1992年11月24日，中國(guó)南方航空公司波音737—300型252號(hào)飛機(jī)執(zhí)行廣州——桂林航班任務(wù)，7時(shí)52分左右，在桂林地區(qū)陽(yáng)朔縣土嶺鎮(zhèn)白屯橋村撞山失事，機(jī)上141人全部遇難，飛機(jī)粉碎性裂解，受?chē)?guó)務(wù)院委托，由民航總局牽頭，與全國(guó)安全生產(chǎn)委員會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、廣西壯族自治區(qū)和桂林市人民政府組成聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)國(guó)際民航公約附件十三的規(guī)定，還邀請(qǐng)了美國(guó)交通運(yùn)輸安全委員會(huì)、美國(guó)聯(lián)邦航空局、波音公司、CFMI發(fā)動(dòng)機(jī)制造廠(chǎng)的專(zhuān)家作為觀(guān)察員。
252號(hào)飛機(jī)07時(shí)17分從廣州起飛，航線(xiàn)飛行高度7000米。07時(shí)41分進(jìn)入桂林指揮區(qū)。07時(shí)42分，飛機(jī)報(bào)告預(yù)達(dá)桂林時(shí)間07時(shí)55分。07時(shí)46分，飛機(jī)報(bào)告高度4500米，距桂林機(jī)場(chǎng)25海里。07時(shí)50分45秒，飛機(jī)請(qǐng)求高度2100米通場(chǎng)加入三邊，塔臺(tái)回答“可以”。07時(shí)50分49秒，飛機(jī)回答明白，此后便失去聯(lián)系。根據(jù)飛機(jī)記錄器判斷，失事時(shí)間大約在07時(shí)52分04秒。
根據(jù)調(diào)查情況，機(jī)組的技術(shù)狀況是勝任該次飛行任務(wù)的，身體也處于良好狀態(tài)。72小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有生病、服藥、飲酒，也沒(méi)有其他問(wèn)題。
查閱有關(guān)技術(shù)資料，從11月20日起，該機(jī)右發(fā)自動(dòng)油門(mén)反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除。
撞擊點(diǎn)海拔520米。從撞擊痕跡判斷，飛機(jī)是呈接近90°的右坡度側(cè)著撞山的，機(jī)頭朝向230°~250°，飛機(jī)粉碎，散落物在撞擊方向的前面和右側(cè)。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)失火，地面雜草被燒，但一些樹(shù)木燒得不嚴(yán)重。
殘骸搜集工作比較困難。由于是撞擊后粉碎性裂解，大部分殘骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有駕駛艙擋風(fēng)玻璃和機(jī)身結(jié)構(gòu)小碎片，以及一些發(fā)動(dòng)機(jī)零件。
數(shù)據(jù)記錄器找到，但保護(hù)殼體被撞裂，記錄磁帶斷開(kāi)，斷口處有被燒焦痕跡；話(huà)音記錄器沒(méi)有找到。
調(diào)查組沿飛機(jī)失事前的航跡，走訪(fǎng)了11個(gè)點(diǎn)的近40名目擊者，他們對(duì)飛機(jī)失事前的狀況的描述各有所異，不便引以為證。
當(dāng)天廣州至桂林航路為層積云和高積云，云底高1500米，沒(méi)有危險(xiǎn)天氣現(xiàn)象；桂林機(jī)場(chǎng)8點(diǎn)鐘天氣實(shí)況為：8／8層積云，云底高1900米，能見(jiàn)度大于10公里，無(wú)降雨和其他天氣現(xiàn)象。
經(jīng)調(diào)查，失事前飛行指揮相通訊導(dǎo)航設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。
經(jīng)公安部門(mén)調(diào)查，排除暴力劫持、人為破壞及外來(lái)物干擾等因素。
從飛行數(shù)據(jù)記錄器解析情況看右發(fā)自動(dòng)油門(mén)隨動(dòng)性不好。不能隨飛機(jī)姿態(tài)的改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)，其中有兩次比較明顯；第一次是飛機(jī)從廣州起飛后爬升到預(yù)定高度7000米改為平飛后，右發(fā)油門(mén)仍停留在爬升推力狀態(tài)的41°，右發(fā)Nl(低壓氣機(jī)轉(zhuǎn)速)保持92％不變。為保持平飛，左發(fā)油門(mén)自動(dòng)調(diào)到慢車(chē)位，左發(fā)N1也跟著下降到40％；第二次是當(dāng)飛機(jī)已臨近桂林機(jī)場(chǎng)，下降高度到2200米改為平飛后，這時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)推力應(yīng)從慢車(chē)狀態(tài)加上去，但右發(fā)油門(mén)沒(méi)有動(dòng)，仍在慢車(chē)8°位，N1為35％，為保持平飛，左發(fā)油門(mén)自動(dòng)增大，由8°增加到41°，N1為88％。
