2020年9月14日15:50左右,天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村的天等縣仕明源養(yǎng)豬專業(yè)合作社(以下簡稱仕明源養(yǎng)豬場)在建化糞池在施工過程中發(fā)生防滲墻體倒塌事故,造成3人死亡、2人受傷。事故發(fā)生后,自治區(qū)、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視,第一時間作出批示。自治區(qū)方春明副主席作出批示:請?zhí)斓瓤h委、縣政府高度重視,全力救治傷者,妥善處理逝者善后事宜,總結(jié)教訓(xùn),切實加強建筑施工現(xiàn)場安全管理工作。市委書記劉有明批示:查明事故原因,做好家屬善后工作。市委副書記、市長何良軍批示:請應(yīng)急管理局指導(dǎo)天等縣妥善處置,及時按程序報告信息。應(yīng)急管理局、住建局要對建筑施工作業(yè)安全進行一次檢查,防止類似事件發(fā)生。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定,崇左市人民政府成立了由副市長、市公安局局長朱園春任組長,市應(yīng)急管理局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市自然資源局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局和市總工會組成的事故調(diào)查組,并邀請市監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位情況
天等縣仕明源養(yǎng)豬專業(yè)合作社,法定代表人:黃**,實際經(jīng)營者為吳*偉(黃**配偶),成員出資總額:柒佰貳拾伍萬人民幣,統(tǒng)一社會信用代碼:93451425690210****,類型:農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織,成立日期:2009年6月8日,業(yè)務(wù)范圍:組織采購、供應(yīng)養(yǎng)豬戶成員所需的生產(chǎn)資料;組織收購、銷售成員生產(chǎn)的產(chǎn)品;引進新技術(shù)、新產(chǎn)品種;開展技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)交流和咨詢服務(wù)。
(二)仕明源養(yǎng)豬場建設(shè)情況
仕明源養(yǎng)豬場位于天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村汪萬屯,占地10畝(一部分是吳*偉分得的耕地,另一部分是其家人和村民換的耕地),從2017年10月開始施工建設(shè),現(xiàn)已建成并投入使用一棟三層豬舍樓和一棟四層職工宿舍樓,另一棟三層豬舍樓已完成主體工程正在抹灰施工。經(jīng)查,吳*偉未向天等鎮(zhèn)辦理設(shè)施農(nóng)業(yè)用地備案手續(xù),未按規(guī)定辦理規(guī)劃許可、施工許可等相關(guān)手續(xù)。
(三)化糞池施工人員情況
事故當(dāng)天,參與仕明源養(yǎng)豬場化糞池建設(shè)的人有:農(nóng)*慶、農(nóng)*松(鏟車司機)、農(nóng)*東、趙*意、農(nóng)*友、黃*青(女)、農(nóng)*民、李*新(女)、黃*強共9人。他們都是附近的村民,從2017年10月開始在該養(yǎng)豬場斷斷續(xù)續(xù)地做水泥地板硬化、圍墻、排水溝、化糞池等零工。養(yǎng)豬場老板吳*偉與農(nóng)*慶達成口頭協(xié)議:由農(nóng)*慶根據(jù)工程量的大小召集村民施工,由養(yǎng)豬場管理員吳*大(吳*偉的堂哥)負(fù)責(zé)日常管理,農(nóng)*慶每天工資150元,其他村民每天工資120元,每月一結(jié),吳*偉以現(xiàn)金形式支付給農(nóng)*慶,農(nóng)*慶再發(fā)給其他村民工資。
2020年8月養(yǎng)豬場老板吳*偉叫農(nóng)*慶召集村民建設(shè)化糞池,8月底已完成化糞池四面磚墻砌筑和池底水泥地板硬化。事故發(fā)生當(dāng)日,農(nóng)*慶召集村民在化糞池內(nèi)進行墻面抹灰施工。
二、事故現(xiàn)場勘察情況
事故現(xiàn)場位于天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村汪萬屯仕明源養(yǎng)豬場內(nèi)。仕明源養(yǎng)豬場整體朝向為坐南朝北,養(yǎng)豬場入口朝北,養(yǎng)豬場內(nèi)最南側(cè)為已建并投入使用的養(yǎng)豬樓、宿舍樓,中間為新建剛完成主體工程的養(yǎng)豬樓,化糞池位于養(yǎng)豬場入口西側(cè)即事故發(fā)生點。化糞池呈不規(guī)則四方形,四邊長為:16.1m(東邊)、16.6m(西邊),寬為:5.46m(南邊)、5.1m(北邊),平均深度約3.86m?;S池墻體用40cm×18cm×18cm水泥磚砌筑,東面墻體已基本整體坍塌,南面墻體有破損,西面及北面墻體仍完整,池底凌亂堆積著水泥磚塊,池底東側(cè)堆積泥土,南側(cè)兩個門式腳手架和北側(cè)一個門式腳手架已變形?;S池西面墻體與坑壁間有空隙,空隙最寬處約33cm,空隙內(nèi)已部分填土?;S池南面墻體與坑壁間有空隙,空隙最寬處約40cm,空隙內(nèi)已部分填土?;S池北面墻體與坑壁間有空隙,空隙最寬處約45cm,空隙內(nèi)已部分填土?;S池東面池邊緣有兩處小土堆,一處土堆下方有壓痕狀,土堆橫向有鏟痕狀;另一處土堆前方泥地上有機械推痕狀。鏟車離事故發(fā)生在建化糞池約20m(為了方便救援,120醫(yī)護人員到現(xiàn)場后讓農(nóng)*松將鏟車開離化糞池約20m遠,事發(fā)時鏟車停在化糞池東側(cè)距離池邊約2m處),車頭朝東,車尾朝西,型號為ZL932瑞象重工鏟車,其鏟車的推土鏟及車輪、車身沾有泥土。