填表時間：??? 年?? 月?? 日???????????????????????????????????????? 填表人：
| 序號 | 費用大類 | 使用細目 | 費用（元） |
| 1 | 完善、改造和維護安全防護、檢測、探測設(shè)備、設(shè)施支出 | 保證施工期間交通安全而設(shè)置的臨時安全設(shè)施費用、作業(yè)區(qū)出入口和上下施工便道臨邊防護、防滑等設(shè)施的費用 | |
| 高空作業(yè)、水上作業(yè)、挖孔樁施工等防止物體、人員墜落設(shè)置的安全網(wǎng)、棚等費用 | |||
| 安全警示、警告標志、標牌及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維護的費用 | |||
| 特種設(shè)備、壓力容器、避雷設(shè)施、大型施工機械、支架等檢測檢驗費，設(shè)備維修養(yǎng)護費用 | |||
| 其他工程概算預(yù)算編制辦法中安全及文明施工措施等費用未包括的安全防護、檢測設(shè)施、設(shè)備的費用 | |||
| 2 | 配備必要的應(yīng)急救援物資、器材、設(shè)備和現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護物品支出 | 各種消防設(shè)備及器材，救生衣、圈，急救藥箱及器材費用 | |
| 安全帽、保險帶、手套、雨鞋、口罩等現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護用品費用 | |||
| 其他專門為應(yīng)急救援所需而準備的物資、專用設(shè)備、工具的費用 | |||
| 3 | 安全生產(chǎn)檢查與評價支出 | 安全生產(chǎn)檢查、評估費用 | |
| 聘請專家參與安全檢查和評價費用 | |||
| 4 | 重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控費用 | 對重大危險源、重大事故隱患進行辨識、評估、監(jiān)控、監(jiān)管、防治費用 | |
| 爆破物、放射性物品、易燃物資、有害危險氣體和液體的儲存、使用、防護費用 | |||
| 對有重大危險因素的分部、分項工程安全專項施工方案進行咨詢、論證、審查的費用 | |||
| 5 | 安全技能培訓(xùn)及進行應(yīng)急救援演練支出 | "三類人員"和特種作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及再教育費用 | |
| 項目內(nèi)部組織的對一線作業(yè)人員及相關(guān)人員崗前培訓(xùn)、安全知識技能教育費用 | |||
| 應(yīng)急人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)和組織應(yīng)急預(yù)案演練費用 | |||
| 6 | 其他與安全生產(chǎn)相關(guān)的支出 | 召開安全生產(chǎn)專題會議、開展安全生產(chǎn)宣傳等相關(guān)活動費用 | |
| 舉辦安全生產(chǎn)為主題的知識競賽、技能比賽活動費用 | |||
| 安全經(jīng)驗交流、現(xiàn)場觀摩費用 | |||
| 購置、編印安全生產(chǎn)書籍、刊物、影像資料費用 | |||
| 配備給專職安全人員使用的相機、電腦等物品費用 | |||
| 安全生產(chǎn)獎勵費用：發(fā)給專職安全員工資總額以外的安全目標考核獎勵，安全生產(chǎn)工作先進個人、集體的獎勵 | |||
| 建設(shè)單位和監(jiān)理單位共同認定的其他安全生產(chǎn)費用 | |||
| 其它…… | |||
| 1～6項費用總額 | |||
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
