國家安全監(jiān)管總局
關(guān)于山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司
“11•19”重大爆燃事故情況的通報
安監(jiān)總管三〔2011〕181號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,有關(guān)中央企業(yè):
2011年11月19日14時左右,山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司發(fā)生一起爆燃事故,造成15人死亡、4人受傷。依據(jù)有關(guān)規(guī)定,國務(wù)院安委會已對該事故的查處實行掛牌督辦,查處結(jié)果將及時向社會公布。為深刻吸取事故教訓,進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作,有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生,現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下:
一、事故企業(yè)基本情況
山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司位于山東省新泰市樓德鎮(zhèn)新泰市化工園區(qū)內(nèi),原為泰安市雙豐化肥有限公司,始建于1966年,2009年被山東聯(lián)合化工有限公司(位于山東省淄博市)收購為全資子公司。企業(yè)固定資產(chǎn)7000余萬元,員工600余人。主要產(chǎn)品的年生產(chǎn)能力為合成氨8萬噸,尿素10萬噸,三聚氰胺(商品名為密胺)3萬噸,甲醇1.5萬噸。2005年3月取得危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證,2008年3月、2011年3月兩次延期換證。
這次發(fā)生事故的3萬噸/年三聚氰胺裝置由山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計院(系化工石化醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)甲級資質(zhì))設(shè)計,于2011年7月投料生產(chǎn),主要生產(chǎn)原料為尿素、二氧化碳,輔助材料為熔鹽、道生油(含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%,也稱導生油)。生產(chǎn)工藝為氣相淬冷法,即:由液體尿素在反應(yīng)器內(nèi)遇載氣(二氧化碳,0.25Mpa,400℃),轉(zhuǎn)化為三聚氰胺。該裝置不屬于危險化學品生產(chǎn)裝置,其產(chǎn)品和主要原料均不屬于危險化學品。
二、事故簡要經(jīng)過
11月19日7時左右,操作人員發(fā)現(xiàn)作為裝置換熱載體的道生油儲罐內(nèi)壓力偏高,懷疑位于四樓平臺的道生油冷凝器泄漏。7時30分左右,三聚氰胺裝置停車、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后,由設(shè)備制造廠家對漏點進行焊接并經(jīng)水壓試驗合格。為盡快完成維修任務(wù),車間組織兩個班的保全工和有關(guān)人員共19人(均為企業(yè)內(nèi)部員工)在現(xiàn)場同時進行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復位作業(yè)。14時左右,維修人員在拆除盲板時發(fā)生爆燃,造成4人當場死亡、15人受傷,其后受傷人員中又有11人因搶救無效死亡。
三、事故原因初步分析
經(jīng)初步分析,此次事故直接原因是:該公司在對三聚氰胺裝置冷凝系統(tǒng)的道生油冷凝器進行緊急維修時,因操作不當,導致冷凝器中殼層的打壓用水進入熱氣冷卻器內(nèi),造成器內(nèi)道生油(含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%,當時器內(nèi)溫度為246℃)突沸噴出后爆燃,事故詳細原因正在進一步調(diào)查。
該事故暴露出以下主要問題:一是裝置的主要設(shè)備道生油冷凝器設(shè)計制造存在固有缺陷,給生產(chǎn)運行留下安全隱患(該換熱器自2011年7月開車以來已泄漏六次)。二是對檢維修環(huán)節(jié)的安全管理不嚴格,沒有完善的檢維修作業(yè)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程,事故現(xiàn)場維修人員多、交叉作業(yè),現(xiàn)場安全管理混亂。三是未對裝置開車后反復出現(xiàn)的設(shè)備異常及時采取有效措施進行徹底整治。
四、深刻吸取事故教訓,切實加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作
(一)嚴格化工裝置建設(shè)及運行的安全管理?;て髽I(yè)要依據(jù)國家有關(guān)標準和規(guī)范進行裝置設(shè)計和設(shè)備選型,加強設(shè)備采購管理,保證裝置和設(shè)備的本質(zhì)安全,從源頭上消除事故隱患;要加強試生產(chǎn)階段的安全管理,及時認真分析、研究解決試生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況,對于反復出現(xiàn)的問題要先停產(chǎn)查清原因并消除隱患后再恢復生產(chǎn)。地方各級安全監(jiān)管部門要督促企業(yè)認真執(zhí)行化工建設(shè)項目有關(guān)安全管理規(guī)定,尤其是對可能影響安全生產(chǎn)的關(guān)鍵工藝、重點設(shè)備要嚴格安全設(shè)計,加強試生產(chǎn)階段安全管理,確保安全。
(二)狠抓化工企業(yè)檢維修環(huán)節(jié)安全管理?;て髽I(yè)要加強危險場所直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理,盡量避免交叉作業(yè),建立和完善拆裝盲板、動火、進入受限空間等危險作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程,明確作業(yè)流程和審批制度;加強裝置局部停工檢修安全管理,作業(yè)前要明確現(xiàn)場安全負責人,做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底,開展作業(yè)危害識別和風險評估,制定切實可行的安全防范措施并認真予以落實,交付檢修前要進行安全條件確認;作業(yè)過程中要加強現(xiàn)場的監(jiān)護和安全檢查,嚴防物料“跑、冒、竄、爆”,盡量減少現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量。
(三)督促化工企業(yè)深入開展隱患排查治理工作。地方各級安全監(jiān)管部門要督促化工企業(yè)認真落實全國安全隱患排查治理現(xiàn)場會精神和《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于全面排查整治危險化學品和煙花爆竹企業(yè)安全隱患的通知》(安委辦〔2011〕26號)要求,進一步建立健全化工事故隱患排查治理制度,持續(xù)深入地開展隱患排查治理工作,嚴格做到治理責任、措施、資金、期限和應(yīng)急預案“五落實”;對重大隱患要實行掛牌督辦,并跟蹤落實。要進一步加強對危險化學品生產(chǎn)、儲存設(shè)施的安全監(jiān)控和危險化學品重大危險源的安全管理,切實落實責任、強化安全措施。
(四)強化冬季安全生產(chǎn)管理?;て髽I(yè)要針對冬季化工企業(yè)事故高發(fā)的特點,進一步加強安全生產(chǎn)工作。要落實領(lǐng)導干部現(xiàn)場帶班制度,加強基層領(lǐng)導干部、技術(shù)人員和操作人員對生產(chǎn)現(xiàn)場的巡回檢查,發(fā)現(xiàn)隱患和異?,F(xiàn)象及時處理,把事故消滅在萌芽狀態(tài)。要切實加強防凍防凝工作,對防凍防凝的重點部位要落實責任,加大檢查頻率,確保保溫伴熱措施發(fā)揮應(yīng)有功效,防止因凍裂、凍凝引發(fā)泄漏、火災(zāi)事故。地方各級安全監(jiān)管部門要加大力度、增加頻次,強化對化工企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,督促化工企業(yè)全面落實冬季安全生產(chǎn)工作要求,特別是雨雪、嚴寒冰凍等惡劣氣候下防范事故的各項措施,確保安全生產(chǎn)。
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二○一一年十一月二十五日