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2020年9月14日上午,農(nóng)*慶召集農(nóng)*松、農(nóng)*友、趙*意、農(nóng)*東、農(nóng)*民、黃*強、黃*青等7人到仕明源養(yǎng)豬場進行化糞池施工,養(yǎng)豬場管理員吳*大安排鏟車司機農(nóng)*松用鏟車對化糞池東面墻體與坑壁間空隙進行土方回填,農(nóng)*慶、農(nóng)*友、趙*意、農(nóng)*東、農(nóng)*民、黃*強、黃*青等7人在化糞池內(nèi)進行化糞池墻體抹灰施工。下午開工的時候,李*新也來到化糞池內(nèi)幫忙施工。15時30分許,正在抹灰的東面墻體因受回填土側(cè)向壓力,造成整面墻體倒塌,倒塌的墻體砸中正在化糞池里的施工人員,其中農(nóng)*友、趙*意和農(nóng)*慶三人各在一個門式腳手架上作業(yè),未被墻體直接砸中只受到不同程度輕傷,在地上抹灰施工的農(nóng)*東、李*新、農(nóng)*民三人和攪拌砂漿的黃*青、李*新兩人被倒塌墻體直接砸中。
事故發(fā)生后,鏟車司機農(nóng)*松分別向養(yǎng)豬場老板吳*偉、管理員吳*大報告了情況,吳*偉接到電話后撥打120然后立即返回養(yǎng)豬場,吳*大接到電話后也立即從家趕往養(yǎng)豬場進行搶救。農(nóng)*松、農(nóng)*友、趙*意和農(nóng)*慶查看其他人員受傷情況,然后幫忙清理挪開磚頭。16時10分許120車輛和吳*偉陸續(xù)到達現(xiàn)場,當(dāng)時鏟車停在化糞池東側(cè)距離池邊約2米處,為了方便救援,120醫(yī)護人員讓農(nóng)貴松將鏟車開離化糞池約20米遠,此時附近村民也趕到場幫忙,一起把傷員抬到120車輛旁邊,120醫(yī)護人檢查傷員情況,當(dāng)場確認(rèn)李*新、農(nóng)*民、黃*強3人死亡,另外黃*青、農(nóng)*東兩名受傷人員被120車輛送往醫(yī)院救治。傷者送往醫(yī)院后,在場的洪嶺村支書梁*棉報告鎮(zhèn)政府并報警,鎮(zhèn)政府接到報告后立即將事故上報縣政府辦和縣應(yīng)急局。17時20分許,鎮(zhèn)政府、縣公安局、應(yīng)急局等人員陸續(xù)到達事故現(xiàn)場開展現(xiàn)場處置。隨后,天等縣委常委、副縣長李紅蘭及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕到達事故現(xiàn)場指導(dǎo)現(xiàn)場處置及善后工作。當(dāng)天18時許,崇左市應(yīng)急管理局接到事故報告后,總工程師劉業(yè)科立即帶隊趕往現(xiàn)場處置。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成3人死亡,2人受傷,據(jù)不完全統(tǒng)計,直接經(jīng)濟損失約260萬元。
死傷人員基本情況:
1、農(nóng)*民,男,身份證號4521311967050****,天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村友林屯**號,在事故現(xiàn)場當(dāng)場死亡;
2、李*新,女,身份證號4521311968022*****,天等縣馱堪鄉(xiāng)南嶺村豐屯**號,在事故現(xiàn)場當(dāng)場死亡;
3、黃*強,男,身份證號4521311957050*****,天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村逢屯**號,在事故現(xiàn)場當(dāng)場死亡;
4、農(nóng)*東,男,身份證號4521311961091****,天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村友林屯**號,在事故中受重傷;
5、黃*青,女,身份證號4521311974031****,天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村新興屯**號,在事故中受輕傷。
目前,養(yǎng)豬場老板對死者家屬每戶先行賠償10萬元辦理后事,待事故認(rèn)定后再協(xié)商賠償事宜。黃*青已辦理出院手續(xù),其治療費用約2萬元左右。農(nóng)*東轉(zhuǎn)院廣西民族醫(yī)院治療,恢復(fù)良好,已花費約28萬元。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故直接原因
倒塌墻體外側(cè)土壓力超過墻體極限水平承載力。仕明源養(yǎng)豬場化糞池呈不規(guī)則四方形,四邊長為:16.1m(東邊)、16.6m(西邊),寬為:5.46m(南邊)、5.1m(北邊),平均深度約3.86m。化糞池縱橫外墻用40cm×18cm×18cm水泥磚砌筑,無基礎(chǔ),無構(gòu)造柱,無鋼筋砼圈梁,無拉結(jié)筋,化糞池施工先砌完四周的縱橫墻后對墻體進行抹灰。在未砌筑間墻情況下,鏟車司機農(nóng)*松用鏟車在化糞池東側(cè)對東面墻體與坑壁間空隙進行土方回填,致墻體處于受水平荷載狀態(tài),超出砌體的彎曲抗拉強度、抗剪強度,造成整面墻體倒塌。
(二)事故間接原因
1、違法違規(guī)施工。一是無施工圖紙。在無施工圖紙的情況下,組織村民建造化糞池,化糞池?zé)o基礎(chǔ),無構(gòu)造柱,無鋼筋砼圈梁,無拉結(jié)筋。二是施工隊伍無資質(zhì)施工。施工人員均為附近村民,無建筑施工資質(zhì),無施工組織設(shè)計,無質(zhì)量安全技術(shù)交底,施工現(xiàn)場安全管理混亂,安全管理人員缺失,未佩戴安全帽等安全防護措施防護不到位。三是野蠻作業(yè)。鏟車司機農(nóng)*松明知化糞池內(nèi)有人施工,仍然在墻外填土作業(yè)。四是違規(guī)砌墻。民工砌化糞池墻時沒有做到縱橫墻及間墻同步施工,違反國家墻體砌筑規(guī)范。
