美國環(huán)境保護總署（EPA）和美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）在對煉油、化工、化學品運輸及其他行業(yè)發(fā)生的事故進行調查后發(fā)現，這些行業(yè)中事故重發(fā)的原因主要包括：工藝危險分析不充分；使用存在設計缺陷或不適當的設備；工藝條件顯示不明等。此外，有多起重大事故都是因安裝了排放設備或污染控制設備引起。這些事故為我們敲響了警鐘。

　　屢屢發(fā)生的煉化事故

　　•Terra 工業(yè)公司硝酸銨裝置爆炸事故

　　1993年12月13日，位于愛荷華州Port Neal的Terra工業(yè)公司發(fā)生硝酸銨裝置爆炸事故，事故造成4名員工死亡，18人入院治療，5700 噸無水氨和25,000加侖硝酸泄漏。周圍居民被疏散，并且在幾英里之外都發(fā)現有氨煙縷存在。

　　•Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）粗硫酸鹽松節(jié)油著火及硫化氫泄漏事故

　　1995年4月10日，位于喬治亞州薩凡納的Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）發(fā)生粗硫酸鹽松節(jié)油著火及硫化氫泄漏事故。火災由一臺設計不當的新活性炭蒸汽控制裝置引起。事故造成2000名居民被疏散長達30天，一所小學被臨時關閉，附近的濕地水域受到污染。

　　•NAPP 技術公司火災爆炸事故

　　1995年4月21日，位于新澤西州洛迪的NAPP 技術公司，一臺裝有次硫酸鈉、鋁粉、碳酸鉀和苯甲醛混合物的攪拌器發(fā)生爆炸后引發(fā)重大火災。當攪拌器被水污染后，攪拌器內與水發(fā)生反應的化學物質發(fā)生了放熱反應。事故造成4人死亡，數人受傷。附近的一條河流被流入的消防用水污染。

　　•Pennzoil Product 公司煉油廠火災爆炸事故

　　1995年10月16日，位于賓夕法尼亞州Rouseville的Pennzoil Product公司煉油廠，裝有可燃性烴類物質和廢水的儲罐發(fā)生火災爆炸。爆炸因儲罐周圍進行的動火作業(yè)引起。事故當場造成3死3傷。另有2人因傷勢過重經醫(yī)治無效死亡。位于煉油廠內和附近辦公室中的員工及Rouseville 鎮(zhèn)的居民被疏散。

　　•Tosco 公司煉油廠重大火災事故

　　1997年1月21日，Tosco公司位于加利福尼亞州Martinez的煉油廠, 因一套加氫裂化裝置因操作不當引發(fā)的重大火災造成管道彎頭嚴重受損，事故造成1死4傷，附近的居民在室內就地避難。

　　•Surpass 化學公司鹽酸泄漏事故

　　1997年4月8日，位于紐約州奧爾巴尼的Surpass化學公司，一臺儲罐在裝入鹽酸的過程中，由于超壓引起破損后造成大量的鹽酸泄漏。鹽酸云飄到廠外，泄漏的鹽酸流入城市雨水管道中。事故共導致包括員工在內的43人接受醫(yī)療救治，其中有4人住院治療。事發(fā)地周圍的方形小區(qū)被疏散。附近一所小學的師生在室內就地避難。

　　•Shell 化學公司重大火災爆炸事故

　　1997年6月22日，Shell 化學公司的得克薩斯州馴鹿公園工廠，石蠟生產裝置發(fā)生重大火災爆炸。一臺氣動止回閥的閥桿爆裂后，導致大量可燃烴類氣體泄漏。泄漏形成的蒸汽云發(fā)生爆炸，在10英里外都可以感受到爆炸的沖擊波。工廠遭到嚴重破壞。事故導致一名員工住院治療，其它一些人員受輕傷。爆炸沒有對附近居住區(qū)造成嚴重破壞，居民們都在室內就地避難。工廠西部和南部的高速公路被封閉3小時。

　　•Georgia Pacific工廠爆炸事故

　　1997年9月10日，Georgia Pacific公司位于俄亥俄州哥倫布的工廠，生產樹脂的酚醛反應釜發(fā)生爆炸。由于反應物裝入反應釜的順序錯誤，再加上加入速度過快，導致失控放熱反應發(fā)生。事故導致1名員工死亡，13人受傷。附近的15個家庭被疏散。

　　事故發(fā)生的共同因素

　　•危險評估或工藝危險分析不充分

　　Shell 化學公司的馴鹿公園工廠本身及其他Shell工廠曾經發(fā)生過爆裂的未遂事件，但其工藝危險分析卻沒有考慮到止回閥閥桿可能會發(fā)生爆裂。

　　Georgia Pacific公司的哥倫布工廠在進行工藝危險分析時沒有考慮到快速進料可能會導致間歇反應失控，并且緊急泄壓系統(tǒng)也無法泄掉因反應失控而導致的上升壓力。唯一的一道防線就是操作員，但單憑操作員的力量是僅僅不夠的。

