作業(yè)內(nèi)容

使用電焊機焊接換熱管漏點

動火地點及部位

某某裝置四樓某某設(shè)備

動火作業(yè)級別

¨二級¨一級¨特級

動火方式

動火人

特種作業(yè)證件編號

動火人

特種作業(yè)證件編號

作業(yè)單位

作業(yè)實施單位

作業(yè)負責人

動火實施單位負責人

采樣分析

采樣分析時間

???月 ??日 ??時 ??分

月 ??日 ??時 ??分

月 ??日 ??時 ??分

月 ??日 ??時 ??分

采樣部位

分析結(jié)果

代表性氣體

作業(yè)環(huán)境大氣

設(shè)備、容器、管線內(nèi)部

有毒氣體

分析結(jié)果判定

合格; ?□是 ?□否

合格; ?□是 ?□否

合格; ?□是 ?□否

合格; ?□是 ?□否

分析人簽字

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及其證號

風險辨識結(jié)果

1

動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件已清洗干凈,蒸汽吹掃或水洗,置換合格，達到動火條件

是

屬地

2

與動火設(shè)備相連接的所有管線已斷開，加盲板( 0)塊,未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板

是

屬地

3

動火點周圍及附近的孔洞、窨井、地溝、水封設(shè)施、污井等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙等手段進行安全隔離。

是

屬地

4

液氨罐區(qū)動火點同一防火堤和防護間距內(nèi)未同時進行排污和取樣作業(yè)

否（涉及罐區(qū)動火填“是”）

屬地

5

動火點周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災(zāi)爆炸的危險作業(yè)

是

屬地

6

動火點30 m內(nèi)垂直空間未排放可燃氣體；15 m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點下方未同時進行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)

是

屬地

7

已開展作業(yè)危害分析,制定相應(yīng)的安全風險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人

是

屬地

8

用于連續(xù)檢測的移動式可燃氣體檢測儀已配備到位

否（涉及特級動火填“是”）

屬地

9

配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求

否（涉及一級和特級動火填“是”）

屬地

10

高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備

否（涉及登高作業(yè)填“是”并關(guān)聯(lián)登高作業(yè)票）

屬地

11

在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施

否

屬地

12

乙炔氣瓶直立放置,已采取防傾倒和防曬措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10 m,兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5 m

否（使用乙炔時填“是”）

作業(yè)單位

13

現(xiàn)場配備滅火器（?2）臺、滅火毯（0?）塊、消防蒸汽帶或消防水帶（0?）根。

是

作業(yè)單位

14

電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地

是

作業(yè)單位

15

其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)

是

屬地

16

其他安全措施：????????????????無?????????????????????????????????????編制人： ??????????????????????????????????????????????????

屬地

安全交底人

屬地部門現(xiàn)場作業(yè)負責人

接受交底人

作業(yè)人、監(jiān)護人、作業(yè)負責人、輔助人員、班組長

監(jiān)護人

屬地持監(jiān)護證人員

作業(yè)負責人意見：???動火作業(yè)部門負責人 ???????????????????????簽字：???????年??月?日??時??分

動火點所在部門（車間）意見：???屬地車間管理人員 ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ??簽字：?????年??月?日??時??分

安全管理部門意見：?????????安全管理人員 ??????????????????簽字：???????年??月?日??時??分

動火審批人意見：?屬地部門（車間）負責人?一級動火和特級動火參照附錄1???? ? ?簽字：?????年??月?日?時??分

動火前，崗位當班班長驗票情況：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??簽字：?????年??月?日??時??分

完工收意見：????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽字：? ? ?年??月?日??時??分????