管道壓力回升至6.0KPa,沈春華依次重新開啟1#眼鏡閥、2#蝶閥和調(diào)節(jié)閥，并開啟加壓機開始加壓。

2時50分左右，沈春華發(fā)現(xiàn)主控室煤氣監(jiān)控界面超標報警，便上報調(diào)度主任樊某某。樊某某安排熱風(fēng)工俞琳、沈春華等人對布袋除塵、熱風(fēng)爐、爐頂放散、TRT、減壓閥組等區(qū)域進行排查，至3時35分左右，各排查人員均未發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏點。

3時23分，因布袋二次除塵需放灰，煉鐵運輸隊劉某將放灰車停放于布袋二次除塵灰倉下部放灰點等待放灰。

3時37分，清灰工苗成華在放灰點，發(fā)現(xiàn)劉某暈倒在放灰車駕駛室內(nèi)，隨身攜帶的報警器顯示煤氣濃度超過2000ppm量程上限（報警值下限為24ppm），便打電話向樊某某匯報。樊某某接報后趕到現(xiàn)場，與苗成華將劉某抬出駕駛室，此時苗成華也出現(xiàn)煤氣中毒癥狀，便將劉某留在原地，樊某某讓苗成華往上風(fēng)向跑，自己邊打電話邊往轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站方向走。

3時45分，9#高爐主控室工長李東明接到樊某某電話，要求其安排兩人參與救援。

3時46分，參與救援的9#高爐副工長史衛(wèi)星、上料工郭建峰，在水泵房與熱風(fēng)爐中間的路上遇到苗成華，隨后又發(fā)現(xiàn)劉某躺在放灰車車頭前方地面上，兩人與同樣趕來救援的布袋操作工許振東、TRT操作工孫亮將劉某抬至水泵房路邊。

4時10分左右，沈春華發(fā)現(xiàn)樊某某趴在減壓閥組南側(cè)5米左右空地處，沈春華立即電話通知俞琳，俞琳與孫亮將樊某某救出，并對樊某某進行了人工呼吸、心肺復(fù)蘇，隨后衛(wèi)生所及120救護車將劉某、樊某某送往市第六人民醫(yī)院進行搶救，劉某經(jīng)治療后出院，樊某某經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、1人受傷。死者：樊某某，男，1965年10月出生，本市錦豐鎮(zhèn)人。傷者：劉某，男，1986年7月出生，河南省鹿邑縣人。直接經(jīng)濟損失：100萬元。

四、屬地監(jiān)管部門履職情況

2019年1月，冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）與沙鋼集團簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書。至事故前，冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）駐沙鋼安監(jiān)工作站對煉鐵廠區(qū)域共檢查、抽查危險作業(yè)14次，冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)）安委會對相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)約談2次，其中11次檢查，1次專項檢查，2次復(fù)查，檢查出的問題都做到整改閉環(huán)，同時在監(jiān)督檢查過程中督促煉鐵廠加快開展“6s”現(xiàn)場整治。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

熱風(fēng)工沈春華在轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站加壓機啟停操作時，開關(guān)進口1#眼鏡閥，在此過程中該眼鏡閥夾緊裝置未夾牢，煤氣從眼鏡閥中漏出致使周圍局部區(qū)域煤氣濃度超標，導(dǎo)致在附近作業(yè)的劉某中毒昏迷，樊某某在救援時未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒。

（二）間接原因

沙鋼集團，安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)、安全總監(jiān)、安全生產(chǎn)條線主管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工不明確；安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，部分處室人員未有安全職責(zé)；煤氣防護站職責(zé)定位不清晰，對煤氣危險作業(yè)監(jiān)督檢查不到位；安全生產(chǎn)投入不到位，煤氣區(qū)域部分作業(yè)人員未配備報警儀，煤氣報警系統(tǒng)建設(shè)水平較低，部分固定式煤氣報警器未接入煤氣報警系統(tǒng)；未對轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒系統(tǒng)進行安全設(shè)施設(shè)計，轉(zhuǎn)爐煤氣操作系統(tǒng)存在缺陷，未有重點設(shè)備操作權(quán)限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號不明顯，未設(shè)置報警聯(lián)鎖裝置。

興榮煉鐵公司，制定的轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規(guī)程中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)急處置規(guī)程中未有轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應(yīng)急處置的相關(guān)內(nèi)容；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，對煤氣相關(guān)設(shè)備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險防范技能和事故應(yīng)急措施不到位；開展煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，興榮煉鐵公司“12·5”煤氣中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任單位、責(zé)任人處理建議

1.興榮煉鐵公司煉鐵四車間調(diào)度樊某某，安全意識淡薄，事故發(fā)生后未進行應(yīng)急響應(yīng)，違反安全管理規(guī)定，進行救援時未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒，導(dǎo)致事故的發(fā)生。樊某某對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.興榮煉鐵公司，制定的轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規(guī)程中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)急處置規(guī)程中未有轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應(yīng)急處置的相關(guān)內(nèi)容；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，對煤氣相關(guān)設(shè)備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險防范技能和事故應(yīng)急措施不到位；開展煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對興榮煉鐵公司實施行政處罰。

3.興榮煉鐵公司煉鐵四車間熱風(fēng)工沈春華，違反危險作業(yè)安全管理制度，未進行危險作業(yè)審批，開關(guān)眼鏡閥，致使煤氣從眼鏡閥中漏出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。沈春華對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議公安機關(guān)對沈春華依法立案偵查。

