1、2010年暑期申請(qǐng)留校居住者，系以本人自愿、家長(zhǎng)同意為原則，學(xué)生本人積極要求留校居住者；
2、暑假申請(qǐng)留校符合條件者，本人向輔導(dǎo)員主動(dòng)提出申請(qǐng)同意后，簽定《安全自律責(zé)任狀》，經(jīng)主管學(xué)生工作書記認(rèn)可、備案，辦理手續(xù)；
3、經(jīng)批準(zhǔn)并辦理留校居住全部手續(xù)的學(xué)生，在校居住期間遵守學(xué)院及寢室樓管理的相關(guān)規(guī)定和統(tǒng)一要求，按時(shí)守紀(jì)，不違章用火、用電，不私自外出等。在校居住期間，不準(zhǔn)下靳江河游泳；
4、在暑假期間，學(xué)校僅向留校居住的學(xué)生提供居住條件和寢室居住的管理，不允許學(xué)生從事非法、擾亂社會(huì)治安等活動(dòng)；
5、留校居住的學(xué)生應(yīng)每周與家長(zhǎng)進(jìn)行必要的通訊聯(lián)系，報(bào)告自己的生活狀況；
6、留校居住者在暑假期間因?qū)W生本人原因出現(xiàn)安全傷害事故，學(xué)生本人承擔(dān)全部責(zé)任和后果。
我同意并自愿接受以上條款的約定，并嚴(yán)格約束自己的行為。
　　　　　　 　申請(qǐng)留校居住人、保證人班級(jí)：　　　　　
簽字：
　　　　　　　　　　　　 年月日