2、仕明源養(yǎng)豬場安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,未依法履行建設(shè)項目報建報批等手續(xù),擅自組織無資質(zhì)的農(nóng)民工施工,安全管理缺失,未制定各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,未配備專職或兼職安全員,未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案,未開展安全生產(chǎn)隱患排查工作,未對施工人員進行安全培訓(xùn)教育,為事故的發(fā)生埋下重大安全隱患。
3、天等鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任履行不到位。沒有認(rèn)真履行設(shè)施農(nóng)業(yè)用地日常管理職責(zé)和“打非治違”工作職責(zé)。2017年10月仕明源養(yǎng)豬場動工建設(shè),直到事故發(fā)生,鎮(zhèn)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)站未督促仕明源養(yǎng)豬場到相關(guān)部門辦理相關(guān)手續(xù);鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站未對仕明源養(yǎng)豬場開展執(zhí)法檢查和督促其辦理相關(guān)手續(xù);鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)沒有督促跟蹤監(jiān)管。
4、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履行職責(zé)不到位??h農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為全縣養(yǎng)殖業(yè)的主管部門,“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”意識不強,沒有嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)自然資源廳 廣西壯族自治區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳關(guān)于進一步加強和規(guī)范我區(qū)設(shè)施農(nóng)業(yè)用地管理的通知》(桂自然資規(guī)〔2020〕3號)的要求,加強設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)和經(jīng)營行為的日常監(jiān)管,負(fù)責(zé)設(shè)施農(nóng)業(yè)建設(shè)的技術(shù)服務(wù)和跟蹤指導(dǎo)。未督促仕明源養(yǎng)豬場到相關(guān)部門辦理相關(guān)手續(xù),也沒有向相關(guān)部門報告仕明源養(yǎng)豬場違建的情況。
5、縣自然資源局履行職責(zé)不到位。沒有嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)自然資源廳 廣西壯族自治區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳關(guān)于進一步加強和規(guī)范我區(qū)設(shè)施農(nóng)業(yè)用地管理的通知》(桂自然資規(guī)〔2020〕3號)的要求,將設(shè)施農(nóng)業(yè)用地納入日常管理,加強監(jiān)督。對設(shè)施農(nóng)業(yè)用地使用巡查檢查不到位,未發(fā)現(xiàn)并制止仕明源養(yǎng)豬場違建的安全隱患。
6、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行職責(zé)不到位。檢查、指導(dǎo)鄉(xiāng)村建設(shè)和打擊違法建設(shè)工作存在漏洞,未發(fā)現(xiàn)并制止仕明源養(yǎng)豬場違建的安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:天等縣仕明源養(yǎng)豬專業(yè)合作社化糞池墻體“9·14”倒塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)天等縣仕明源養(yǎng)豬專業(yè)合作社,未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,導(dǎo)致了事故的發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由崇左市應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)對該單位及其主要負(fù)責(zé)人給予罰款的行政處罰。
(二)農(nóng)*松,男,天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村新興屯村民,鏟車駕駛員。明知化糞池內(nèi)有人施工,仍往化糞池墻體縫隙填土,造成墻體受到回填土產(chǎn)生的側(cè)壓力后坍塌,是典型的違章作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。已被天等縣公安局刑事拘留,建議天等縣公安局進一步追究其刑事責(zé)任。
(三)吳*大,男,仕明源養(yǎng)豬場管理員。明知化糞池內(nèi)有人施工,仍安排農(nóng)*松往化糞池墻體縫隙填土,造成墻體受到回填土產(chǎn)生的側(cè)壓力后坍塌,對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。已被天等縣公安局刑事拘留,建議天等縣公安局進一步追究其刑事責(zé)任。
