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工程事故案例分析培訓

		點擊數：	更新時間： 2021年05月19日
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南京電視臺演播中心坍塌案 
案例分析
辛益德制作
事故經過????????????????????????????? 某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設計院設計，某建設監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標，該市某建筑公司于1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部，史某任項目經理，成某任項目副經理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南方各地。 
           7月22日開始搭設施工后時斷時續(xù)。搭設時沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規(guī)(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項目副經理成某作了匯報，成答復還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工，以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司事故發(fā)生時朱某工程隊共17名民工6月份進入施工工地從事腳手架搭設，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29 ???????????? m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624m2，高度38m。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設完畢后未按規(guī)定進行整體驗收。??????????????????????????
?? 10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。???????????????????????????? 10月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項目部資料質量員姜×才補填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 ???????????? cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長度約60 ???????????? m×2)。澆筑時，現場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 ???????????? m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。???????????????????????????? 10：10，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區(qū)域時，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故照片
法院裁處結果
法庭審理查明，去年10月25日上午10時許，成海軍、丁粉扣在無具體施工方案的情況下，即安排工人搭設大演播廳舞臺屋蓋模板支架，韓長福身為監(jiān)理工程師不僅未審查施工方案，而且在施工中，沒有監(jiān)督驗收就簽字同意進行屋蓋模板整體澆筑混凝土。由于模板承重嚴重不足，導致支架失衡，腳手架發(fā)生整體坍塌，造成6人死亡，1人重傷，33人輕傷，直接經濟損失70余萬元，成為建國以來該市最大的建筑工程傷亡事故
事故的原因分析
：????事故的直接原因：???? 1、支架搭設不合理，特別是水平連系桿嚴重不夠，三維尺寸過大以及底部未設掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。???? 2、梁底模的木柿放置方向不妥，導致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。???? 3、屋蓋下模板支架與周圍結構固定與連系不足，加大了頂部晃動。
事故的間接原因
???? 1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設無圖紙，無專項施工技術交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設完成后沒有組織驗收；搭設開始時無施工方案，有施工方案后未按要求進行搭設，支架搭設嚴重脫離原設計方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。???? 2、施工現場技術管理混亂，對大型或復雜重要的混凝土結構工程的模板施工未按程序進行，支架搭設開始后送交工地的施工方案中有關模板支架設計方案過于簡單，缺乏必要的細部構造大樣圖和相關的詳細說明，且無計算書；支架施工方案傳遞無記錄，導致現場支架搭設時無規(guī)范可循，是造成這起事故的技術上的重要原因。
3、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。???? 4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。
5、南京三建及上海分公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規(guī)不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未認真進行三級安全教育。???? 6、施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。???? 7、建筑管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導不力；建設管理部門對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。????綜合以上原因，調查組認為這起事故是施工過程中的重大責任事故。
整改措施????為認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，確保南京市建筑施工安全生產，針對這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施： 
1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區(qū)縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報了事故情況，要求進一步學習江總書記等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示，按照“三個代表”的要求，以對黨和人民高度負責的態(tài)度，切實提高對安全生產工作重要性的認識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅決杜絕各類重大事故的發(fā)生。???? 2、南京市政府市長辦公會上市政府主要領導對市建工局、市建委作出了嚴肅批評、責成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復結案后，立即召開全市大會。市政府領導將在會議上通報“10．25”事故情況和公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業(yè)的安全生產工作提出具體明確的要求。
 3、南京市建設、建筑主管部門認真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律、法規(guī)的要求，端正思想，提高認識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實加強技術管理工作，進一步健全完善各項規(guī)章制度，認真落實安全生產責任制，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，強化行業(yè)管理。???? 4、加強用工管理的力度，堅決制止私招亂雇現象。新工人進場，必須進行嚴格的三級安全教育，特別對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續(xù)；對特殊、復雜的、技術含量高的工程，技術部門要嚴格審查、把關，健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業(yè)的安全生產。
5、加強對監(jiān)理單位的管理工作，嚴格規(guī)范建設監(jiān)理市場，嚴禁無證監(jiān)理，禁止將監(jiān)理業(yè)務轉包或分包。監(jiān)理人員必須持證上崗，對施工過程中的每個環(huán)節(jié)，特別對技術性強、工藝復雜的項目一定要監(jiān)理到位，并有簽字驗收制度。???? 6、建筑施工企業(yè)在購買和使用建筑用材、設備時，均須要有產品質保書，簽訂購、租合同時要明確產品質量責任，必要時應委托有資質的單位進行檢驗

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