2022年4月16日15時(shí)許，光明區(qū)馬田街道薯田埔社區(qū)內(nèi)衣產(chǎn)業(yè)聚集基地YKK工業(yè)園101號(hào)吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠發(fā)生一起火災(zāi)事故，現(xiàn)場(chǎng)過火面積約300平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失約49.38萬元，雖未造成人員傷亡，但造成重大社會(huì)影響。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第四十四條第一款規(guī)定、《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕87號(hào)）和《市安委辦關(guān)于對(duì)光明區(qū)馬田街道“4·16”吉田拉鏈（深圳）有限公司火災(zāi)事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》的有關(guān)要求，光明區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為事故調(diào)查組組長(zhǎng)，光明公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、市生態(tài)環(huán)境局光明管理局、光明消防救援大隊(duì)、群團(tuán)工作部、馬田街道辦事處為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派人參加，市應(yīng)急管理局派人指導(dǎo)，開展事故調(diào)查處理工作。根據(jù)調(diào)查需要，聘請(qǐng)了廣東省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司提供技術(shù)支撐服務(wù)。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等技術(shù)手段，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了處理意見和建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠（以下簡(jiǎn)稱“吉田拉鏈公明廠”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300788302281W，成立于2006年3月23日，企業(yè)類型：外商獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)人：恒田隆一，公明工廠長(zhǎng)：永井靖久，注冊(cè)地址：深圳市光明區(qū)馬田街道薯田埔社區(qū)內(nèi)衣產(chǎn)業(yè)聚集基地YKK工業(yè)園第一棟101，工廠現(xiàn)有員工780人，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)各種拉鏈及其配件；制衣、手袋、鞋類配件；拉鏈半成品、金屬紐扣、魔術(shù)帶，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)拉鏈頭及配件、布帶。

（二）起火建筑物及起火車間基本情況

起火建筑共4層，單層建筑面積約21000平方米，長(zhǎng)和寬均為145米，每層有A、B、C、D區(qū)4個(gè)防火分區(qū)，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。1樓A區(qū)為沖壓車間；B區(qū)為壓鑄車間；C區(qū)一部分為電鍍車間，另一部分為研磨清洗生產(chǎn)線；D區(qū)大部分為沖壓車間，小部分為電鍍車間。二樓A區(qū)為組裝車間，B區(qū)一部分為產(chǎn)品開發(fā)車間、一部分為噴漆車間，C區(qū)為噴漆車間，D區(qū)為組裝車間。三樓A區(qū)一部分為貨物放置區(qū)，一部分為定型車間；B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)及4樓全部分區(qū)為纖維部生產(chǎn)車間。電鍍車間面積1500平方米，主要燃燒物為電線、電鍍槽、pp管、電纜線等。

起火單位過火區(qū)域?yàn)?樓C區(qū)的電鍍車間以及毗鄰電鍍區(qū)北墻外的通風(fēng)管道及洗滌塔，一樓其余毗鄰C區(qū)電鍍車間區(qū)域未過火，僅頂棚、墻面及設(shè)備有煙熏痕跡。與1樓C區(qū)相鄰的其它區(qū)域連通部位的防火門及防火卷簾，面向1樓C區(qū)一面較背離1樓C區(qū)的一面過火及煙熏嚴(yán)重。

（三）火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

1.生產(chǎn)車間勘驗(yàn)情況：1樓C區(qū)電鍍車間C5H3線電鍍槽、電氣線路以及頂部墻面水泥抹灰燒毀程度較其余生產(chǎn)線嚴(yán)重，毗鄰C5H3線的設(shè)備及室內(nèi)裝修面向C5H3線一面燒損較背離C5H3線一面嚴(yán)重。

2.生產(chǎn)線整體勘驗(yàn)情況：C5H3線中部的電鍍槽過火燒毀，槽內(nèi)金屬部件過火掉落，燒損程度對(duì)比C5H3線前部及后部較重，以C5H3線中部為中心呈圓形狀向四周依次減輕。

