建筑施工機械使用延期登記表

表格編號

工程名稱

實際安裝日期

工程地點

計劃拆卸日期

施工總承包單位

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

使用單位

（項目部）

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

安裝單位

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

租賃單位

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

監(jiān)理單位

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

檢驗機構(gòu)

檢測日期

檢檢

報告編號

設(shè)備名稱

備案編號

原使用登記

截止日期

計劃延期使用日期

延期原因：

施工總承包單位

租賃單位

安裝單位

監(jiān)理單位

負(fù)責(zé)人簽章：

?

年? ? 月? 日

負(fù)責(zé)人簽章：

?

年? ? 月??日

負(fù)責(zé)人簽章：

?

年? ? 月? 日

負(fù)責(zé)人簽章：

?

年? ? 月? 日

市、區(qū)（縣）

所屬建設(shè)主管部門

負(fù)責(zé)人簽章：

?

年?? 月?? 日

注：1、此表中施工總承包、租賃、安裝、監(jiān)理單位一欄中須由負(fù)責(zé)人簽字及加蓋企業(yè)公章；

2、辦理施工起重機械使用登記的每臺設(shè)備均應(yīng)填寫此表（一式三份）。