2024年1月16日10時(shí)30分許，貴港市平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司在集糞池施工過程中發(fā)生坍塌事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失195萬元。

事故發(fā)生后，市委書記朱會(huì)東，市委副書記、市長(zhǎng)林海波等市領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置工作，要求全力搜救被困人員，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)潘漢勝作出批示，請(qǐng)平南縣全力搶救傷員，加強(qiáng)搜救，盡快救出被埋人員；認(rèn)真做好家屬安撫和善后處置工作，迅速查明原因。各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門要舉一反三，汲取教訓(xùn)，全面整改。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，為查明事故原因，汲取事故教訓(xùn)，經(jīng)市人民政府同意，于2024年1月19日成立了事故調(diào)查組，由市應(yīng)急管理局牽頭，市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市人力資源社會(huì)保障局、市公安局、市總工會(huì)和平南縣人民政府等作為成員單位，同時(shí)聘請(qǐng)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)市領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、詢問談話等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡等情況，查明了有關(guān)部門和單位在監(jiān)管方面存在的問題和相關(guān)人員的責(zé)任，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司“1·16”坍塌事故是一起嚴(yán)重違規(guī)組織施工建設(shè)、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致集糞池墻體坍塌的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司（以下簡(jiǎn)稱康世達(dá)公司），法定代表人：莫*玲（死者），注冊(cè)資本：柒佰萬元整；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450821MACP3DP02G，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2023年06月21日；住所：貴港市平南縣同和鎮(zhèn)同朝村黃垌隊(duì)；經(jīng)營(yíng)范圍：牲畜飼養(yǎng)。公司主要人員2人，股東3人，其中公司執(zhí)行董事兼總經(jīng)理莫*玲為大股東和實(shí)際控制人，持股比例50%；公司監(jiān)事林*東（莫勇玲配偶）持股比例10%；林*?。?玲兒子）持股比例40%。

（二）康世達(dá)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)建設(shè)情況

1.項(xiàng)目審批情況?？凳肋_(dá)公司成立后，2023年6月22日，法定代表人莫*玲與黃*、黃*科、黃*榮簽訂《土地承包合同書》，開展進(jìn)行用地、養(yǎng)殖等相關(guān)手續(xù)報(bào)批工作。

2023年6月25日，平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目獲得廣西壯族自治區(qū)投資項(xiàng)目備案證明（備案編號(hào)：2306-450821-04-01-809899）。法人單位：平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司；建設(shè)性質(zhì)：新建；項(xiàng)目詳細(xì)地址：平南縣同和鎮(zhèn)同朝村黃垌隊(duì)；建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：新建設(shè)3座豬舍、建筑面積共6000m2，一座400m2倉(cāng)庫，一個(gè)50m3消毒池，一座容積50m3冷庫，一個(gè)容積650m3蓄液池，一個(gè)容積1000m3糞污化利用車間，配套200m3/d處理能力的污水處理機(jī)供水、供電設(shè)施，配套員工宿舍加辦公用地200m2，建筑規(guī)模：年存欄量豬2000頭，年出欄量豬3500頭；擬開工時(shí)間：2023年6月，擬竣工時(shí)間：2023年11月；備案部門：平南縣發(fā)展和改革局。

2023年6月27日，康世達(dá)公司向同和鎮(zhèn)人民政府提交《設(shè)施農(nóng)用地申請(qǐng)報(bào)告書》《平南縣同和鎮(zhèn)康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司設(shè)施農(nóng)業(yè)項(xiàng)目建設(shè)方案》。6月28日，該公司完成《設(shè)施農(nóng)業(yè)用地申報(bào)及審核表》備案。經(jīng)同朝村村民委員會(huì)、同和鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村中心、同和鎮(zhèn)鄉(xiāng)村建設(shè)綜合服務(wù)中心審核符合設(shè)施農(nóng)業(yè)用地要求，完成向平南縣同和鎮(zhèn)人民政府備案。6月29日，該公司取得《土地勘測(cè)定界技術(shù)報(bào)告書》，7月3日簽訂《關(guān)于平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司養(yǎng)殖場(chǎng)設(shè)施農(nóng)業(yè)項(xiàng)目用地的協(xié)議書》，7月10日完成《設(shè)施農(nóng)業(yè)項(xiàng)目選址申請(qǐng)表及意見書》報(bào)批，8月18日取得《廣西壯族自治區(qū)林業(yè)局關(guān)于同意平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目使用林地的行政許可決定書》（桂林審準(zhǔn)資〔2023〕851號(hào)）。