3.電鍍車間北側(cè)的主集風(fēng)管道連接室外抽風(fēng)機(jī)的管道過火燒毀，過火由主集風(fēng)管外墻開口部位順著排風(fēng)氣流方向內(nèi)依次減輕。

（四）起火部位有關(guān)情況

綜合現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘查、監(jiān)控視頻分析、相關(guān)人員筆錄，以及深圳市光明區(qū)消防救援大隊(duì)出具的《火災(zāi)事故認(rèn)定書》（深光消火認(rèn)字〔2022〕第0007號(hào)），對(duì)起火部位分析如下：

1.通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，電鍍車間北側(cè)的主集風(fēng)管道連接室外抽風(fēng)機(jī)的管道過火燒毀，過火由主集風(fēng)管外墻開口部位順著排風(fēng)氣流方向內(nèi)依次減輕；C5H3線過火情況較其余部位較為嚴(yán)重，C5H3線燒損情況呈以中部為中心向四周蔓延，C5H3線后部的40#電鍍槽過火呈東北位置向西南方向蔓延，C5H3兩處燒損較重位置之間的電鍍槽部分完好未有明顯過火痕跡，通過火災(zāi)蔓延痕跡可以看出兩處燒損位置均為獨(dú)立起火部位。

2.對(duì)C5H3線進(jìn)行勘查，C5H3線電氣線路未發(fā)現(xiàn)有明顯故障點(diǎn)。通過C5H3線設(shè)備監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示在火災(zāi)發(fā)生時(shí)該生產(chǎn)線電氣設(shè)備運(yùn)行正常。

3.對(duì)C5H3線可燃物進(jìn)行分析，C5H3線電鍍槽槽體、電鍍槽廢氣收集罩及電鍍滾筒均為PP（聚丙烯）材質(zhì)，具有較好的耐熱性能，在無外力作用的環(huán)境中加熱至150度不變形，可以在開水中蒸煮，可在100度以上長(zhǎng)期穩(wěn)定；槽內(nèi)電鍍陽極板為石墨烯材質(zhì)，與石墨烯板相連的導(dǎo)電物為銅板；槽內(nèi)存放的原材料中，未發(fā)現(xiàn)自燃性物質(zhì)。2.對(duì)C5H3線進(jìn)行勘查，C5H3線電氣線路未發(fā)現(xiàn)有明顯故障點(diǎn)。通過C5H3線設(shè)備監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示在火災(zāi)發(fā)生時(shí)該生產(chǎn)線電氣設(shè)備運(yùn)行正常。

4.C5H3生產(chǎn)線為氰化物滾鍍工藝，電鍍過程中可能產(chǎn)物為水蒸氣、二氧化碳、氰化氫等氣體，電鍍廢氣通過電渡槽兩側(cè)的抽風(fēng)管負(fù)壓抽風(fēng)匯集于抽風(fēng)分管，由抽風(fēng)分管匯集在抽風(fēng)主管。

排風(fēng)管道存在的物質(zhì)：紅色字體為燃燒設(shè)備鍍槽使用；藍(lán)色字體為其他設(shè)備鍍槽使用→排氣主管兼用。（詳見以下第（1）、（2）點(diǎn)）

（1）電鍍時(shí)候發(fā)生氣體（詳細(xì)濃度不明）

氫（H2）1，2，3，A；二氧化碳（CO2）1，2，3，A；氰化氫（HCN）1，2，3，A；氧（O2）1，2，3，A；氨（NH3）特別少1，2，3，A。

（2）結(jié)晶成分推測(cè)（詳細(xì)濃度不明）

氰化鈉（NaCN）1，2，3，A；氰化銅（CuCN）1，2，3，A；錫酸鈉（SnNa2O3）1，3，A；氧化鋅（ZnO）1，3，A；碳酸鈉（Na2CO3）1，2，3，A；氫氧化鈉（NaOH）1，2，3，A；氫氧化銅（CuOH）1，2，3，A、界面活性劑、有機(jī)物1，2，3，A。氰化鉀（KCN）3，A；碳酸鉀（K2CO3）3，A；氫氧化鉀（KOH）3，A。

