國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓
“11·15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查處理結(jié)果的通報

安委辦〔2011〕22號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)委員會，國務(wù)院安委會各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

2010年11月15日，上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓發(fā)生一起因企業(yè)違規(guī)造成的特別重大火災(zāi)事故，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米，直接經(jīng)濟損失1.58億元。調(diào)查認定，這起事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責任事故。近日，國務(wù)院批復同意對該起事故的調(diào)查處理意見，國家安全監(jiān)管總局已按規(guī)定向上海市人民政府印發(fā)了事故結(jié)案通知。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號，以下簡稱《國務(wù)院通知》）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：

一、事故基本情況

上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區(qū)于2010年9月24日開始實施節(jié)能綜合改造項目施工，建設(shè)單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會，總承包單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司，設(shè)計單位為上海靜安置業(yè)設(shè)計有限公司，監(jiān)理單位為上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。施工內(nèi)容主要包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。

上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司承接該工程后，將工程轉(zhuǎn)包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡稱佳藝公司），佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質(zhì)給個體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司（以下簡稱迪姆公司）出借資質(zhì)給個體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質(zhì)承接腳手架搭建工程后，又進行了內(nèi)部分工，其中支上邦負責膠州路728號公寓大樓的腳手架搭建，同時支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個體人員沈建新。

2010年11月15日14時14分，電焊工吳國略和工人王永亮在加固膠州路728號公寓大樓10層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進行電焊作業(yè)引發(fā)火災(zāi)，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米。

二、事故原因

直接原因：在膠州路728號公寓大樓節(jié)能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。

間接原因：一是建設(shè)單位、投標企業(yè)、招標代理機構(gòu)相互串通、虛假招標和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設(shè)計企業(yè)、監(jiān)理機構(gòu)工作失職。四是上海市、靜安區(qū)兩級建設(shè)主管部門對工程項目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)公安消防機構(gòu)對工程項目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府對工程項目組織實施工作領(lǐng)導不力。

三、對事故有關(guān)責任人員及單位依法依紀進行了嚴肅處理

根據(jù)國務(wù)院批復的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分（具體處理情況見附件）。同時，責成上海市人民政府和市長韓正分別向國務(wù)院作出深刻檢查。由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對事故相關(guān)單位按法律規(guī)定的上限給予經(jīng)濟處罰。

四、深刻吸取事故教訓，有效防范重特大火災(zāi)事故的發(fā)生

這起特別重大火災(zāi)事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，后果嚴重，造成了很大的社會負面影響，教訓十分深刻。為了防止類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求：

（一）進一步加大工程建設(shè)領(lǐng)域突出問題專項治理力度。建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)管理及監(jiān)督部門要全面排查工程建設(shè)領(lǐng)域突出問題，所有改建、擴建的建設(shè)工程、城市基礎(chǔ)設(shè)施的大修、中修、維護工程以及既有建筑的修繕工程，必須嚴格按照國家基本建設(shè)程序規(guī)定，根據(jù)項目的規(guī)模和性質(zhì)，完善建設(shè)管理流程。工程建設(shè)應(yīng)嚴格履行項目立項、設(shè)計、施工許可、施工組織、竣工驗收等程序，嚴禁越權(quán)審批和未批先建的行為。堅決查處工程建設(shè)領(lǐng)域違紀違法案件，深挖細查事故背后的腐敗問題，采取有力措施，維護市場公平競爭。

（二）進一步嚴格落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全責任制。建設(shè)工程建設(shè)、施工、監(jiān)理等相關(guān)單位要切實增強消防安全主體責任意識，嚴格遵守國家有關(guān)施工現(xiàn)場消防安全管理的相關(guān)法律、法規(guī)、標準，建立健全并落實各項消防安全管理制度，特別要加強對動火作業(yè)的審批和監(jiān)管，嚴把進場材料的質(zhì)量關(guān)，進一步規(guī)范對進場材料的抽樣復驗程序，制定切實可行的初期火災(zāi)撲救及人員疏散預案，定期組織消防演練，保障施工現(xiàn)場消防安全。施工單位要在施工組織設(shè)計中編制消防安全技術(shù)措施和專項施工方案，并由專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督，施工現(xiàn)場配備必要的消防設(shè)施和滅火器材，電焊、氣焊、電工等特種作業(yè)人員必須持證上崗。