　　•污染控制設備的安裝

　　Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）發(fā)生事故前不久，該公司安裝了活性炭蒸汽控制系統(tǒng)，目的是為了防止粗硫酸鹽松節(jié)油蒸汽在環(huán)境溫度升高或裝罐期間由于體積膨脹而泄漏到大氣中。但在對該系統(tǒng)進行設計時，卻沒有考慮到如何防止外部空氣進入到活性炭層中的問題（這是此類系統(tǒng)發(fā)生火災的常見原因），也沒有在蒸汽控制系統(tǒng)中安裝阻火器，致使著火區(qū)域從活性炭裝置蔓延到粗硫酸鹽松節(jié)油儲罐。

　　Surpass公司在一個大型鹽酸儲罐排氣管線的末端安裝了一臺凈化塔。其目的是為了中和儲罐排放的酸性蒸汽。但在鹽酸儲罐進行罐裝時，該凈化塔同時也造成了罐內背壓增大，最終導致儲罐破裂。

　　•使用存在設計缺陷或不當的設備

　　Napp 技術公司使用的混合器不能用來混合與水反應的化學物質，因為該混合器采用的是水封，密封泄漏就可能會導致反應失控。

　　Shell 化學公司控制過程氣流量的止回閥不太適合重負荷烴類氣體操作。在當時的操作環(huán)境下，由于閥門的設計缺陷，使得相對較細的驅動軸釘縫銷釘承受了極大的應力。銷釘斷裂后致使驅動軸從閥門內沖出，最終導致大量可燃性氣體泄漏并發(fā)生蒸汽云爆炸。

　　•工藝條件顯示不明

　　Terra 工業(yè)公司事故發(fā)生前兩個星期，硝酸銨裝置中和罐內用來監(jiān)測pH值的探針就不好用了，但操作仍在進行。操作人員無法確定罐內是否形成不安全的酸性條件，最終導致事故發(fā)生。

　　Tosco 煉油廠控制室內加氫裂化裝置的溫度指示不準確，操作員不得不從遠處現場的儀表盤上獲取溫度讀數。由于不能獲得實時的溫度數據，當飛溫發(fā)生時，操作人員沒有能夠及時地采取補救措施，導致管線破裂，致使1人死亡。

　　Shell公司控制室內的操作員無法從儀表指示上看到重大烴類泄漏情況，因此，在泄漏發(fā)生4分鐘內沒有采取任何補救措施。如果能早采取措施或許會避免爆炸的發(fā)生或減輕爆炸的嚴重程度。

　　•忽視警告

　　歷史教訓不斷地提醒我們，很多重大災難發(fā)生前常常有一系列小事故、未遂事件或先兆事件發(fā)生。在近些年發(fā)生的一些重大的事故中，也驗證了這個道理。

　　Georgia Pacific工廠發(fā)生事故前不久曾經歷過一起與導致后來事故發(fā)生的環(huán)境相類似的未遂事件。一個操作員向間歇樹脂過程添加化學品的速度過快，由于其它比較警覺的操作員發(fā)現過程出現了問題，才避免了事故的發(fā)生。該公司對這件事進行了調查，并處罰了第一個操作員，但并未采取其它任何行動。

　　Tosco公司加氫裂化裝置的操作員曾多次經歷過裝置飛溫的情況，并都在不停裝置的情況下使操作溫度回到正常的操作范圍，也沒引發(fā)什么不良后果。工廠對其它的過程故障也都進行了調查，但吸取的教訓卻沒有融入操作實踐中。

　　未被列入原因列表中的原因

　　在對Shell公司的馴鹿公園工廠事故進行調查后， EPA和OSHA找出了7條根本原因和促成原因，而且還給出13條建議。但卻未明確提出培訓或操作員過失問題。這讓人感覺有些不可思議，因為在事故調查過程中，培訓或操作員過失問題通常被認為是最有疑點的。但是，盡管操作員的行為對裝置的安全運行起著至關重要的作用，它也僅僅是正確的安全管理體系中的一個方面。

　　值得注意的是，員工的行為幾乎被列在列表的最后面。鑒于此，EPA和OSHA 在對事故的根源進行調查時，通常會注意操作員的行為，因其反映了組織的績效及其管理體系。從這一點上來看，除了故意疏忽或瀆職外，操作員過失通常為癥狀而非根源。

　　如果一項事故調查方案總是把操作員過失和培訓不當作為事故根源，或調查方案總是建議對員工進行處罰或增加員工培訓，則表明該方案很可能沒有找出引發(fā)事故的真正根源。同樣地，如果一個安全管理體系依賴經過正確培訓的操作員采取正確行動作為預防重大災難發(fā)生的唯一防線，那么該管理體系遲早會帶來問題，因為人是會犯錯誤的。