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導(dǎo)航：安全管理網(wǎng)>> 培訓(xùn)課件>> 管理知識(shí)>>正文

安全管理理論模型集錦

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安全管理理論模型 
備注：1
目錄
杜邦
經(jīng)典管理理論
常見
管理理論模型
事故致因理論
蝴蝶結(jié)模型（BowTie）
HSE管理體系相關(guān)理論
事故調(diào)查
常用模型
事故因果
連鎖理論模型
瑞士奶酪
模型
PART
1
海因里希法則
冰山理論
馬斯洛需求層次理論
常見管理理論模型
 重傷亡事故
 輕傷害事故
 未遂事件
 事故隱患
1000
1
300
29
海因里希法則
備注：海因利希法則：“比率中的1-29-300-的關(guān)系”十分清楚地表明相關(guān)的事故等級(jí)之間的關(guān)系，同時(shí)也揭示了要控制事故的損失必須從更大更廣泛的基礎(chǔ)層面即險(xiǎn)情、事件報(bào)告中去尋找和開始工作。
許多研究顯示，如果對(duì)所有的險(xiǎn)情和財(cái)產(chǎn)損壞類事件進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查和管理，或許可以避免重大傷亡事故。大多數(shù)公司對(duì)險(xiǎn)情不重視，對(duì)輕微傷害和財(cái)產(chǎn)損壞類事故稍微重視，對(duì)重大傷害的比較重視。提出對(duì)重大事故進(jìn)行全面地調(diào)查，并且在調(diào)查中處理發(fā)現(xiàn)的問題，以便同樣的事故不會(huì)再次發(fā)生。但是，對(duì)小的事故并沒有引起足夠的注意。公司必須鼓勵(lì)報(bào)告險(xiǎn)情和財(cái)產(chǎn)損壞類事故如設(shè)備事故等，為了防止更嚴(yán)重的事故發(fā)生，必須對(duì)險(xiǎn)情等小事故進(jìn)行全面徹底的調(diào)查，才能從根本上減少事故的發(fā)生。佳保事故事件管理系統(tǒng)就是基于這一管理原理而開發(fā)的。

備注：4
海因里希法則
是美國(guó)著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法則，是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。
             1       —— 重傷、死亡或重大事故
            29      —— 輕傷
           300     —— 未遂事故
3000……
      3000…  —— 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)
海因里希法則
備注：5

對(duì)傷亡者的治療、賠償
 對(duì)損壞設(shè)備的修理、更換
應(yīng)急的費(fèi)用
事故調(diào)查的花費(fèi)
替換傷亡者的花費(fèi)
加班工資
時(shí)間損失的報(bào)酬
停產(chǎn)的費(fèi)用
保險(xiǎn)費(fèi)用的增加
清理現(xiàn)場(chǎng)的費(fèi)用
員工士氣低落
商業(yè)和信譽(yù)損失
政府的罰款
 · · ·

事故
直接經(jīng)濟(jì)損失

事故
間接經(jīng)濟(jì)損失
8-11
1
冰山理論
備注：冰山理論8-11

備注：6
露出水面的冰山頂
—傷害的直接成本
醫(yī)療費(fèi)用
工資補(bǔ)賠
索賠
冰山的主體
—傷害的間接費(fèi)用
設(shè)備和產(chǎn)品的損壞
產(chǎn)量和質(zhì)量的損失
工藝中斷、單耗增減
人員替代、加班
訴訟
客戶關(guān)系和公眾形象的損壞
　死亡
　損工傷害
　醫(yī)療處理 
　急救事件 
不安全行為
不安全狀況