（3）通過在工廠一樓B區(qū)白銅錫電鍍車間電鍍線進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)，模擬C5H3生產(chǎn)線在作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的氣體進(jìn)行送檢，檢測(cè)結(jié)果：氣體為可燃性氣體。

可以推測(cè)抽風(fēng)管道內(nèi)會(huì)存在可燃性物質(zhì)，C5H3線兩處起火部位均有抽風(fēng)管道抽風(fēng)口，從而推測(cè)明火可通過抽風(fēng)口蔓延至起火部位的可能性。

（五）起火部位周邊有關(guān)情況

通過查看起火車間內(nèi)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)數(shù)據(jù)，最先報(bào)警部位位于C5H3線后部上方編號(hào)為1-001-113號(hào)的感煙火災(zāi)探測(cè)器。對(duì)該位置對(duì)C5H3線后部進(jìn)行勘驗(yàn)，可見C5H3線后部編號(hào)為40#電鍍槽東北側(cè)過火四周蔓延。

對(duì)毗鄰電鍍區(qū)北墻外的抽風(fēng)管道、排煙機(jī)及洗滌塔進(jìn)行勘驗(yàn)，排風(fēng)機(jī)未出現(xiàn)過負(fù)荷、短路跳閘等現(xiàn)象，排風(fēng)機(jī)控制柜總開關(guān)為關(guān)閉狀態(tài)。對(duì)排風(fēng)機(jī)及電氣線路進(jìn)行專項(xiàng)勘驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)，拆除排風(fēng)機(jī)設(shè)備，排風(fēng)機(jī)傳動(dòng)帶及風(fēng)機(jī)葉輪運(yùn)轉(zhuǎn)正常，未發(fā)現(xiàn)摩擦痕跡及物理損壞痕跡。

（六）火災(zāi)事故認(rèn)定情況

火災(zāi)發(fā)生后，市消防救援支隊(duì)和光明區(qū)消防救援大隊(duì)第一時(shí)間調(diào)派火災(zāi)調(diào)查技術(shù)骨干以及知名火調(diào)專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)開展火災(zāi)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、走訪詢問、視頻分析、損失統(tǒng)計(jì)等工作，并對(duì)提取的相關(guān)視頻和痕跡物證進(jìn)行分析，目前火災(zāi)事故經(jīng)過、原因均已查清。

1.根據(jù)第一報(bào)警時(shí)間及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻北京時(shí)間校對(duì)，認(rèn)定起火時(shí)間為：2022年4月16日14時(shí)28分許。

2.綜合分析現(xiàn)場(chǎng)物品燒損情況、火災(zāi)蔓延痕跡：

認(rèn)定起火部位為：吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠一樓C區(qū)電鍍車間內(nèi)北墻離地高3.4m處的主集風(fēng)管道。

起火點(diǎn)：主集風(fēng)管道距東墻12.8m至14.3m，距北墻0.5m至2.0m區(qū)域；

3.綜合分析，認(rèn)定起火原因：排除人為縱火，排除電氣線路障，排除用火不慎，排除遺留火種，排除雷擊因素引發(fā)火災(zāi)，不排除電鍍工藝產(chǎn)生的可燃?xì)怏w及其附著在排風(fēng)管內(nèi)的固體物質(zhì)與車間內(nèi)冷卻機(jī)制冷時(shí)產(chǎn)生的高溫氣體匯集在主集風(fēng)管道內(nèi)聚熱引發(fā)火災(zāi)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年4月16日14時(shí)28分07秒，吉田拉鏈公明工廠一樓C區(qū)電鍍車間C5H3生產(chǎn)線線內(nèi)通道，滾筒離開液面時(shí)，底部出現(xiàn)火光。

