單位

姓   名

性別

年齡

工種

家庭詳細(xì)住址

參加工作時間

聯(lián)系電話

事故發(fā)生時間

事故地點

受傷部位

受傷程度

就診時間

出院時間

救治單位名稱

身份證號

詳細(xì)事故經(jīng)過及原因（可附頁）：

證明人簽名

身份證號

性別

年齡

崗位工種

職務(wù)

事  故  責(zé)  任  分  析

預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的整改措施

單位（蓋章）：          主管（簽字）：          時間