4.興榮煉鐵公司主要負責(zé)人魏紅超，中共黨員，組織制定的煉鐵廠應(yīng)急處置規(guī)程中未有轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應(yīng)急處置的相關(guān)內(nèi)容；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，從業(yè)人員安全意識薄弱，違反安全管理規(guī)定作業(yè)；組織實施煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰，建議市紀委市監(jiān)委對其依規(guī)追究黨紀責(zé)任。

5.沙鋼集團總經(jīng)理施一新，中共黨員，未認真履行主要負責(zé)人安全職責(zé)，對安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)、安全總監(jiān)、安全生產(chǎn)條線主管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工不明確；組織制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，部分處室人員無安全職責(zé)；督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未每月組織并參加一次安全生產(chǎn)全面檢查；保證安全生產(chǎn)投入的有效實施不到位，煤氣區(qū)域部分作業(yè)人員未配備報警儀，煤氣報警系統(tǒng)建設(shè)水平較低，部分固定式煤氣報警器未接入煤氣報警系統(tǒng)。建議市紀委市監(jiān)委對其依規(guī)追究黨紀責(zé)任。

6.沙鋼集團常務(wù)副總經(jīng)理馬毅，中共黨員，未認真履行安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，對分管的安全生產(chǎn)工作關(guān)注較少，未組織對轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒系統(tǒng)進行安全設(shè)施設(shè)計，轉(zhuǎn)爐煤氣操作系統(tǒng)存在缺陷，未有重點設(shè)備操作權(quán)限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號不明顯，未設(shè)置報警聯(lián)鎖裝置。建議市紀委市監(jiān)委對其依規(guī)追究黨紀責(zé)任。

7.沙鋼集團副總經(jīng)理蔡振明，中共黨員，未認真履行安全總監(jiān)職責(zé)，協(xié)助開展安全生產(chǎn)工作不到位，組織制定的轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站和熱風(fēng)工崗位安全操作規(guī)程不完善，其中未有眼鏡閥操作的相關(guān)內(nèi)容；組織開展煤氣區(qū)域作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員對煤氣相關(guān)設(shè)備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風(fēng)險防范技能和事故應(yīng)急措施不到位；組織開展煤氣區(qū)域作業(yè)人員應(yīng)急救援演練不到位，參與演練人員未做到全覆蓋。建議市紀委市監(jiān)委對其依規(guī)追究黨紀責(zé)任。

8.沙鋼集團副總經(jīng)理高永生，中共黨員，未認真履行安全條線主管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，組織檢查、督促各部門執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定不到位，興榮煉鐵公司從業(yè)人員違反安全管理規(guī)定作業(yè)；牽頭建立的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制不健全，對轉(zhuǎn)爐煤氣摻燒系統(tǒng)的風(fēng)險辨識不到位，未采取有效的技術(shù)、管理措施控制風(fēng)險；建立的公司應(yīng)急救援體系不完善，煤氣防護站應(yīng)急救援力量不足，分廠兼職煤氣防護人員應(yīng)急救援知識缺乏。建議市紀委市監(jiān)委對其依規(guī)追究黨紀責(zé)任。

9.沙鋼集團安全環(huán)保資源處處長吳波和副處長茅建軍，未認真履行安全管理職責(zé)，參與擬定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善；檢查、督促各部門執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定不到位，制止和糾正違反操作規(guī)程行為不力，興榮煉鐵公司相關(guān)人員存在違反安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定作業(yè)的行為；排查生產(chǎn)安全事故隱患工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除煤氣領(lǐng)域存在的安全隱患；組織開展公司各級人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，落實監(jiān)督檢查新職工四級安全教育情況不到位，從業(yè)人員安全意識和技能薄弱。建議沙鋼集團按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

10.沙鋼集團煤氣防護站第一副站長夏毅，未認真履行安全管理職責(zé)，未組織查處違反煤氣安全的危險作業(yè)；組織訓(xùn)練兼職煤氣防護人員不到位，相關(guān)人員缺乏煤氣應(yīng)急救援知識。建議沙鋼集團按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

11.興榮煉鐵公司副廠長馬惠峰，組織車間級安全生產(chǎn)教育不到位，未如實記錄車間級教育情況；對車間安全生產(chǎn)檢查考核工作開展不到位，車間安全生產(chǎn)管理較差。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

12.興榮煉鐵公司設(shè)備科科長助理黃興明，對轉(zhuǎn)爐煤氣加壓站相關(guān)設(shè)備的教育培訓(xùn)不到位，操作人員對眼鏡閥的性能不了解。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

13.興榮煉鐵公司煉鐵四車間熱風(fēng)爐組長張燁，開展班組級教育不到位，作業(yè)人員對眼鏡閥的操作要求不清楚；對班組作業(yè)人員安全管理不到位，熱風(fēng)工違反安全管理規(guī)定操作眼鏡閥。建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1、沙鋼集團必須將安全生產(chǎn)工作放在首要位置，理順安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，加強對采用的新工藝、新設(shè)備和新材料風(fēng)險辨識，加大安全生產(chǎn)投入，提高建設(shè)相關(guān)操作系統(tǒng)的安全系數(shù)，配齊煤氣報警設(shè)備，加強應(yīng)急救援力量，強化安全生產(chǎn)救援綜合預(yù)案的實戰(zhàn)演練，督促、檢查下屬企業(yè)落實安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)定。

2、興榮煉鐵公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對重點設(shè)施、設(shè)備開展全面風(fēng)險辨識，采取有效的技術(shù)、管理措施控制風(fēng)險；完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并落實考核，增強員工遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識；加強應(yīng)急救援專項預(yù)案和應(yīng)急處置的演練，提高員工應(yīng)急救援的能力；加大隱患排查治理力度，及時消除事故隱患。