14時(shí)32分28秒，C5H3生產(chǎn)線線內(nèi)通道，置換另外一個(gè)滾筒時(shí)，渡槽底部仍出現(xiàn)火光。

14時(shí)49分16秒，C5H3生產(chǎn)線線內(nèi)通道40#電鍍槽北側(cè)抽風(fēng)槽的北端出現(xiàn)明火，將頂部槽蓋燒熔。

14時(shí)52分53秒，氰化物運(yùn)輸通道小線旁，主集風(fēng)管道與北墻內(nèi)側(cè)交匯處出現(xiàn)火光。

14時(shí)53分03秒，氰化物運(yùn)輸通道小線旁，主集風(fēng)管道與北墻內(nèi)側(cè)交匯處經(jīng)過10秒鐘，火勢(shì)發(fā)展迅猛，燃燒劇烈。

14時(shí)53分53秒，C5H3線內(nèi)通道東側(cè)，抽風(fēng)管道內(nèi)有火光出現(xiàn)。

14時(shí)53分56秒，氰化物運(yùn)輸通道小線，旁火焰燒穿主集風(fēng)管道，畫面由黑白轉(zhuǎn)彩色，并伴有燃燒物滴落。從發(fā)現(xiàn)火光到燒穿用時(shí)“01分03秒”。

14時(shí)54分38秒，C5H3線內(nèi)通道，東側(cè)抽風(fēng)管道有大量煙氣噴出。

14時(shí)55分25秒，C5GP線通道后方開始冒煙。

14時(shí)55分27秒，SB沖壓1F北門抽風(fēng)機(jī)設(shè)備發(fā)生爆燃。

14時(shí)55分27秒，工廠行車通道，抽風(fēng)機(jī)設(shè)備發(fā)生爆燃。

14時(shí)55分38秒，C5GP線通道后出現(xiàn)光影。

20時(shí)16分，火災(zāi)被完全撲滅，現(xiàn)場(chǎng)過火面積約300平方米，無人員傷亡?；馂?zāi)造成工廠棟1樓C區(qū)電鍍車間內(nèi)部分設(shè)備及毗鄰電鍍區(qū)的北側(cè)外墻外的通風(fēng)管道和洗滌塔不同程度燒損、燒毀。

（二）事故救援與應(yīng)急處置情況

1.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

4月16日14時(shí)50分許，吉田拉鏈公明工廠電鍍科操作工廖美盼路過一樓分析室時(shí)，看到排風(fēng)管和外墻連接處里面有紅光，馬上去分析室向其主管報(bào)告。電鍍科的生產(chǎn)主管李熠凱聽到工人呼喊“著火了”，立即跑去查看，發(fā)現(xiàn)靠近車間外墻內(nèi)側(cè)通風(fēng)管穿墻處有明火（一團(tuán)小火苗），便拿起滅火器往火焰處噴射，接著一截管道破裂掉下來，火焰從裂口處向外噴射。電鍍科生產(chǎn)主管立即按手動(dòng)報(bào)警按鈕并讓工人去通知保安報(bào)“119”火警電話。車間工人關(guān)了風(fēng)機(jī)的電源開關(guān)，保安用滅火器在滅風(fēng)機(jī)部位的明火。

2.政府應(yīng)急處置工作情況

4月16日15時(shí)00分，吉田拉鏈公明工廠發(fā)生火災(zāi)。深圳市消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，先后調(diào)派10個(gè)消防救援站、16個(gè)小型站，66輛消防車、283名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，市消防支隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織指揮。20時(shí)16分，現(xiàn)場(chǎng)明火被成功撲滅。

