單位______________       編號______________

 1.工作負責人（監(jiān)護人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負責人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.電力電纜雙重名稱___________________________________________

4.工作任務

5.計劃工作時間

自_____年_____月_____日_____時_____分

至_____年_____月_____日_____時_____分

6.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）

工作票簽發(fā)人簽名__________簽發(fā)日期_____年_____月_____日_____時_____分

7.確認本工作票1～5項

工作負責人簽名__________

8.補充安全措施

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作負責人簽名__________

9.工作許可

（1）在線路上的電纜工作：

工作許可人__________用________方式許可自_____年_____月_____日_____時_____分起開始工作。工作負責人簽名__________

（2）在變電站或發(fā)電廠內的電纜工作：

安全措施項所列措施中__________（變配電站/發(fā)電廠）部分已執(zhí)行完畢。

工作許可時間_____年_____月_____日_____時_____分。

工作許可人簽名__________     工作負責人簽名__________

10.確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施

工作班組人員簽名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.每日開工和收工時間（使用一天的工作票不必填寫）

收工時間				工作 負責人	工作 許可人	開工時間				工作 許可人	工作 負責人
月	日	時	分			月	日	時	分

12.上作罘延別

有效期延長到_____年_____月_____日_____時_____分

工作負責人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

13.工作負責人變動

原工作負責人__________離去，變更__________為工作負責人。

工作票簽發(fā)人__________ _____年_____月_____日_____時_____分

14.工作人員變動（增添人員姓名、變動日期及時間）

工作負責人簽名__________

15.工作終結

（1）在線路上的電纜工作：工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結；所裝的工作接地線共_____副已全部拆除，于_____年_____月_____日_____時_____分工作負責人向工作許可人__________用_____方式匯報。

工作負責人簽名__________

（2）在變配電站或發(fā)電廠內的電纜工作：在__________（變配電站，發(fā)電廠）工作于_____年_____月_____日_____時_____分結束，設備及安全措施已恢復至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。

工作許可人簽名__________    工作負責人簽名__________

16.工作票終結

臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復；

未拆除或拉開的接地線編號__________等共_____組、接地刀閘共_____副（臺），已匯報調度。

工作許可人簽名__________

17.備注

（1）指定專責監(jiān)護人__________負責監(jiān)護_______________________________________

___________________________________________（地點及具體工作）

（2）其他事項：_____________________________________________________________