| 事故基本信息 | |||||||||||||||||||||
| 序號 | *事故發(fā)生時間 | ||||||||||||||||||||
| *天氣氣候 | *事故發(fā)生地點 | ||||||||||||||||||||
| *發(fā)生地域類型 | *發(fā)生區(qū)域類型 | ||||||||||||||||||||
| *事故發(fā)生部位 | *事故類型 | ||||||||||||||||||||
| 事故簡要經(jīng)過原因初步分析 | |||||||||||||||||||||
| 工程概況 | |||||||||||||||||||||
| *工程名稱 | |||||||||||||||||||||
| *工程類別 | *工程專業(yè) | ||||||||||||||||||||
| 工程規(guī)模（平方米/延米） | 工程造價（萬元） | ||||||||||||||||||||
| *結(jié)構(gòu)類型 | *形象進度 | ||||||||||||||||||||
| *工程性質(zhì) | 投資主體 | ||||||||||||||||||||
| 本工程第幾次事故 | 承包形式 | ||||||||||||||||||||
| 開工日期 | 計劃竣工日期 | ||||||||||||||||||||
| 基本建設(shè)程序履行情況 | □立項? □用地許可證? □規(guī)劃許可證? □招標(biāo)投標(biāo)? □施工圖審查? □ 施工許可證? □質(zhì)量監(jiān)督? □安全監(jiān)督 | ||||||||||||||||||||
| 負責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)督單位 | |||||||||||||||||||||
| *建設(shè)單位名稱 | 資質(zhì)證書編號 | 資質(zhì)等級 | |||||||||||||||||||
| 勘察單位名稱 | 資質(zhì)證書編號 | 資質(zhì)等級 | |||||||||||||||||||
| 設(shè)計單位名稱 | 資質(zhì)證書編號 | 資質(zhì)等級 | |||||||||||||||||||
| *監(jiān)理單位名稱 | 資質(zhì)證書編號 | 資質(zhì)等級 | |||||||||||||||||||
| 監(jiān)理總監(jiān)姓名 | 資質(zhì)證書編號 | 資質(zhì)等級 | |||||||||||||||||||
| 總承包單位 | |||||||||||||||||||||
| *名稱 | 資質(zhì)等級 | 企業(yè)性質(zhì) | |||||||||||||||||||
| 資質(zhì)證書編號 | 安全生產(chǎn)許可證編號 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 項目經(jīng)理姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 專職安全人員姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第幾次事故 | 企業(yè)注冊地 | ||||||||||||||||||||
| 專業(yè)承包單位 | |||||||||||||||||||||
| *名稱 | 資質(zhì)等級 | 企業(yè)性質(zhì) | |||||||||||||||||||
| 資質(zhì)證書編號 | 安全生產(chǎn)許可證編號 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 項目經(jīng)理姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 專職安全人員姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第幾次事故 | 企業(yè)注冊地 | ||||||||||||||||||||
| 勞務(wù)承包 | |||||||||||||||||||||
| *名稱 | 資質(zhì)等級 | 企業(yè)性質(zhì) | |||||||||||||||||||
| 資質(zhì)證書編號 | 安全生產(chǎn)許可證編號 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 項目經(jīng)理姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 專職安全人員姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第幾次事故 | 企業(yè)注冊地 | ||||||||||||||||||||
| 事故人員傷亡情況 | |||||||||||||||||||||
| *死亡人員數(shù)量（人） | *重傷人員數(shù)量（人） | ||||||||||||||||||||
| 總?cè)藬?shù) | 施工人員人數(shù) | 非施工人員人數(shù) | 總?cè)藬?shù) | 施工人員人數(shù) | 非施工人員人數(shù) | ||||||||||||||||
| 施工傷亡人員情況 | |||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 用工形式 | 文化程序 | 從業(yè)時間 | 承包形式 | 傷亡情況 | |||||||||||||
備注：加*的項目為第一次快報必填項
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