圖1　平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖有限公司用地勘測(cè)定界圖

2.項(xiàng)目建設(shè)情況。平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目于2023年7月開始施工建設(shè)，在完成了清表、土地平整、水電設(shè)施安裝后，新建6個(gè)豬舍、1棟二層辦公樓（含職工宿舍）、1個(gè)配電房主體工程，正在進(jìn)行料塔和料線、水管等設(shè)備安裝和新建集糞池土建施工。經(jīng)核查，該項(xiàng)目無勘察、設(shè)計(jì)、施工單位，無建設(shè)場(chǎng)地勘察文件、設(shè)計(jì)圖紙、無相關(guān)施工方案。莫*玲根據(jù)養(yǎng)殖規(guī)模和需求，參照《貴港市農(nóng)用設(shè)施用地（養(yǎng)殖、種植）生產(chǎn)用房設(shè)計(jì)通用示范圖集》中“肉豬養(yǎng)殖舍設(shè)計(jì)通用示范圖”自行規(guī)劃、設(shè)計(jì)、建設(shè)豬舍，同時(shí)參照其他豬場(chǎng)建設(shè)情況指揮施工。無專業(yè)施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，所用工人為附近找的臨時(shí)工人。

圖2　事故單位豬舍實(shí)景圖

3.集糞池施工情況。2023年12月，豬舍等土建工程完工后，開始進(jìn)行集糞池施工，事故發(fā)生前，完成深基坑開挖及大部分柱、梁、磚墻的施工。集糞池基坑深度約6.55米，其中基坑西側(cè)山體高切坡高度約3米至10米，深基坑及高切坡均屬于超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大工程（以下簡(jiǎn)稱“危大工程”），法人莫*玲未落實(shí)《貴港市農(nóng)用設(shè)施用地（養(yǎng)殖、種植）生產(chǎn)用房設(shè)計(jì)通用示范圖集》中“肉豬養(yǎng)殖舍設(shè)計(jì)通用示范圖”中要求：（1）在基坑開挖及支護(hù)、監(jiān)測(cè)等委托有資質(zhì)設(shè)計(jì)單位另行專項(xiàng)設(shè)計(jì)；（2）施工單位須明確危大工程范圍、編制和落實(shí)專項(xiàng)施工方案，召開專項(xiàng)施工方案專家論證會(huì)；（3）施工過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)周邊環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)危大工程采取的施工措施應(yīng)檢驗(yàn)和監(jiān)測(cè)，以確保工程施工安全。

圖3　集糞池實(shí)景縱向視圖

圖4　集糞池實(shí)景橫向視圖

圖5　事故發(fā)生位置圖

（三）康世達(dá)公司安全管理情況

該公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)；主要負(fù)責(zé)人未具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度，未開展安全生產(chǎn)隱患排查治理；未配備安全管理人員；未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案和事故防范措施；違法違規(guī)組織危大工程建設(shè)施工，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未進(jìn)行勘查設(shè)計(jì)、未委托有資質(zhì)的單位施工、未編制施工方案、未落實(shí)施工安全防護(hù)措施，未組織施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和質(zhì)量安全技術(shù)交底；違法違規(guī)組織危大工程建設(shè)施工，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年1月16日7時(shí)30分左右，工人入場(chǎng)開工，現(xiàn)場(chǎng)參與施工的共有19人，除法人莫*玲外，其他人員均為臨時(shí)工。當(dāng)天主要工作為柱梁拆模、砌墻、基坑回填、澆筑混凝土柱、安裝豬舍水管等。