4月16日15時(shí)15分，區(qū)總值班室接馬田街道報(bào)告，吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠發(fā)生火情。接到報(bào)警后，光明區(qū)立即啟動(dòng)《光明區(qū)火災(zāi)事故應(yīng)急處置預(yù)案》，并立即通知光明公安分局、光明消防救援大隊(duì)、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)水務(wù)局、光明交警大隊(duì)、馬田街道等單位參與處置。區(qū)應(yīng)急管理局接到通知后，立即通知光明區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援隊(duì)到場(chǎng)，各單位均在30分鐘內(nèi)攜帶裝備物資趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

因涉火的電鍍車間內(nèi)電鍍液含有危險(xiǎn)化學(xué)品，且車間通風(fēng)裝置已斷電關(guān)閉，車間內(nèi)空氣中含一定濃度的HCN有害氣體，光明區(qū)立即啟動(dòng)《光明區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案》，隨即通知市生態(tài)環(huán)境局光明管理局、區(qū)住房建設(shè)局等單位參與處置。

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局?；繁O(jiān)管處、調(diào)查和監(jiān)測(cè)預(yù)警處部門負(fù)責(zé)人立即赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作，并協(xié)調(diào)市?；瘜＜?、市?；?duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與處置。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

此次事故在市應(yīng)急管理局、光明區(qū)委區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各單位應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)、處置科學(xué)、措施得當(dāng)，有效化解了危險(xiǎn)化學(xué)品泄露的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)阻止了火勢(shì)的進(jìn)一步擴(kuò)大，未發(fā)生人員傷亡，未產(chǎn)生次生衍生災(zāi)害，未對(duì)周邊大氣、水環(huán)境造成污染，也未造成負(fù)面輿情事件。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

該起火災(zāi)事故未造成人員傷亡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）規(guī)定統(tǒng)計(jì)，結(jié)合資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)出具的資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約49.38萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析、調(diào)查詢問，起火原因綜合分析認(rèn)定：不排除電鍍工藝產(chǎn)生的可燃?xì)怏w及其附著在排風(fēng)管內(nèi)的固體物質(zhì)與車間內(nèi)冷卻機(jī)制冷時(shí)產(chǎn)生的高溫氣體匯集在主集風(fēng)管道內(nèi)聚熱引發(fā)火災(zāi)。

通過對(duì)C5H3電鍍線的電鍍槽構(gòu)成材質(zhì)、槽內(nèi)所含物質(zhì)及生產(chǎn)工藝，可排除C5H3線電鍍槽引發(fā)火災(zāi)。

抽風(fēng)管道材質(zhì)為PP（聚丙烯），管道內(nèi)未設(shè)有電氣線路及設(shè)備，管道主要收集車間內(nèi)電鍍生產(chǎn)線電鍍槽生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)生的氣體。在了解管道過程中得知，廠方為了降低車間室內(nèi)溫度，在車間內(nèi)安裝風(fēng)冷式精密冷水機(jī)組，風(fēng)冷式精密冷水機(jī)組的排風(fēng)管道與生產(chǎn)線的抽風(fēng)管連通，風(fēng)冷式精密冷水機(jī)組制冷時(shí)產(chǎn)生的高溫氣體會(huì)與生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)生的可燃?xì)怏w由生產(chǎn)車間主集風(fēng)管道向廠房北側(cè)洗滌塔一并排出。

根據(jù)《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》，本起事故起火原因現(xiàn)采用排除法分析如下：

1.排除人為縱火引起火災(zāi)因素。經(jīng)調(diào)查證實(shí)，通過視頻監(jiān)控查看，起火前電鍍車間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)有可疑人員進(jìn)出。

2.排除吸煙、遺留火種引起火災(zāi)因素。經(jīng)調(diào)查證實(shí)，通過視頻監(jiān)控查看，起火前電鍍車間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)有人員吸煙或遺留火種。

3.排除生活用火不慎引起火災(zāi)因素。經(jīng)調(diào)查，起火區(qū)域沒有生活、生產(chǎn)用火器具，該公司無動(dòng)火生產(chǎn)作業(yè)工序。