（三）進一步加強建設(shè)工程及施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理。各級建設(shè)主管部門要進一步加強對建設(shè)工程及施工現(xiàn)場的動態(tài)監(jiān)管，督促工程建設(shè)各方嚴格按照有關(guān)規(guī)定及設(shè)計方案進行施工，嚴厲查處將工程肢解發(fā)包、非法轉(zhuǎn)包、違法分包以及降低施工質(zhì)量和安全要求的行為，要將消防安全列入施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容，督促企業(yè)做好防火工作。各級公安部門消防機構(gòu)要進一步完善相關(guān)規(guī)章制度，將施工期間有人員居住、經(jīng)營或辦公的建筑改、擴建工程，特別是規(guī)模較大、易發(fā)生人員群死群傷的建筑工程，納入重點消防監(jiān)管的范圍，加強監(jiān)督檢查，對于消防安全責任制不落實、不滿足消防安全條件的要依法督促整改。

（四）進一步完善建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)防火技術(shù)標準及施工安全措施。各相關(guān)部門要進一步研究完善有關(guān)建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)防火技術(shù)標準，規(guī)定不同材料構(gòu)成的節(jié)能保溫系統(tǒng)的應(yīng)用范圍以及采用可燃材料構(gòu)成的節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火構(gòu)造措施，以從根本上解決建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火安全問題。要認真落實節(jié)能保溫系統(tǒng)改、擴建工程施工現(xiàn)場消防安全管理的要求，進行節(jié)能保溫系統(tǒng)改、擴建工程時原建筑原則上應(yīng)當停止使用，確實無法停止使用的，應(yīng)采取分段搭建腳手架、嚴格控制保溫材料在外墻上的暴露時間和范圍等有效安全措施，并對現(xiàn)場動火作業(yè)各環(huán)節(jié)的消防安全要求作出具體規(guī)定。

（五）進一步深入開展消防安全宣傳教育培訓。各相關(guān)部門要重點從檢查和消除火災(zāi)隱患、撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生等方面，繼續(xù)加強對從業(yè)人員的消防安全教育培訓，有針對性地組織開展應(yīng)急預案的演練。要充分利用廣播、電視、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體，宣傳普及安全用火、用電和逃生自救常識，不斷提高社會公眾的消防安全意識和技能。

（六）進一步加強消防裝備建設(shè)。各地要進一步加大對消防裝備建設(shè)的投入，按照《城市消防站建設(shè)標準》的要求，結(jié)合本地區(qū)實際，增置撲救高層建筑外部火災(zāi)的裝備，增強城市高層建筑及超高層建筑的撲救和應(yīng)急救援能力，以適應(yīng)城市建筑發(fā)展趨勢的需求。

附件：上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災(zāi)事故有關(guān)責任人員處理情況

國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會辦公室
二○一一年六月二十日

附件

上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災(zāi)事故有關(guān)責任人員處理情況

一、司法機關(guān)已采取措施人員

1.高偉忠，上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會（以下簡稱靜安區(qū)建交委）主任、黨工委副書記，因涉嫌濫用職權(quán)罪被依法批準逮捕。
2.姚亞明，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委副主任，因涉嫌玩忽職守罪被依法批準逮捕。
3.周建民，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委綜合管理科科長，因涉嫌受賄罪被依法批準逮捕。
4.張權(quán)，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)市場管理辦公室副主任，因涉嫌受賄罪被依法批準逮捕。
5.董放，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
6.瞿幼棣，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
7.周崢，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
8.范瑋民，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司項目經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
9.曹磊，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司項目安全員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
10.黃佩信，上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡稱佳藝公司）法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
11.馬義鎊，中共黨員，佳藝公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
12.沈大同，佳藝公司項目經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
13.陶忱，佳藝公司項目安全員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
14.張永新，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
15.衛(wèi)平儒，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司安全監(jiān)理員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
16.勞衛(wèi)星，上海迪姆物業(yè)管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
17.支上邦，無固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
18.沈建豐，無固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
19.沈建新，無固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
20.馬東啟，教師公寓節(jié)能改造項目工地電焊班組負責人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
21.吳國略，教師公寓節(jié)能改造項目工地現(xiàn)場電焊工人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
22.王永亮，教師公寓節(jié)能改造項目工地現(xiàn)場工人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。
23.楊為民，自然人，承攬鋁門窗施工業(yè)務(wù)，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。
24.張利，自然人，承攬外墻保溫材料的供應(yīng)和施工，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。
25.姜建東，上海烽權(quán)建筑裝飾工程有限公司法定代表人，承攬大樓的內(nèi)粉刷裝修業(yè)務(wù)，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。
26.馮偉，上海市金山區(qū)添益建材經(jīng)營部經(jīng)理，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。

