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駕駛員錯誤和缺乏訓(xùn)練造成飛機(jī)墜毀

  
評論: 更新日期:2011年05月31日

   1994年12月13日,美國亞美利加鷹航空公司一架超噴氣流31飛機(jī),在向羅利一達(dá)勒姆國際機(jī)場進(jìn)近時墜毀在距機(jī)場5.6公里處,飛機(jī)斷成兩截,機(jī)上共有20人,其中正副駕駛員和13名旅客死亡,5名旅客幸免于難。

    美國國家運輸安全委員會(NTSB)的調(diào)查結(jié)論是駕駛員錯誤和缺乏訓(xùn)練造成了超噴氣流31飛機(jī)墜毀。機(jī)長錯誤地以為一臺發(fā)動機(jī)故障是造成飛機(jī)墜毀的根本原因,機(jī)長隨后沒有按照規(guī)定的單發(fā)進(jìn)近程序進(jìn)近,進(jìn)場失敗和改出失速狀態(tài)失敗也是造成飛機(jī)墜毀的因素。

    執(zhí)行3379航班飛行任務(wù)的超噴氣流31飛機(jī),開始向羅利一達(dá)勒姆國際機(jī)場5L跑道進(jìn)近時的速度是155海里/小時。為了降低進(jìn)近速度,機(jī)長把兩臺發(fā)動機(jī)的操縱手柄都收到了空中慢車位置或最小功率位置。當(dāng)副駕駛把兩個螺旋槳手柄都推到小槳距位置,即: 100%rpm位置時,左發(fā)動機(jī)點火信號燈暫時照亮。

    調(diào)查人員確定,信號燈是被TPE331—12發(fā)動機(jī)的負(fù)轉(zhuǎn)矩傳感系統(tǒng)導(dǎo)致的暫短負(fù)轉(zhuǎn)距狀態(tài)觸發(fā)而照亮的。當(dāng)兩個螺旋槳手柄前推時,轉(zhuǎn)矩降到負(fù)轉(zhuǎn)矩傳感系統(tǒng)靈敏閾以下,這樣信號燈就被觸發(fā)而照亮。

    左發(fā)動機(jī)點火信號燈暫時照亮之后,由于機(jī)長錯誤地以為左發(fā)動機(jī)已經(jīng)發(fā)生故障而作出了錯誤的反應(yīng)。副駕駛對空中慢車狀態(tài)下點火信號燈照亮也不知所措。實際上左發(fā)動機(jī)運轉(zhuǎn)正常。國家運輸安全委員會說,駕駛艙錄音機(jī)錄下的聲音經(jīng)過聲譜分析后證明,飛機(jī)撞地之前,兩臺發(fā)動機(jī)的螺旋槳都在或接近97%—100%rpm。

    國家運輸安全委員會認(rèn)定,在對超噴氣流31飛機(jī)駕駛員進(jìn)行訓(xùn)練時,亞美利加鷹航空公司沒有就發(fā)動機(jī)操縱手柄處于空中慢車位置時怎樣識別發(fā)動機(jī)故障進(jìn)行充分訓(xùn)練。亞美利加鷹航空公司只是基本上教給駕駛員怎樣把點火信號燈和發(fā)動機(jī)故障聯(lián)系起來,但是沒有按照飛機(jī)制造廠商的要求向駕駛員教授在一臺發(fā)動機(jī)工作情況下,進(jìn)場失敗后怎樣推兩臺發(fā)動機(jī)的操縱手柄。

    在對點火指示燈仍然感到迷惑不解的情況下,機(jī)長決定實施一臺發(fā)動機(jī)進(jìn)場失敗程序并要求使用最大功率,正副駕駛員都沒有讀或完成單發(fā)進(jìn)場失敗檢查單。

    在襟翼保持20度的情況下,當(dāng)超噴氣流31飛機(jī)開始進(jìn)入平飛時空速迅速降低,而且飛機(jī)還向左偏離儀表著陸航向信標(biāo)臺。

    在飛機(jī)空速下降到大約119海里/小時時,兩個失速報警喇叭中的一個喇叭開始發(fā)出警告。當(dāng)飛機(jī)空速繼續(xù)下降時,副駕駛催促機(jī)長說“壓機(jī)頭,壓機(jī)頭,壓機(jī)頭”,但遺憾的是機(jī)長沒有壓機(jī)頭。當(dāng)飛機(jī)推動控制時,副駕駛說:“耽誤維持控制飛行就失去了避免發(fā)生事故的機(jī)會。”

    在飛機(jī)的空速下降到大約111海里/小時時,兩個失速報警喇叭都發(fā)出警告,而且飛機(jī)的失速預(yù)警振桿器也開始報警。數(shù)據(jù)分析表明,當(dāng)時超噴氣流31飛機(jī)略高于下滑道,并開始迅速下降高度。在飛機(jī)撞樹之前,飛機(jī)繼續(xù)向左轉(zhuǎn),同時下降到略低于下滑道的高度。飛機(jī)飛行數(shù)據(jù)記錄器記錄的數(shù)據(jù)表明,飛機(jī)撞地前的下降率超過1萬英尺/分鐘。

    超噴氣流31飛機(jī)的機(jī)長邁克爾·希利斯共計飛行3499小時,其中作為亞美利加鷹航空公司駕駛員已飛行1350小時,在超噴氣流31飛機(jī)上已飛行457小時。副駕駛馬修·賽勒也已飛行了3452小時,其中在超噴氣流31飛機(jī)上已飛行677小時。

    美國國家運輸安全委員會在完成這起超噴氣流31飛機(jī)附毀事故調(diào)查之后,向美國聯(lián)幫航空局提出以下兩點建議:

    1)鼓勵大航空公司和地區(qū)航空公司對駕駛員進(jìn)行怎樣識別在降低速度時出現(xiàn)的發(fā)動機(jī)故障和出現(xiàn)發(fā)動機(jī)故障時應(yīng)采取什么措施的訓(xùn)練。

    2)重新審查聯(lián)邦航空局對亞美利加鷹航空公司和地區(qū)航空公司的監(jiān)察職能。

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