4.排除雷擊引起火災(zāi)因素。根據(jù)當(dāng)天天氣狀況，轄區(qū)無雷擊現(xiàn)象。

5.排除電氣故障引起火災(zāi)因素。經(jīng)調(diào)查證實(shí)：

（1）電鍍車間C5H3線視頻監(jiān)控畫面中出現(xiàn)火光顯示時(shí)間為14時(shí)30分，與C5H3線后臺(tái)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示電流異常出現(xiàn)時(shí)間為15時(shí)59分，可反映出火災(zāi)發(fā)生前C5H3線電設(shè)備運(yùn)行正常；

（2）對(duì)電鍍車間C5H3線動(dòng)力線路及控制線路進(jìn)行勘驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)明顯故障點(diǎn)。

6.不排除電鍍工藝產(chǎn)生的可燃?xì)怏w及其附著在排風(fēng)管內(nèi)的固體物質(zhì)與車間內(nèi)冷卻機(jī)制冷時(shí)產(chǎn)生的高溫氣體匯集在主集風(fēng)管道內(nèi)聚熱引發(fā)火災(zāi)。

（二）企業(yè)存在的主要問題

1.吉田拉鏈公明廠對(duì)涉事電鍍車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不力，未落實(shí)對(duì)涉事電鍍車間生產(chǎn)線安全狀況進(jìn)行檢查檢測(cè)工作。

2.吉田拉鏈公明廠現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急防護(hù)裝備不足；工廠內(nèi)部工作人員在未采取任何安全防護(hù)措施的情況參與初期火災(zāi)撲救，未按應(yīng)急處置預(yù)案處置突發(fā)事件。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組查明，認(rèn)定光明區(qū)馬田街道吉田拉鏈（深圳）有限公司“4·16”火災(zāi)事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）吉田拉鏈公明廠對(duì)涉事電鍍車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不力，未落實(shí)對(duì)涉事電鍍車間生產(chǎn)線安全狀況進(jìn)行檢查檢測(cè)工作，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問題的復(fù)函》（粵安監(jiān)函〔2015〕367號(hào)）中有關(guān)“對(duì)造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規(guī)定，建議由馬田街道辦事處對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)警示約談，督促該企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并將相關(guān)情況報(bào)區(qū)安委辦備案。

（二）公明工廠長(zhǎng)永井靖久（日本籍），負(fù)責(zé)公明廠日常的安全管理工作。未認(rèn)真落實(shí)本單位隱患排查治理工作，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，建議由吉田拉鏈（深圳）有限公司根據(jù)其公司內(nèi)部管理規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將相關(guān)處理情況報(bào)區(qū)安委辦備案。

（三）公明工廠設(shè)施部部門長(zhǎng)毛先詳，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真檢查本部門安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排除事故隱患，建議由吉田拉鏈（深圳）有限公司根據(jù)其公司內(nèi)部管理規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將相關(guān)處理情況報(bào)區(qū)安委辦備案。

（四）公明工廠部品部表面處理部門經(jīng)理駱亞軍，負(fù)責(zé)生產(chǎn)工藝流程的把控工作。未認(rèn)真檢查本部門安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排除事故隱患，建議由吉田拉鏈（深圳）有限公司根據(jù)其公司內(nèi)部管理規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將相關(guān)處理情況報(bào)區(qū)安委辦備案。

六、政府部門安全監(jiān)督管理情況

（一）馬田街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理情況

1.安全生產(chǎn)巡查情況：吉田拉鏈公明廠經(jīng)春節(jié)假期后于2022年2月13日復(fù)工復(fù)產(chǎn)。該公司按分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定為B4級(jí)，2022年已按照分類分級(jí)檢查標(biāo)準(zhǔn)（B類三級(jí)、四級(jí)企業(yè)每月檢查不少于1次）對(duì)該企業(yè)進(jìn)行定期檢查。2022年1月1日至5月14日，馬田街道應(yīng)急管理辦共對(duì)該企業(yè)開展日常安全生產(chǎn)巡查、重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查7次，復(fù)查5次，發(fā)現(xiàn)安全隱患8處，整改安全隱患7處，開具安全生產(chǎn)巡查復(fù)查文書7份，分別為通用文書4份、高溫熔融專項(xiàng)檢查文書1份、危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)檢查文書2份。