以上兩次自動(dòng)油門(mén)故障過(guò)程中，發(fā)動(dòng)機(jī)燃油流量、排氣溫度、振動(dòng)值以及N1、N2轉(zhuǎn)速變化都是正常的。因此可以排除動(dòng)機(jī)本體機(jī)械故障。
初始進(jìn)行直到失事階段的操縱方式及參數(shù)變化情況，作出原因分析。
自動(dòng)油門(mén)故障 機(jī)組措施不當(dāng)
1．飛機(jī)從下降改為平飛之后，由于右發(fā)自動(dòng)油門(mén)故障，不能隨動(dòng)，仍保持在下降時(shí)的8°慢車(chē)位。為獲得平飛推力，左發(fā)自動(dòng)油門(mén)由8°增加到41°由于左、右發(fā)油門(mén)不一致，推力相差很大，，因此，飛機(jī)隨之向右偏轉(zhuǎn)。
2．在此情況下，自動(dòng)駕駛儀控制副翼進(jìn)行修正。左副翼逐漸上偏5°右副翼逐漸下偏至3．5°。按照該機(jī)型設(shè)計(jì)特點(diǎn)，副翼角度只能調(diào)到這個(gè)位置。但是，這不足以克服由于兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)不平衡所造成的向右偏轉(zhuǎn)力距，因此，飛機(jī)繼續(xù)以1°~2°／的滾轉(zhuǎn)率向右增大坡度，并向右偏轉(zhuǎn)。
3．當(dāng)飛機(jī)繼續(xù)向有滾轉(zhuǎn)，坡度達(dá)到46°時(shí)，機(jī)組突然錯(cuò)誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變?yōu)橄蛳缕?1°。右副冀由下偏3~5°突然變?yōu)橄蛏掀?3°。從而加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。滾轉(zhuǎn)率由1°~2°／秒變?yōu)?2°／秒。到撞山前3秒鐘時(shí)，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)到168°；在滾轉(zhuǎn)的同時(shí)，有一猛烈拉桿動(dòng)作，加速了飛機(jī)俯沖。
造成事故的原因，是飛機(jī)在下降過(guò)程中，出現(xiàn)右發(fā)油門(mén)不能隨動(dòng)，導(dǎo)致左、右發(fā)動(dòng)機(jī)推力不平衡，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)時(shí)，機(jī)組沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取措施，后又處置錯(cuò)誤，以致撞山失事。
用鮮血換來(lái)的
對(duì)這次事故調(diào)查組總結(jié)了教訓(xùn)：
1．從11月20日起，該機(jī)右發(fā)自動(dòng)油門(mén)反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除，飛行中又重復(fù)出現(xiàn)。為認(rèn)真接受教訓(xùn)，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生，除加強(qiáng)飛機(jī)檢修，徹底排故外，一旦遇到這種故障，機(jī)務(wù)人員應(yīng)通知機(jī)組不要使用自動(dòng)油門(mén)；飛行中一旦遇到自動(dòng)油門(mén)故障時(shí)，駕駛員應(yīng)關(guān)閉自動(dòng)油門(mén)，而改用人工操縱。
2．在右發(fā)自動(dòng)油門(mén)故障后的一分多鐘，發(fā)動(dòng)機(jī)推力、飛機(jī)姿態(tài)變化都比較多，而機(jī)組沒(méi)有及時(shí)采取措施，貽誤了時(shí)機(jī)。廣大飛行人員應(yīng)牢記這次血的教訓(xùn)，自覺(jué)養(yǎng)成嚴(yán)格的飛行作風(fēng)。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無(wú)關(guān)的事情，要隨時(shí)注意儀表和飛機(jī)姿態(tài)的變化，不可過(guò)分依賴(lài)自動(dòng)駕駛。一旦發(fā)生特殊情況，要沉著、冷靜、準(zhǔn)確地進(jìn)行處理。搞好機(jī)組內(nèi)部的合理分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，防止顧此失彼，精力分散。
3．在飛機(jī)右坡度已經(jīng)46°時(shí)，本應(yīng)向左修正，而機(jī)組卻突然向右操縱駕駛盤(pán)。因此，加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。在飛機(jī)已呈倒飛狀態(tài)時(shí)，又拉升降舵，致使飛機(jī)加速下沖，每個(gè)飛行人員，對(duì)現(xiàn)代化的新機(jī)型、現(xiàn)代化的電子設(shè)備，不僅要做到會(huì)操縱、會(huì)使用，還要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技術(shù)上做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。
