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安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析

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第三章? 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析 
基本要求：檢驗應考人員
對事故調(diào)查取證有關規(guī)定的熟悉程度； 
對事故原因分析有關規(guī)定的掌握程度； 
第一節(jié)?事故調(diào)查取證 
《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6443-1986)中給出了事故調(diào)查取證的方法和技術手段。
事故現(xiàn)場處理
事故有關物證的收集
事故事實材料的收集
事故人證材料收集記錄
事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場繪制
第二節(jié)? 事故的原因分析 
事故原因的分析
在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。
事故原因分析的步驟：
整理和閱讀調(diào)查材料
分析傷害方式
確定事故的直接原因
確定事故的間接原因
事故直接原因分析 
機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)
防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
設備、設施、工具、附件有缺陷
個人防護用品等缺少或有缺陷
生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良
人的不安全行為
操作錯誤，忽視安全，忽視警告
造成安全裝置失效
使用不安全設備
事故直接原因分析 
手代替工具操作
物體存放不當
冒險進入危險場所
攀、坐不安全位置
在起吊物下作業(yè)、停留
機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整等工作
有分散注意力行為
未用防護用品用具
不安全裝束
對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。
事故間接原因分析 
技術和設計上有缺陷
教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識
勞動組織不合理
對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤
沒有安全操作規(guī)程或不健全
沒有或不認真實施事故預防措施；對事故隱患整改不力
其他
2.2  事故發(fā)生的原因
一、按類別劃分事故原因(“4M”原因) 
人(Man)的原因：人的不安全行為，個體差異（身體因素、社會因素、飲食、疾病等）導致不正常心理狀態(tài)。
人的生理“弱點”：(1)人具備一定的感覺閾值；(2)人的記憶力、注意力、反應力具有局限性；(3)人抵抗不安全情緒和不安全條件的能力較差。
人的心理“弱點”：(1)人容易省略動作；(2)人易按自己的意愿判斷事物；(3)人不易發(fā)現(xiàn)自身缺陷；(4)人有表現(xiàn)欲。
事故發(fā)生的人的原因
人受以下因素影響時，失誤率較高：(1)疲勞；(2)酗酒；(3)睡眠初醒；(4)單調(diào)作業(yè)；(5)疾病、飲食異常和藥物作用；(6)不安全情緒；(7)心理挫折；(8)不安全情景氣氛因素。
影響人為失誤的環(huán)境因素。
社會環(huán)境的影響，影響人的素質(zhì)、道德觀念；
家庭環(huán)境的影響，影響人的心理和行為；
工作環(huán)境的影響，影響人的工作態(tài)度、生產(chǎn)效率、行為等；
行為環(huán)境的影響，影響人的心理。
事故發(fā)生的原因
物(Machine)的原因 ：物的不安全狀態(tài)，包括生產(chǎn)性物質(zhì)和非生產(chǎn)性物質(zhì)。由于物質(zhì)的固有屬性及其具有的潛在破壞能力構(gòu)成危險因素，如化學能、熱能引起爆炸。物的不安全狀態(tài)會隨生產(chǎn)條件變化，要認識轉(zhuǎn)化并克服不安全轉(zhuǎn)態(tài) 。
環(huán)境(Media)原因：人的不安全行為往往是由不良的環(huán)境因素造成的。例如，某廠區(qū)鐵路轉(zhuǎn)彎處的兩旁建有違章房屋和樹木，一工人橫過鐵路時被機車撞死。進行分析。 
 事故發(fā)生的原因
環(huán)境通常分為以下幾種類型：
社會環(huán)境：勞動制度、監(jiān)督檢查制度、教育培訓制度、道德與法制。
自然環(huán)境：地形、地貌、地溫、地質(zhì)、巖性、氣溫、濕度、風力、風向、氣壓、陰晴等。
生產(chǎn)環(huán)境。是指為了滿足和適應生產(chǎn)作業(yè)的需要，人為地制造的特殊人工環(huán)境。必須高度重視生產(chǎn)環(huán)境、遵守《勞動法》。
 事故發(fā)生的原因
管理原因：發(fā)生事故的根本原因。發(fā)生事故的根本原因。安全管理包括勞動組織、安全教育與培訓、建立健全的規(guī)章制度、設備使用與維修、設備更新與報廢等等。
例如，某鋼鐵廠上料工，一人在料倉漏嘴附近清掃礦料，因為身體不舒服，加上倉口周圍無可靠的安全圍欄，光線很弱等，不慎墜入料倉內(nèi)被熱礦料燙死。
要實現(xiàn)傳統(tǒng)的管理方法向現(xiàn)代科學管理轉(zhuǎn)變。以人為本。
二、按性質(zhì)劃分事故原因
直接原因：一次原因，是指直接導致事故發(fā)生的原因。
 間接原因：引起事故原因的原因。
技術原因：設計、制造、安全設施等。
教育原因：對上崗人員缺乏應有的安全教育及培訓。 
身體原因：生病 、身體缺陷、疲勞等。 
精神原因：精神狀態(tài)不良 、性格缺陷、智力缺陷。 
按性質(zhì)劃分事故原因 
管理原因 ：原因多種多樣。
社會及歷史原因：涉及的面很廣，情況也比較復雜。  
預防事故的“3E”對策：
技術（Engineering）對策；
教育（Education）對策；
法制（Enforcement）對策 。
事故的致因理論 
事故預防原理主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為什么發(fā)生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型，是用來闡明事故的成因、始末過程和后果的。
導致事故發(fā)生的原因因素是事故的致因因素。事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論為代表的早期事故致因理論，以能量意外釋放論為主要代表的二戰(zhàn)后的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。
事故頻發(fā)傾向論
事故頻發(fā)傾向。是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。
事故遭遇傾向。是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。
關于事故頻發(fā)傾向理論。工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對操作者的素質(zhì)都有一定的要求，或者說人員有定的職業(yè)適合性。當人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時，人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或不安全行為，從而導致事故發(fā)生。
事故因果連鎖論
海因里希提出傷亡事故的五個因素為：A1－社會環(huán)境和管理； A2－人為過失； A3－不安全動作和不安全狀態(tài)； A4－意外事件； A5－傷亡。這五個因素猶如連鎖反應，按因果關系依次發(fā)生。
事故因果連鎖論
人的不安全動作或物的不安全狀態(tài)是系列的中心，也是關鍵的一個因素，應設法消除。  
博得的事故因果連鎖：控制不足-管理；基本原因-起源論；直接原因-征兆；事故-接觸；傷害-損壞-損失。  
事故因果連鎖論
亞當斯的事故因果連鎖。管理體制、管理失誤、現(xiàn)場失誤、事故、傷害或損壞。
北川徹三的事故因果連鎖?；驹?、間接原因、直接原因、事故、傷害。
事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型。軌跡交叉論。  
社會因素
管理缺陷
不安全狀態(tài)
不安全行為
起因物
肇事人
致害物
受害人
事故
物的原因
人的原因
接
觸
基礎原因
間接原因
直接原因
事故經(jīng)過
圖2-14  軌跡交叉論事故模型
能量意外釋放論
能量在事故致因中的地位。人們利用能量做功，如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。
能量觀點的事故因果連鎖。過量能量或危險物質(zhì)的意外釋放造成事故。

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