2.安全生產(chǎn)工作履職情況

一是健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系。制定《關(guān)于進(jìn)一步健全馬田街道安全管理委員會(huì)及安全專業(yè)委員會(huì)運(yùn)行機(jī)制工作方案》與落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)“職責(zé)清單”和年度“工作清單”。二是落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施計(jì)劃。運(yùn)用安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制，把“一線三排”作為巡查、考核重點(diǎn)。三是壓緊壓實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。制定街道安全生產(chǎn)百日攻堅(jiān)行動(dòng)方案，建立“七個(gè)一”研判調(diào)度機(jī)制，推動(dòng)重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防范和隱患排查整治工作落實(shí)。四是抓好安全生產(chǎn)大檢查工作。制定《馬田街道安全生產(chǎn)大檢查工作實(shí)施方案》，落實(shí)安全生產(chǎn)十五條硬措施，開展重點(diǎn)領(lǐng)域安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治。五推進(jìn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)。制定印發(fā)《馬田街道2022年工貿(mào)企業(yè)防觸電、防機(jī)械傷害和防高墜專項(xiàng)整治工作方案》，全面摸排轄區(qū)企業(yè)，組織轄區(qū)企業(yè)開展自查自糾。六是開展安全生產(chǎn)警示教育宣教活動(dòng)。在轄區(qū)開展安全生產(chǎn)知識(shí)宣傳，強(qiáng)化警示教育。倡導(dǎo)企業(yè)通過“學(xué)習(xí)強(qiáng)安”等線上方式開展安全教育培訓(xùn)。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)馬田街道辦事處和個(gè)人存在履職不到位的情況。

（二）深圳市生態(tài)環(huán)境局光明管理局安全監(jiān)督管理情況

吉田拉鏈公明工廠，為深圳市重點(diǎn)排污單位，該公司的主要污染物包括廢水、廢氣及工業(yè)固體廢物。深圳市生態(tài)環(huán)境局光明管理局將該企業(yè)的污染物排放、危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移處置及污染防治設(shè)施環(huán)境安全隱患排查等納入日常監(jiān)管工作。具體情況如下：

一是開展生態(tài)環(huán)境巡查整治。2019年以來，對(duì)該企業(yè)共計(jì)檢查38次，其中環(huán)境安全檢查9次，雙隨機(jī)檢查5次，監(jiān)督性檢查24次，共發(fā)現(xiàn)并督促整改隱患19個(gè)，已實(shí)行閉環(huán)管理。對(duì)企業(yè)未使用低揮發(fā)性有機(jī)物含量涂料的違法行為，于2021年12月6日立案查處，并于2022年3月25日對(duì)其作出罰款35000元的行政處罰決定。

二是推進(jìn)環(huán)境安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照《深圳市企業(yè)環(huán)境安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指南》及考核標(biāo)準(zhǔn)，組織專家指導(dǎo)企業(yè)從環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)管控、環(huán)境安全隱患排查與治理、環(huán)境應(yīng)急三方面開展環(huán)境安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并于2021年9月24日通過深圳市生態(tài)環(huán)境綜合執(zhí)法支隊(duì)驗(yàn)收。

三是組織開展實(shí)戰(zhàn)演練。2021年10月，與該企業(yè)聯(lián)合組織開展生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域?qū)崙?zhàn)比武演練考核，在危險(xiǎn)廢物貯存場(chǎng)所、廢氣治理設(shè)施等涉及環(huán)境安全管理要素的點(diǎn)位設(shè)置考核要點(diǎn)，提高企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人的環(huán)境安全管理能力與執(zhí)法人員業(yè)務(wù)水平。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)深圳市生態(tài)環(huán)境局光明管理局和個(gè)人存在履職不到位的情況。