集糞池開工后，莫*玲先后安排工人將1月15日下午澆筑外墻柱模拆除準(zhǔn)備進(jìn)行土方回填，黃*進(jìn)、黃*發(fā)、王*成、黃*乾等4人進(jìn)行砌墻，黃*周、王*平在基坑內(nèi)傳遞磚塊、砂漿等，安排謝*鳳、黃*福2人在基坑外面搬磚，安排榮*梅等5人攪拌砂漿和灌注墻立柱，其他人員安裝豬舍水管等工作。在此期間，黃*周曾向莫*玲報(bào)告，由于灌澆的混凝土柱還未硬化，可以在集糞池砌磚但不能填土，否則會(huì)引起塌方。莫*玲因?yàn)橼s工，并未聽勸，黃*周抗議無效后拒絕作業(yè)并離開作業(yè)區(qū)域，后莫*玲接替黃*周進(jìn)行搬磚工作。

9時(shí)30分許，莫*玲安排歐*天操作挖掘機(jī)在集糞池東墻外側(cè)進(jìn)行填土，沿圍墻由南往北順序回填（見圖9），土方回填最高處約3米。

10時(shí)30分許，集糞池外墻土方回填過程中發(fā)生塌方，當(dāng)時(shí)基坑內(nèi)有6人在工作，回填土將外墻和立柱推到，莫*玲、王*平被埋在第一個(gè)基坑內(nèi)（見圖10），黃*發(fā)被倒下的墻砸倒后被掩埋，同在集糞池施工的其他人員未受傷。10時(shí)32分許，謝*鳳得知莫*玲被埋后，立即打電話給林*東告知其豬場(chǎng)塌方，莫*玲被埋。11時(shí)許，林*東到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即組織人員救人，并打電話報(bào)告同和鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)梁燕，請(qǐng)梁燕同志通知120急救車和消防人員。

（五）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目位于平南縣同和鎮(zhèn)同朝村黃垌隊(duì)，為同和鎮(zhèn)政府招商引資項(xiàng)目，由林*東和莫*玲夫婦自行組織附近村民施工，無勘查單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位和施工圖紙、施工方案。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、實(shí)測(cè)和詢問有關(guān)人員等方式，了解發(fā)生事故的集糞池為磚混結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約33.5米，寬約15米，深約6.55米，實(shí)心混凝土磚砌墻體厚度約40厘米。墻體設(shè)置構(gòu)造柱，構(gòu)造柱尺寸與磚墻厚度相同。磚墻在池底以上2.35米處設(shè)置一道水平圈梁，圈梁尺寸與護(hù)壁厚度基本相同，集糞池還原施工圖見圖6　、圖7、圖8。施工期間，隨工程進(jìn)度分兩次進(jìn)行土方回填，本次回填自圈梁以上回填高度3米多。事故發(fā)生前，集糞池施工人員所在位置見圖9。事故發(fā)生后，傷員發(fā)現(xiàn)位置見圖10。

圖6　集糞池平面圖

圖7　集糞池A-A　剖面圖

圖8　集糞池B-B　剖面圖

圖9　事故前基坑內(nèi)作業(yè)人員位置圖

圖10　事故后傷員發(fā)現(xiàn)位置圖

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況。此次事故共造成3人死亡，無人員受傷。死亡人員信息如下：

莫*玲，女，60歲，廣西平南縣官成鎮(zhèn)人，身份證號(hào)：452524******3663。

王*平，女，51歲，貴州省黃平縣舊州鎮(zhèn)人，身份證號(hào)：522622******1843。

黃*發(fā)，男，69歲，廣西平南縣同和鎮(zhèn)同朝村人，身份證號(hào)：452524******4734。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為195萬元。

（七）天氣情況

根據(jù)貴港市氣象局提供資料，1月16日11時(shí)許，平南縣同和鎮(zhèn)附近天氣多云，氣溫16℃～25℃，東風(fēng)　3～4級(jí)。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，1月16日10時(shí)32分許，謝*鳳得知莫*玲被埋后，立即打電話給林*東告知其豬場(chǎng)塌方，莫*玲被埋。11時(shí)許，林*東到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即組織施工人員救人，并打電話報(bào)告同和鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)梁燕，請(qǐng)梁燕同志通知120急救車和消防人員，梁燕同志接報(bào)后立即通知消防、衛(wèi)生院、派出所到現(xiàn)場(chǎng)救援。并通知分管副鎮(zhèn)長(zhǎng)張寧、黨政辦和掛村干部到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向平南縣政府和平南縣應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。隨后平南縣人民政府、平南縣應(yīng)急局、市應(yīng)急局按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)了事故情況。