隱藏成本是直接成本的8-11倍！

需要關(guān)注冰山主體部分！
冰山理論

友情、愛情、性親密
人身安全、健康保障、資源所有性、財(cái)產(chǎn)所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全
呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡
安全需求
歸屬需求
尊重需求
自我
實(shí)現(xiàn)
生理需求
自我尊重、信心、成就、對(duì)他人尊重、被他人尊重
道德、創(chuàng)造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實(shí)能力
馬斯洛需求層次理論
PART
2
布萊德利曲線
金字塔理論
行為安全管理
杜邦經(jīng)典管理理論
管理層承諾
受雇的條件
害怕/紀(jì)律
規(guī)則/程序
監(jiān)督控制,  強(qiáng)調(diào), 和目標(biāo)
重視所有人
培訓(xùn)
個(gè)人知識(shí), 承諾, 和標(biāo)準(zhǔn)  
內(nèi)在化
個(gè)人價(jià)值
關(guān)注自我
實(shí)踐, 習(xí)慣
個(gè)人得到承認(rèn)
幫助別人遵守
留心他人
團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)
關(guān)注他人
集體榮譽(yù)
     依賴
       獨(dú)立
本能
依靠人的本能
以服從為目標(biāo)
將職責(zé)委派給安全經(jīng)理
缺少管理層參與

自然本能    
嚴(yán)格監(jiān)督
自主管理
團(tuán)隊(duì)管理 
傷害率
       互助
布萊德利
杜邦安全文化曲線
布萊德利曲線

傷害率

法治監(jiān)督
自我管理
團(tuán)隊(duì)文化
  管理承諾
  雇傭條件
  紀(jì)律約束
  規(guī)則程序
  監(jiān)督控制 
個(gè)人承諾 
個(gè)人價(jià)值
自主管理
自我保護(hù)能力      和習(xí)慣
自我約束
幫助別人遵守
留心他人
團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)
關(guān)注他人
集體榮譽(yù)
時(shí)間
自然本能
依賴人的本能
以順從為目標(biāo)
主要仰仗安全
管理人員
管理層參與欠缺

布萊德利曲線
布萊德利
杜邦安全文化曲線
操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了
操作工滑了一下，扭傷腳
操作工滑了一下，但沒摔倒
泵旁邊泄漏的潤(rùn)滑油未及時(shí)清理
 Incidents

金字塔理論
備注：死亡，重傷，輕傷，急救箱事件，隱患
備注：12
與不安全行為有關(guān)的因素	傷害比率
人員反應(yīng)	14%
個(gè)人防護(hù)裝備                                                	12%
人員位置/姿勢(shì) 	30%
工具和設(shè)備	28%
工作環(huán)境與秩序  	12%
可以看出：導(dǎo)致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。
行為安全管理
PART
3
博德事故因果連鎖理論
損失起因模型
事故因果連鎖理論模型
海因里希多米諾骨牌模型
亞當(dāng)斯連鎖理論
北川徹三連鎖理論

從第1個(gè)骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕
遺傳與
社
會(huì)
環(huán)
境
 點(diǎn)
 不
傷   亡
   故
    事
 安
 全
 行
 為
 缺
 的
 人
    與
   狀
   態(tài)
H.W.Heinrich 海因里希
1931年 《工業(yè)事故預(yù)防》
海因里希多米諾骨牌模型
備注：海因里希（Heinrich）的骨牌理論不僅明確了事故是如何發(fā)生的，而且有助于調(diào)查人員制定調(diào)查內(nèi)容和預(yù)防措施，避免事故發(fā)生。
海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖發(fā)生過程，即：
人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。
事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為；物的不安全狀態(tài)。
人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。
人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。
在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個(gè)因素：
遺傳及社會(huì)環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育、助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。
人的缺點(diǎn)：人的缺點(diǎn)是使產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，例如魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等后天缺點(diǎn)。
人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機(jī)的吊荷下停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器、工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護(hù)傳動(dòng)齒輪、裸露帶電體或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。
事故：事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。
傷害：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。

備注：15
在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。           
博德認(rèn)為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個(gè)人的原因：缺乏知識(shí)、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。
而其根本原因是管理失誤：對(duì)人的管理和對(duì)物的管理。
管
理
失
誤
個(gè)
人
原
因

