序? 號(hào)

*事故發(fā)生時(shí)間

*天氣氣候

*事故發(fā)生地點(diǎn)

市???? ? 區(qū)

*發(fā)生地域類(lèi)型

*發(fā)生區(qū)域類(lèi)型

*事故發(fā)生部位

*事故類(lèi)型

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

原因初步分析

工程概況

*工程名稱(chēng)

*工程類(lèi)別

*工程專(zhuān)業(yè)

工程規(guī)模

（平方米/延米）

工程造價(jià)（萬(wàn)元）

*結(jié)構(gòu)類(lèi)型

*形象類(lèi)型

*工程性質(zhì)

投資主體

本工程第幾次事故

承包形式

開(kāi)工日期

計(jì)劃竣工日期

基本建設(shè)程序

履行情況

□立項(xiàng)??????? □用地許可證?? □規(guī)劃許可證?? □招標(biāo)投標(biāo)

□施工圖審查? □施工許可證?? □質(zhì)量監(jiān)督???? □安全監(jiān)督

負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位

*建設(shè)單位

名稱(chēng)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

勘察單位名稱(chēng)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

設(shè)計(jì)單位名稱(chēng)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

*監(jiān)理單位

名稱(chēng)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

監(jiān)理總監(jiān)姓名

注冊(cè)證書(shū)編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

施工總承包

名稱(chēng)

資質(zhì)等級(jí)

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)

法定代表人

安全考核合格證編號(hào)

項(xiàng)目經(jīng)理姓名

安全考核合格證編號(hào)

專(zhuān)職安全人員姓名

安全考核合格證編號(hào)

本年度第幾次事故

企業(yè)注冊(cè)地

?

市????? 區(qū)

專(zhuān)業(yè)施工分包單位

*名稱(chēng)

資質(zhì)等級(jí)

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)

法定代表人

安全考核合格證編號(hào)

項(xiàng)目經(jīng)理姓名

安全考核合格證編號(hào)

專(zhuān)職安全人員姓名

安全考核合格證編號(hào)

本年度第幾次事故

企業(yè)注冊(cè)地

市????? 區(qū)

勞務(wù)承包

*名稱(chēng)

資質(zhì)等級(jí)

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)

法定代表人

安全考核合格證編號(hào)

項(xiàng)目經(jīng)理姓名

安全考核合格證編號(hào)

專(zhuān)職安全人員姓名

安全考核合格證編號(hào)

本年度第幾次事故

企業(yè)注冊(cè)地

市????? 區(qū)

事故人員傷亡情況

*死亡人員數(shù)量（人）

*重傷人員數(shù)量（人）

總?cè)藬?shù)

施工人員人數(shù)

非施工人員人數(shù)

總?cè)藬?shù)

施工人員人數(shù)

非施工人員人數(shù)

施工傷亡人員情況

姓名

性別

年齡

工種

用工

形式

文化

程度

從業(yè)

時(shí)間

承包

形式

傷亡

情況