接到報(bào)告后，平南縣縣長(zhǎng)楊大東組織公安、應(yīng)急、消防救援和衛(wèi)生健康等部門立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，市委書記朱會(huì)東，市委副書記、市長(zhǎng)林海波、常務(wù)副市長(zhǎng)潘漢勝也趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)開展相關(guān)處置工作，全力搜救被困人員。消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后疏散無關(guān)人員，設(shè)置警戒區(qū)域，搜救傷員。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即拿鐵鏟挖土救人，黃*發(fā)最先被找到，并被抬出基坑進(jìn)行搶救。黃*發(fā)因嚴(yán)重顱腦損傷，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無效后死亡。12時(shí)許，被埋人員王*平被救出；13時(shí)55分許，被埋人員莫*玲被救出，兩人經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡。救援工作至1月16日19時(shí)35分許截止，未發(fā)現(xiàn)其他被困人員，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作結(jié)束。

（二）善后處置情況

1月16日18時(shí)30分許，3名死者遺體已運(yùn)至平南縣殯儀館，同和鎮(zhèn)人民政府積極做好安撫死者家屬工作，組織死者家屬和康世達(dá)公司對(duì)賠償問題進(jìn)行協(xié)商，1月20日，康世達(dá)公司與死者王*平、黃*發(fā)家屬達(dá)成了民事賠償協(xié)議。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)綜合評(píng)估認(rèn)為，事故處置比較及時(shí)，搜救工作有序有效。

事故發(fā)生后，市、縣二級(jí)迅速響應(yīng)，能按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，堅(jiān)持安全、科學(xué)、精準(zhǔn)、高效的救援原則，全面分析研判可能發(fā)生的各類危害，組織協(xié)調(diào)應(yīng)急救援力量，做好應(yīng)急處置工作。但也暴露出了事故單位應(yīng)急預(yù)案管理缺失等問題。

三、事故直接原因

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問，調(diào)查組經(jīng)綜合分析認(rèn)定，事故的直接原因是：集糞池?zé)o設(shè)計(jì)圖指導(dǎo)施工，在墻體中混凝土柱強(qiáng)度不足的情況下，違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行大面積土方回填，因墻體承受的側(cè)向壓力嚴(yán)重超出承載極限，導(dǎo)致墻體瞬間坍塌。

（一）在混凝土立柱未硬化時(shí)，墻體水平承載力不足的情況下，使用挖掘機(jī)進(jìn)行土方回填，加之填土過高導(dǎo)致水平載荷超出砌體的彎曲抗拉強(qiáng)度、抗剪強(qiáng)度，引起整面墻體倒塌掩埋3人，其中莫*玲、黃*發(fā)被磚塊砸傷造成重型顱腦損傷后被埋死亡，王*平被埋窒息死亡。

（二）不顧安全，盲目施工。因趕工，法人莫*玲不聽勸告，交叉作業(yè)時(shí)未采取可靠安全措施，在進(jìn)行柱模拆除后，未確定墻體結(jié)構(gòu)安全可靠，土方回填施工區(qū)域無人員的情況下，便指揮挖掘機(jī)司機(jī)歐*天回填土方作業(yè)，導(dǎo)致墻體坍塌。

（三）挖掘機(jī)司機(jī)歐*天違章作業(yè)，交叉作業(yè)時(shí)未確?；觾?nèi)人員全部離開，不聽勸告野蠻施工，造成集糞池外墻土方回填過程中發(fā)生坍塌。