七、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)行業(yè)安全管理工作，防范遏制安全事故發(fā)生，結(jié)合本次事故暴露出來的問題，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）吉田拉鏈（深圳）有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要嚴(yán)格落實(shí)消防安全主體責(zé)任，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)配全消防設(shè)施、器材，定期開展消防檢查巡查工作。二要對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行全面系統(tǒng)安全評(píng)估，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)的各工藝、流程、環(huán)節(jié)的安全隱患進(jìn)行全面梳理，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)管控措施。三要加強(qiáng)安全檢查巡查、在線監(jiān)測(cè)工作，認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)。加強(qiáng)關(guān)鍵工藝檢查，定期對(duì)生產(chǎn)、安全防護(hù)裝置、設(shè)備設(shè)施等進(jìn)行系統(tǒng)性檢查檢測(cè)、維護(hù)保養(yǎng)。四要加強(qiáng)應(yīng)急救援保障，定期開展應(yīng)急預(yù)案評(píng)估，強(qiáng)化員工應(yīng)急救援培訓(xùn)，定期組織應(yīng)急救援的培訓(xùn)和演練，提升應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。五是扎實(shí)開展安全生產(chǎn)警示教育活動(dòng)，深刻認(rèn)識(shí)事故的危害性，進(jìn)一步提升安全生產(chǎn)意識(shí)和事故應(yīng)急防范意識(shí)。

（二）深圳市生態(tài)環(huán)境局光明管理局要加大生態(tài)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治力度，將環(huán)境安全工作做好做實(shí)，堅(jiān)決守牢生態(tài)環(huán)境安全底線。全面推進(jìn)生態(tài)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隱患排查治理，持續(xù)深入開展環(huán)境安全大檢查工作，對(duì)環(huán)境安全隱患問題，要提出整改意見，限期整改、跟蹤督辦，確保環(huán)境安全隱患問題及時(shí)解決。

（三）光明區(qū)消防救援大隊(duì)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位的消防監(jiān)督抽查，定期分析研判消防安全形勢(shì)，協(xié)調(diào)指導(dǎo)消防工作開展，督促解決消防工作重大問題，加大執(zhí)法力度，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的消防安全違法行為依法進(jìn)行查處，積極維護(hù)轄區(qū)消防安全形勢(shì)穩(wěn)定。

（四）區(qū)各部門、各街道辦事處要進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)消防安全責(zé)任。一是督促有關(guān)單位認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隱患排查，完善應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化應(yīng)急保障。二是要督促所屬部門和社區(qū)落實(shí)消防安全責(zé)任制，認(rèn)真組織開展消防安全執(zhí)法檢查工作，督促落實(shí)各項(xiàng)消防安全管理措施。三是區(qū)各行業(yè)監(jiān)管部門要嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)配備消防設(shè)施、器材，開展針對(duì)性消防安全檢查治理，及時(shí)消除事故隱患，提高風(fēng)險(xiǎn)管控和事故防范能力。

（五）區(qū)各部門、各街道辦事處要嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作要求。要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線，切實(shí)抓好疫情期間安全生產(chǎn)工作。一要繼續(xù)深入開展企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)關(guān)鍵部位、裝置設(shè)備、危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所的檢查，督促企業(yè)全面落實(shí)人防技防物防措施，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分析研判。二要狠抓隱患排查整治閉環(huán)管理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題，要緊盯隱患整改不放，跟蹤督促企業(yè)高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求整改，落實(shí)閉環(huán)管理。三要加大安全監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)非法違法行為。四是認(rèn)真組織開展警示教育活動(dòng)，提升安全生產(chǎn)意識(shí)，防止和減少生產(chǎn)安全事故。