不安
全行
為及
狀態(tài)

事
故
傷
亡
博德事故因果連鎖
博德事故因果連鎖理論
備注：16

缺 乏 控 制
根 本 原 因
直 接 原 因
事   故
損   失
Frank Bird 博德
1970年 損失起因模型
博德?lián)p失起因模型
備注：Brid 和 Loftus 則從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一步對(duì)海因里希的骨牌模型進(jìn)行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”。
“損失起因模型”的每一個(gè)骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個(gè)步驟：
缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)
基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個(gè)人因素和工作因素
直接原因：是事故發(fā)生時(shí)存在的不安全行為和物的不安全狀態(tài)
事故：即危險(xiǎn)源釋放，實(shí)際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么
損失：即事故導(dǎo)致的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞、聲譽(yù)影響

備注：17

直接起因
不安全行為或不安全狀態(tài)
引發(fā)事故

事故
接觸危險(xiǎn)能源或物質(zhì)
損失
人、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽(yù)等

事故調(diào)查與根源分析

系統(tǒng)原因
程序不妥或未被遵守

缺乏控制 
管理系統(tǒng)的缺陷
損失起因和事故調(diào)查模型
博德?lián)p失起因模型
備注：事故調(diào)查的目的和作用正是要通過已發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。
事故的發(fā)生通常不止一個(gè)原因，很少是由于一次行為或某一個(gè)狀態(tài)因素所導(dǎo)致。多重事故原因理論擴(kuò)展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念：顯示了每個(gè)事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致：復(fù)雜的、簡(jiǎn)單的、常見的、不明顯的以及系統(tǒng)的。這個(gè)理論最重要的部分是調(diào)查人員必須使用分析程序和分析技術(shù)進(jìn)行事故調(diào)查，以找出所有的事故原因。
美國(guó)能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根原分析
（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因
美國(guó)著名安全專家Dan Peterson 對(duì)這個(gè)原理進(jìn)行了討論：
   “今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson 1978,16）

備注：18
管理體制	管理失誤	管理失誤	現(xiàn)場(chǎng)失誤	事故	傷害或損壞
目 標(biāo)
組 織
機(jī) 能	領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定

政       策
目        標(biāo)
權(quán)        威
責(zé)        任
職        責(zé)
注意范圍
權(quán)限授予	安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽
行    為
責(zé)    任
權(quán)    威
規(guī)    則
指    導(dǎo)
主動(dòng)性
積極性
業(yè)務(wù)活動(dòng)	不安全行為

不安全狀態(tài)	傷亡事故

損壞事故

無傷害事故	對(duì)人

對(duì)物

亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論
基本原因	間接原因	直接原因	事故	傷害
	技術(shù)的原因		事故	傷害
學(xué)校教育的原因	教育的原因		事故	傷害
社會(huì)的原因	身體的原因	不安全行為	事故	傷害
歷史的原因	精神的原因	不安全狀態(tài)	事故	傷害
	管理的原因		事故	傷害
北川徹三事故因果連鎖理論
PART
4
事故致因模型
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果關(guān)系圖
危險(xiǎn)源

意外傷害
顯性失效
設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序
James Reason 瑞士奶酪模型 
1990年 《Human error》
隱形失效
瑞士奶酪模型

具有隱患的決策

隱蔽性失誤

事因

頻繁失誤
包括不安全操作

控制與系統(tǒng)保護(hù)