二、建議給予黨紀、政紀處分人員

1.范正榮，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司生產(chǎn)科科長，建議給予行政撤職處分。
2.湯士剛，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司安全設(shè)備科科長，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。
3.趙雨時，上海靜安置業(yè)設(shè)計有限公司設(shè)計主管、黨支部委員，建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
4.龔曉棟，上海靜安置業(yè)設(shè)計有限公司總經(jīng)理、上海靜安建筑裝飾實業(yè)股份有限公司黨委委員、本部第二黨支部書記，建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
5.張慎娣，上海靜安置業(yè)設(shè)計有限公司董事長、上海靜安建筑裝飾實業(yè)股份有限公司黨委書記，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。
6.陳邱良，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司執(zhí)行董事、法定代表人、黨支部書記，兼任上海市靜安區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心主任，建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
7.張伯余，上海靜安置業(yè)集團公司上海巨星物業(yè)有限公司總經(jīng)理、黨支部副書記，建議給予行政記大過處分。
8.封良培，中共黨員，靜安區(qū)江寧路派出所消防民警，建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
9.孔寅翼，中共黨員，靜安區(qū)江寧路派出所副所長兼執(zhí)法辦案隊（責任區(qū)刑偵隊）隊長，建議給予記大過的行政處分。
10.倪彥雯，中共黨員，靜安區(qū)消防支隊防火監(jiān)督處參謀，建議給予記大過的行政處分。
11.白玉奇，靜安區(qū)消防支隊防火監(jiān)督處處長、黨委委員，建議給予記過的行政處分。
12.唐亮，中共黨員，靜安區(qū)建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督站（以下簡稱靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站）安監(jiān)室主任，建議給予撤職的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
13.柴光成，靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站副站長、黨支部書記，建議給予撤職的行政處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
14.張家明，中共黨員，靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站原站長，2010年10月任靜安區(qū)建設(shè)和管理服務(wù)中心工程協(xié)調(diào)部經(jīng)理，建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
15.邵振丁，中共黨員，靜安區(qū)建設(shè)工程招投標管理辦公室主任、靜安區(qū)建筑市場管理所所長，建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
16.周正，中共黨員，靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)管理辦公室主任，2010年10月兼任靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站站長，建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
17.張常慶，中共黨員，上海市建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督總站副站長，建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
18.曾明，中共黨員，上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會（以下簡稱上海市建交委）建設(shè)市場監(jiān)管處（市建筑市場管理辦公室、市建材市場管理辦公室）處長、稽查辦公室主任，建議給予記大過的行政處分。
19.蔣曙杰，上海市建交委副主任、黨委委員，分管建設(shè)市場監(jiān)管處（市建筑市場管理辦公室、市建材市場管理辦公室），建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
20.黃融，上海市建交委主任、黨委副書記，建議給予記大過的行政處分。
21.朱德富，中共黨員，靜安區(qū)江寧路街道辦事處副主任兼社區(qū)管理工作部部長，建議給予降級的行政處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。
22.張金生，靜安區(qū)江寧路街道黨工委副書記兼平安工作部部長，建議給予撤職的行政處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
23.王國平，靜安區(qū)江寧路街道黨工委副書記、辦事處主任，建議給予記大過的行政處分。
24.陳靜薇，靜安區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長，建議給予記大過的行政處分。
25.徐孫慶，靜安區(qū)委常委、副區(qū)長，建議給予撤職的行政處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
26.張仁良，上海市市委委員，靜安區(qū)委副書記、區(qū)長，建議給予撤職的行政處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
27.龔德慶，上海市市委委員，靜安區(qū)委書記，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
28.沈駿，上海市人民政府黨組成員、副市長，建議給予記大過的行政處分。