四、事故暴露的主要問題

（一）康世達(dá)公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1.公司違法違規(guī)組織施工，安全管理缺失。一是無施工圖紙。未按《貴港市農(nóng)用設(shè)施用地（養(yǎng)殖、種植）生產(chǎn)用房設(shè)計(jì)通用示范圖集》進(jìn)行施工，也未進(jìn)行設(shè)施農(nóng)業(yè)專業(yè)設(shè)計(jì)，僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行施工。生豬養(yǎng)殖場(chǎng)建設(shè)涉及基坑和邊坡工程，開挖深度約6.5米，屬于危大工程，未進(jìn)行勘察設(shè)計(jì)、未落實(shí)施工安全措施，嚴(yán)重違反《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》（住房城鄉(xiāng)部令第37號(hào)）要求。二是施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。施工人員均為附近村民，無建筑施工資質(zhì)，無施工組織設(shè)計(jì)，未組織對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和質(zhì)量安全技術(shù)交底。三是野蠻施工。挖掘機(jī)司機(jī)歐*天明知集糞池內(nèi)有人施工，仍在墻外填土作業(yè)，為事故的發(fā)生埋下重大安全隱患。

2.主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。該公司沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)；未具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未配備安全管理人員；未制定并實(shí)施事故應(yīng)急救援預(yù)案和事故防范措施；指揮他人進(jìn)行拆模，違章安排挖掘機(jī)司機(jī)歐*天冒險(xiǎn)回填土方作業(yè)，且交叉作業(yè)未采取可靠安全措施。

（二）有關(guān)部門存在的問題

1.平南縣同和鎮(zhèn)鄉(xiāng)村建設(shè)綜合服務(wù)中心對(duì)平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目設(shè)施農(nóng)業(yè)用地備案審核把關(guān)不嚴(yán)，未按照《廣西設(shè)施農(nóng)業(yè)項(xiàng)目建設(shè)流程指南》的附件5《設(shè)施農(nóng)業(yè)用地備案申請(qǐng)材料》逐一核實(shí)，未發(fā)現(xiàn)平南縣康世達(dá)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目建設(shè)方案缺少施工計(jì)劃和保障措施等兩項(xiàng)內(nèi)容要素。對(duì)部門職責(zé)理解不透，未認(rèn)真履行設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)過程的安全管理職責(zé)，重備案審批、輕安全管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正康世達(dá)公司的建設(shè)項(xiàng)目無圖紙施工、違規(guī)施工，違章交叉作業(yè)等安全隱患問題。

2.平南縣同和鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村中心對(duì)部門職責(zé)理解不透，未認(rèn)真履行設(shè)施農(nóng)業(yè)日常服務(wù)和安全管理職責(zé)，日常檢查存在漏洞，重項(xiàng)目施工進(jìn)度多，輕安全施工，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正康世達(dá)公司的建設(shè)項(xiàng)目無圖紙施工、違規(guī)施工，違章交叉作業(yè)等安全隱患問題。

3.平南縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。作為養(yǎng)殖業(yè)行業(yè)主管部門，沒有認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的安全生產(chǎn)工作要求，未嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)自然資源廳廣西壯族自治區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我區(qū)設(shè)施農(nóng)業(yè)用地管理的通知》（桂自然資規(guī)〔2020〕3號(hào)）的要求，加強(qiáng)設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)和經(jīng)營(yíng)行為的日常監(jiān)管，負(fù)責(zé)設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)的技術(shù)服務(wù)和跟蹤指導(dǎo)。未認(rèn)真汲取近年來行業(yè)事故教訓(xùn)，做到舉一反三，對(duì)畜牧養(yǎng)殖業(yè)安全監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)，流于形式，工作不到位，存在監(jiān)管盲區(qū)。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正康世達(dá)公司的建設(shè)項(xiàng)目無圖紙施工、違規(guī)施工，違章交叉作業(yè)等安全隱患問題。

（三）有關(guān)地方黨委政府主要問題

1.同和鎮(zhèn)黨委政府屬地管理責(zé)任履行不到位。對(duì)設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)事前事中事后安全監(jiān)管工作不夠明確，設(shè)施農(nóng)業(yè)項(xiàng)目建設(shè)過程的安全監(jiān)管存在脫節(jié)，安全檢查工作不深入不細(xì)致，對(duì)同和鎮(zhèn)鄉(xiāng)村建設(shè)建設(shè)綜合服務(wù)中心和同和鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村中心存在的問題失察。