高層l決策人員

中級(jí)管理人員，設(shè)計(jì)人員，計(jì)劃人員等

中級(jí)管理

一線操作人員，維修人員，司機(jī)等

隨意順序
  
事故
事故發(fā)生機(jī)會(huì)的有限窗口

當(dāng)?shù)厥鹿势鹨?
技術(shù)性失誤
典型狀況
環(huán)境狀況等

涉及到人

事故因果關(guān)系圖
設(shè)備缺陷
工作環(huán)境
管理制度
個(gè)人行為

意外事故發(fā)生
事故致因模型
根據(jù)瑞士奶酪模型改編 
備注：24

設(shè)備缺陷
管理制度
個(gè)人行為

零意外事故發(fā)生
良好的工作環(huán)境能避免意外事故發(fā)生 
良好的管理制度能避免意外事故發(fā)生 
良好的人體工學(xué)設(shè)計(jì)和良好的個(gè)人行為能避免意外事故發(fā)生 
良好的工地管理能避免意外事故發(fā)生
工作環(huán)境
如何避免意外事故發(fā)生？
事故致因模型
根據(jù)瑞士奶酪模型改編 
PART
5
人因失誤屏障
蝴蝶結(jié)模型（BowTie）
蝴蝶結(jié)模型（BowTie）
人因失誤類型
政策
活動(dòng)
程序
標(biāo)準(zhǔn)
管理系統(tǒng)
危險(xiǎn)
威脅
升級(jí)因素
升級(jí)因素
主動(dòng)屏障
主動(dòng)屏障
主動(dòng)屏障
主動(dòng)屏障
干擾因素屏障
升級(jí)因素屏障
被動(dòng)屏障
被動(dòng)屏障
被動(dòng)屏障
被動(dòng)屏障
后果
后果
頂上事件
威脅
蝴蝶結(jié)模型（BowTie）

威脅

控制屏障

恢復(fù)屏障
后果

后果
后果
危害因素分析-- 蝴蝶結(jié)模型

事件/事故
危險(xiǎn)
因
素
蝴蝶結(jié)模型（BowTie）
             后果1
             后果2
             后果3
              后果… 
              后果n
隱患1
隱患2
隱患3
隱患…
隱患n
控制屏障
補(bǔ)救屏障

頂上
事件 
危險(xiǎn)源
簡(jiǎn)圖
BowTie模型
蝴蝶結(jié)模型（BowTie）

組織屏障
制度屏障
始發(fā)事件
重大事件
個(gè)人失誤包括
知識(shí) /技能欠缺
經(jīng)驗(yàn)不足
管理屏障

個(gè)人屏障
組織的潛在不足 包括
程序編寫低劣
工作過程屏障失效 / 不存在
管理不善

“縱深防御模式”
(工作環(huán)境)
(工作過程)
人因失誤屏障模式
Low
High
Low
High
Knowledge-Based 
Error
（知識(shí)型失誤）
十分之一的失誤率
千分之一的失誤率
Rule-Based Error
（規(guī)則型失誤）
百分之一的失誤率
Skill-Based Error
（技能型失誤）
關(guān)注度
熟悉度
人因失誤類型
能量轉(zhuǎn)移致因理論
PART
6
安德森模型
事故致因理論
事故因果論
瑟利模型
綜合原因論
軌跡交叉理論
多因致果型
連鎖型
事故因果論
備注：（1）連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。
 （2）多因致果型：多種各自獨(dú)立的原因在同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（3）復(fù)合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復(fù)合造成事故。

備注：33
N
人、機(jī)和環(huán)境
迫近的危險(xiǎn)

危險(xiǎn)
構(gòu)成
無危險(xiǎn)
對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？
感覺到了這警告嗎？
感覺
認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？
知道如何避免危險(xiǎn)嗎？
決定要采取行動(dòng)嗎？
能夠避免嗎？
認(rèn)識(shí)
行為響應(yīng)
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
Y
Y
傷害或損害
無傷害
對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？
感覺到了這警告嗎？
認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？
知道如何避免危險(xiǎn)嗎？
決定要采取行動(dòng)嗎？
能夠避免嗎？