(四)陳**,男,2019年12月至今任天等鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,主持統(tǒng)戰(zhàn)全面工作,分管農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民族宗教等工作。作為分管全鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村等工作的領(lǐng)導(dǎo),落實“一崗雙責(zé)”不力,未對仕明源養(yǎng)豬場進行檢查,對仕明源養(yǎng)豬場是否辦理有關(guān)手續(xù)等情況不知曉,對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議天等縣監(jiān)察委給予其行政記過處分。
(五)覃*,男,2019年7月至今任天等鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,兼任鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站站長,分管國土、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理等工作。作為分管全鎮(zhèn)國土、安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理等工作的領(lǐng)導(dǎo),督促指導(dǎo)仕明源養(yǎng)豬場辦理相關(guān)手續(xù)及日常監(jiān)管工作不力,對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議天等縣監(jiān)察委給予其行政記過處分。
(六)農(nóng)**,女,天等縣天等鎮(zhèn)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)站站長?!肮苌a(chǎn)經(jīng)營必須管安全”意識不強,未督促仕明源養(yǎng)豬場到相關(guān)部門辦理相關(guān)手續(xù)后再開工建設(shè),檢查發(fā)現(xiàn)仕明源養(yǎng)豬場擅自開工建設(shè)后,也沒有向相關(guān)部門報告,對此負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議天等縣監(jiān)察委給予其行政記過處分。
(七)其他建議:責(zé)成天等鎮(zhèn)黨委及鎮(zhèn)黨委書記覃*、天等鎮(zhèn)人民政府及鎮(zhèn)長馬**、天等縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、天等縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、天等縣自然資源局向天等縣黨委、縣人民政府作深刻的書面檢查,并由天等縣黨委、縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報。
七、事故防范和整改措施建議
該起事故的發(fā)生,暴露出天等縣在建設(shè)工程領(lǐng)域安全管理和鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設(shè)治理方面存在一些突出問題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和地方政府及有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生,提出以下防范措施和建議:
(一)天等縣和天等鎮(zhèn)黨委、政府要深刻汲取事故教訓(xùn),牢記“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任,深入分析本地安全生產(chǎn)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),認(rèn)真研究落實安全生產(chǎn)工作措施。嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”責(zé)任制,健全完善“打非治違”工作機制,開展常態(tài)化打非工作,將非法違法建設(shè)行為發(fā)現(xiàn)在初始、消滅在萌芽。對已完工的養(yǎng)豬場主體工程,符合法律、法規(guī)和政策的,要組織技術(shù)人員進行質(zhì)量安全檢測,及時完善相關(guān)手續(xù);對于不符合法律、法規(guī)和政策的,要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。
(二)各行業(yè)主管部門要深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則,認(rèn)真履行部門監(jiān)管責(zé)任,加大監(jiān)管力度,督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強部門聯(lián)動和日常執(zhí)法巡查,著力消除監(jiān)管盲區(qū),對非法違法建設(shè)行為做到早發(fā)現(xiàn)、早制止、早報告、早查處,切實提升政府安全監(jiān)管工作效能和水平。
(三)各生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),加大安全投入,健全安全管理機構(gòu)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實際控制人要切實承擔(dān)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任,加強現(xiàn)場安全管理,從源頭上預(yù)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。