2.平南縣人民政府對(duì)設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)事前事中事后安全監(jiān)管工作不夠明確，對(duì)縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履職情況督促檢查不夠和指導(dǎo)不力，對(duì)縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)和同和鎮(zhèn)政府履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)不深入、不細(xì)致等問題失察。對(duì)轄區(qū)近年事故多發(fā)、頻發(fā)的形勢(shì)，未認(rèn)真分析深層次原因和研究有效的管控措施，對(duì)建設(shè)工程、交通、特殊作業(yè)等重點(diǎn)領(lǐng)域、環(huán)節(jié)，監(jiān)督執(zhí)法存在“寬松軟”問題；未加快研究解決新興行業(yè)領(lǐng)域、監(jiān)管盲區(qū)等安全監(jiān)管職責(zé)不清的問題，未及時(shí)明確監(jiān)督管理部門及其職責(zé)、權(quán)限。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任的人員。

莫*玲。女，60歲，平南縣官成鎮(zhèn)人，康世達(dá)公司法定代表人。未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，違法違規(guī)組織危大工程建設(shè)施工，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未進(jìn)行勘查設(shè)計(jì)、未委托有資質(zhì)的單位施工、未編制施工方案、未落實(shí)施工安全防護(hù)措施，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，未進(jìn)行質(zhì)量安全技術(shù)交底。指揮他人進(jìn)行拆模，違章安排挖掘機(jī)司機(jī)歐*天冒險(xiǎn)回填土方作業(yè)，交叉作業(yè)未采取可靠安全措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，造成包括其本人在內(nèi)的3人死亡，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條[1]規(guī)定，

[1]　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；

（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

涉嫌重大責(zé)任事故罪和組織他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)罪[2]，因其已在事故中死亡，建議不予追究其刑事責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員

歐*天。挖掘車司機(jī)，男，40歲，平南縣同和鎮(zhèn)人，挖掘機(jī)司機(jī)。違章進(jìn)行回填土作業(yè)，作業(yè)時(shí)未確?；觾?nèi)人員全部離開，不聽勸告野蠻施工，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款[2]的規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位

康世達(dá)公司。未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程[3]；未配備安全管理人員[4]；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管

[2]《中華人民共和國(guó)刑法》第134條：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

強(qiáng)令他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，或者明知存在重大事故隱患而不排除，仍冒險(xiǎn)組織作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處五年以上有期徒刑。

[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條　礦山、金屬冶煉、建筑施工、運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、裝卸單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，從業(yè)人員超過一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。

控和隱患排查治理制度，未開展安全生產(chǎn)隱患排查治理[5]；未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案[6]；違法違規(guī)組織危大工程建設(shè)施工，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未進(jìn)行勘查設(shè)計(jì)、未委托有資質(zhì)的單位施工、未編制施工方案、未落實(shí)施工安全防護(hù)措施；未組織對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和質(zhì)量安全技術(shù)交底[7]；違章指揮、組織冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要有責(zé)任。建議由貴港市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條[8]對(duì)其予以行政處罰。

[5]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[6]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，與所在地縣級(jí)以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練。

[7]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

[8]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條　發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；……

（四）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

對(duì)在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門公職人員履職方面的問題線索等相關(guān)材料，由事故調(diào)查組移交市紀(jì)委監(jiān)委處理。對(duì)有關(guān)公職人員和有關(guān)單位的問責(zé)處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出，如涉嫌刑事犯罪人員，由市紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)處理。

（五）其它處理建議

1.責(zé)成平南縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局分別向平南縣人民政府、貴港市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出書面深刻檢查。

2.責(zé)成平南縣同和鎮(zhèn)人民政府向平南縣人民政府作出書面深刻檢查。

3.責(zé)成平南縣人民政府向貴港市人民政府作出書面深刻檢查。

六、事故整改和防范措施建議

該起事故的主要教訓(xùn)是：學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神不認(rèn)真不深刻，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，發(fā)展理念存在偏差；在建設(shè)工程領(lǐng)域安全管理缺失，設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)項(xiàng)目管理職責(zé)不清，行業(yè)主管部門安全監(jiān)管不到位，項(xiàng)目建設(shè)組織領(lǐng)導(dǎo)不力，技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)不到位；企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和地方政府及有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