感覺

認(rèn)識(shí)
行為響應(yīng)
危險(xiǎn)
輸出
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
瑟利模型
為何使人
遇到危險(xiǎn)
企業(yè)：目標(biāo)、策略
社會(huì)：市場(chǎng)、法律
工作過程
客觀的危險(xiǎn)
系統(tǒng)良好
1.過程是可控制的嗎？
2.過程是可觀察的嗎？
3.察覺是可能的嗎？
4.對(duì)信息的理智處理是可能的嗎？
5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？
6.系統(tǒng)對(duì)行為波動(dòng)給出足夠的時(shí)間和空間嗎？
7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全
的等價(jià)系統(tǒng)嗎？
8.屬于人的決策范圍嗎？
Y=是
N=否
Y
N
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
瑟利模型
安德森模型
管理失誤
個(gè)人原因、環(huán)境原因
不安全行為
不安全狀態(tài)
能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放
事故
基本
原因
間接
原因
直接
原因

能量轉(zhuǎn)移致因理論

不安全狀態(tài)
不安全行為
起因物
致害物
人
事故現(xiàn)場(chǎng)
安全管理缺陷
物的原因
人的原因
接  觸  傷 害
物（包括環(huán)境）
人（包括肇事人和受害人）
本質(zhì)原因
間接原因

直接原因

軌跡交叉理論模型
備注：我們?cè)诖胧┲贫ㄟ^程中，根據(jù)事故的根本原因結(jié)果，提出一系列的措施，包括：安全管理缺陷、物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為

備注：37

社會(huì)因素

安全缺陷

不安全狀態(tài)

起因物

致害物

不安全行為

肇事人

受害人

基礎(chǔ)原因
間接原因
直接原因
事故經(jīng)過
物的原因
人的原因
事故
接
觸
安全管理方面的缺陷：本質(zhì)原因
軌跡交叉理論模型
備注：38
文化
學(xué)校教育
經(jīng)濟(jì)
民族習(xí)慣
法律
社會(huì)歷史

管理缺陷
不安全狀態(tài)
不安全行為
起因物
肇事人

社 會(huì) 因 素

物質(zhì)
物體
能量
加害物
受害人
自己
他人

事故
現(xiàn)象
社會(huì)因素
管理因素
事故損失
偶然事件
觸發(fā)
生產(chǎn)中的
危險(xiǎn)因素
（事故隱患）
基礎(chǔ)原因
間接原因
直接原因
事故過程
事故現(xiàn)象
（物的環(huán)境因素）
（人的原因）
綜合原因論事故模型
PART
7
控制措施防護(hù)層次理論
HSE管理體系相關(guān)理論
HSE管理體系系統(tǒng)圖
PDCA循環(huán)圖
危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
應(yīng)急管理與響應(yīng)
工作場(chǎng)所管理
生產(chǎn)用具管理
生產(chǎn)
管理
職業(yè)健康系統(tǒng)
監(jiān)測(cè)與糾正預(yù)防
安全健康環(huán)境理念與方針

組織保障管理

能力要求與培訓(xùn)

行為
管理
環(huán)境
保護(hù)
事故/事件管理
HSE管理體系系統(tǒng)圖
規(guī)定的水平
持續(xù)改進(jìn)
糾正措施
糾正
預(yù)防措施

P
D
C
A
D
C
A
PDCA循環(huán)圖
Step 01    消除：消除工作中的危險(xiǎn)源
Step 02    替代：用其它低危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備
Step 03    削減：削減作業(yè)活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，減少員工在風(fēng)險(xiǎn)下的暴露時(shí)間
Step 04    隔離：用距離/屏障/護(hù)欄防止員工接觸危險(xiǎn)源
Step 05    程序：用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)
Step 06    PPE ：個(gè)人防護(hù)裝備
Step 07    警告：設(shè)置警告牌
Step 08    觀察：行為安全觀察與溝通
危險(xiǎn)源
事故

效果
控制措施防護(hù)層次理論
控制措施防護(hù)層次理論
備注：（一）消除?通過合理設(shè)計(jì)和科學(xué)的管理，盡可能從根本上消除危險(xiǎn)、有害因素。如采用無害工藝技術(shù)、生產(chǎn)中以無害物質(zhì)代替有害物質(zhì)、實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化作業(yè)、遙控技術(shù)等。
（二）替代：用其它低危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備。?
（三）減弱?在無法消除危險(xiǎn)、有害因素和難以預(yù)防的情況下，可采取減少危險(xiǎn)、危害的措施，如局部通風(fēng)排毒裝置、生產(chǎn)中以低毒性物質(zhì)代替高毒性物質(zhì)、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減震裝置、消聲裝置等。?
（四）隔離?在無法消除、保護(hù)、減弱的情況下，應(yīng)將人員與危險(xiǎn)、有害因素隔開和將不能共存的物質(zhì)分開，如遙控作業(yè)、安全罩、防護(hù)屏、隔離操作室、安全距離等。?
（五）程序：用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)。（或連鎖?當(dāng)操作者失誤或設(shè)備運(yùn)行一旦達(dá)到危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)通過連鎖裝置終止危險(xiǎn)、危害發(fā)生，如起重機(jī)械的超載限制器和行程開關(guān)、電梯的層（轎）門與電梯運(yùn)行的控制連鎖。）
?（六）個(gè)人防護(hù)裝備：PPE。
?（七）警告?警告就是在易發(fā)生故障和危險(xiǎn)性較大的地方，配置醒目的安全標(biāo)志，必要時(shí)設(shè)置聲、光或聲光組合報(bào)警裝置。

備注：44
PART
8
5 Whys 模型
事故調(diào)查常用模型
魚骨圖
魚骨圖案例
細(xì)要因
特性
機(jī)器
方法
其他
人
材料

小要因

魚骨圖
導(dǎo)向柱缺陷
側(cè)圍碰劃傷較高
其它
環(huán)境
人員
機(jī)器
方法
精神不佳
疲勞操作
身體狀況差
夾具故障
開關(guān)失靈
頂升故障

定位不準(zhǔn)
定位面焊渣,不平
焊鉗開口大
地面缺陷
架臺(tái)較滑
地面油污
來料不合格
隱形傷
裝箱，盛具造成
運(yùn)輸造成
地面不平
叉車技能
操作技能
裝配不到位
人員配合
人員結(jié)構(gòu)
操作不熟
責(zé)任心不強(qiáng)
設(shè)備
銅墊松動(dòng)不平
氣壓不穩(wěn)
盛具破損
隔板變形
支撐變形
設(shè)計(jì)缺陷
裸露在外
人為因素
操作馬虎
野蠻操作

物料
魚骨圖案例
備注：案例一：
焊接車間QPS精益小組，在改善SC6371側(cè)圍碰壓時(shí)的一個(gè)魚骨圖分析：
通過討論最終找到了兩個(gè)主要原因，并進(jìn)行了改善，使SC6371的碰壓傷得到了較大的改善。

備注：47
原因
原因
結(jié)果
結(jié)果
原因
原因
問題
Why
Why
為什么
為什么
原因
原因
問題
Why
Why
為什么
為什么
問題
因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果。
5 Whys 模型
備注：因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果。在事故調(diào)查與分析時(shí)必須倒推，通過提問“為什么”（Why），找到導(dǎo)致結(jié)果的原因。
事故舉例：?jiǎn)T工割傷手指
機(jī)器防護(hù)罩不在機(jī)器上-機(jī)械工維修后未及時(shí)將防護(hù)罩歸位-新來的機(jī)械工沒有修理操作規(guī)程-他沒有收到操作規(guī)程-責(zé)任人忘記對(duì)其盡心操作規(guī)程方面的培訓(xùn)。
結(jié)果與原因之間不是唯一對(duì)應(yīng)關(guān)系。層層推進(jìn)，知道展現(xiàn)所有的時(shí)間事件鏈及其關(guān)聯(lián)為止。

備注：48
THANKS
備注：49

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