（一）堅(jiān)決扛起保障安全生產(chǎn)的政治責(zé)任，樹牢安全發(fā)展理念。平南縣人民政府以及各有關(guān)單位要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，進(jìn)一步提高政治站位，堅(jiān)持人民至上、生命至上，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，要完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩件大事，深刻認(rèn)識(shí)安全是發(fā)展的基礎(chǔ)，安全本身就是營(yíng)商環(huán)境，摒棄“安全監(jiān)管會(huì)破壞營(yíng)商環(huán)境”的錯(cuò)誤觀念，始終把安全生產(chǎn)工作放在第一位，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，強(qiáng)化綜合治理和專項(xiàng)治理和精準(zhǔn)治理。加強(qiáng)在建設(shè)施農(nóng)業(yè)項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理工作，明確住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門和農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門的工作職責(zé)，持續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)十五條硬措施、自治區(qū)二十條實(shí)施意見和貴港市五十條實(shí)施方案，堅(jiān)持守土有責(zé)、履職盡責(zé)，形成共管共治工作合力，切實(shí)扭轉(zhuǎn)安全事故多發(fā)勢(shì)頭。

（二）平南縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，高度重視設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理工作。要切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”工作要求，認(rèn)真履行部門監(jiān)管職責(zé)，加大監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)和日常執(zhí)法巡查，著力消除監(jiān)管盲區(qū)，進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)和經(jīng)營(yíng)行為的日常監(jiān)管，以及設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)的技術(shù)服務(wù)和跟蹤指導(dǎo)。落實(shí)對(duì)農(nóng)業(yè)項(xiàng)目推進(jìn)建設(shè)過程的部門安全監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隱患，限期整改，跟蹤落實(shí)。壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，提高企業(yè)法治意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，督促企業(yè)依法依規(guī)聘請(qǐng)有資質(zhì)施工單位，嚴(yán)格按規(guī)范組織開展項(xiàng)目工程建設(shè)施工，堅(jiān)決禁止盲目蠻干、隨意施工等行為，堅(jiān)決杜絕麻痹思想和僥幸心理。要認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，消除重大安全風(fēng)險(xiǎn)、消除重大事故隱患，要包戶到人，不漏一家，真正做到橫到邊、縱到底、全方位、無死角，確保類似事故不再發(fā)生。

（三）同和鎮(zhèn)人民政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地安全管理責(zé)任，深入分析本地區(qū)安全生產(chǎn)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真研究落實(shí)安全生產(chǎn)工作措施，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全督導(dǎo)檢查，積極主動(dòng)與農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門及相關(guān)行業(yè)主管部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，確保項(xiàng)目推進(jìn)過程中各時(shí)段、各環(huán)節(jié)的安全。

（四）各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加大安全生產(chǎn)投入，健全安全管理機(jī)構(gòu)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人要切實(shí)承擔(dān)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，在設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行基坑開挖、高支模、有限空間、大跨度結(jié)構(gòu)等危大工程分部分項(xiàng)施工前主動(dòng)向有關(guān)部門報(bào)告并請(qǐng)求安全技術(shù)指導(dǎo)。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，堅(jiān)決杜絕違章指揮違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，從源頭上遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（五）市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，采取有力措施堵塞安全漏洞。要認(rèn)真汲取2023年桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場(chǎng)“4·21”較大中毒和窒息事故和本次事故的深刻教訓(xùn)，以兩起事故為反面教材，在全系統(tǒng)組織開展警示教育，舉一反三，要緊緊抓住農(nóng)業(yè)農(nóng)村建設(shè)領(lǐng)域的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和突出矛盾問題，深化行業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)防控和隱患排查治理“雙重預(yù)防”體系建設(shè)，認(rèn)真化解風(fēng)險(xiǎn)，徹底根治隱患，確保全市設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目安全運(yùn)行。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門在實(shí)施財(cái)政資金補(bǔ)助設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)項(xiàng)目時(shí)，要加強(qiáng)補(bǔ)助項(xiàng)目的建筑質(zhì)量安全管理，驗(yàn)收補(bǔ)助項(xiàng)目時(shí)要查驗(yàn)建筑工程質(zhì)量合格證明或者第三方質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。