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鹽田旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司“1·18”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：深圳市鹽田區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2024年09月19日
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鹽川旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽盜 ? 18"
一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽? ? 18"一般起重傷害事故調(diào)查組

2024年3月17日
 
目錄
一、事故基本情況．	．1
（一）事故相關(guān)單位．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

（二）事發(fā)檢修工作概況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

（三）相關(guān)檢修設(shè)備概況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援．…	7
（一）事故發(fā)生經(jīng)過．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（二）	事故救援及報(bào)告情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況…	9
（一）人員傷亡情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

（三）事故善后情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)	10
（一）事故現(xiàn)場勘查情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（二）司法鑒定及其他說明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

（三）事故發(fā)生的原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

（四）事故性質(zhì)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議	17
（一）建議依法追究刑事責(zé)任的人員．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

（二）建議給予行政處罰的單位．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

（三）建議給予行政處罰的人員．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

（四）建議免于處罰的人員．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

六、安全監(jiān)管部門履職情況．	．19
七、主要事故教訓(xùn)．…	19
八、事故防范措施和整改建議…	21
 
鹽川旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽? ? 18"
一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2024年1月18日16時(shí)45分左右，在鹽田街道鹽梅路東港區(qū)1、2號(hào)地塊，深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司1名檢修人員，在公司生產(chǎn)廠房內(nèi)對(duì)碎石設(shè)備進(jìn)行檢修吊裝作業(yè)時(shí)，被吊裝物砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失
212. 08萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、鹽田市場監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)組成的“鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢?公司”1  ?  18"一般起重傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過“和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效＂的原則，通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查取證、聘請(qǐng)專家技術(shù)分析等工作， 查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等 情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和人員的 處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題，提出事故防范措施建 議。
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位
深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰荆髽I(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5HMELA5F,成立日期： 2023年1月9日，法定代表人：丁嘉龍（經(jīng)調(diào)查僅為掛名，
 
未參與公司實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營管理），住所：深圳市鹽田區(qū)沙頭
角街道田心社區(qū)沙鹽路3018號(hào)鹽田現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心（一期）A座6層6A-12,現(xiàn)住址：深圳市鹽田區(qū)鹽梅路東港區(qū)1、2號(hào)地塊。經(jīng)營范圍內(nèi)的一般經(jīng)營項(xiàng)目是：輕質(zhì)建筑材料制 造；建筑材料銷售；房屋拆遷服務(wù)；再生資源加工；非金屬 廢料和碎屑加工處理；磚瓦制造；磚瓦銷售；建筑砌塊制造； 有色金屬合金銷售等。公司目前的業(yè)務(wù)是利用建筑廢棄物
（石料）進(jìn)行碎石加工綜合再利用，為一家混凝土攪拌公司提供混凝土原材料。公司占地面積約15000 rrf,建筑面積約5000 rrf,有配電室、生產(chǎn)車間、石粉倉、員工宿舍、辦公生活區(qū)等功能區(qū)。本次事故發(fā)生在生產(chǎn)車間內(nèi)（詳見圖1、圖 2、圖3)。

圖2	生產(chǎn)功能區(qū)平面示意圖

（二）事發(fā)檢修工作概況
1.	工藝概況：深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰旧a(chǎn)車間共有三條生產(chǎn)線，分別是洗沙線、912破碎線、1060破碎線， 本次事故發(fā)生在1060破碎線上。1060破碎線工藝為：粒徑 大于80mm的固體原料，通過傳送帶傳送，依次進(jìn)行一級(jí)破 碎、二級(jí)破碎，然后通過振動(dòng)篩篩分出石粉、石子，破碎粒徑小于25mm的合格品進(jìn)入成品倉庫，粒徑大于25mm的轉(zhuǎn)入三級(jí)再次破碎，產(chǎn)品合格后進(jìn)入成品倉庫。本次事故發(fā)生在1060破碎線的二級(jí)破碎設(shè)備的檢修過程中（詳見圖4)。
I一級(jí)破碎－三－三－1成品倉
L1三級(jí)破碎

圖4   1060破碎線工藝方框圖
2.	檢修工作內(nèi)容：公司設(shè)備檢修分為計(jì)劃性檢修和日常 檢修，計(jì)劃性檢修是定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行的檢修，日常檢修是在 日常設(shè)備檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的設(shè)備問題進(jìn)行的臨時(shí)檢修。事發(fā) 檢修屬于日常檢修內(nèi)容，是生產(chǎn)巡查人員在設(shè)備巡查中發(fā)現(xiàn) 二級(jí)圓錐破碎機(jī)設(shè)備出現(xiàn)磨損嚴(yán)重，經(jīng)生產(chǎn)部門認(rèn)定后對(duì)此 設(shè)備進(jìn)行的檢修。檢修內(nèi)容主要有：  （1)對(duì)二級(jí)圓錐破碎機(jī)磨損的動(dòng)錐襯板進(jìn)行更換。  (2)對(duì)偏心套（銅套）進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)磨損嚴(yán)重時(shí)予以更換。  (3)對(duì)其他臨時(shí)發(fā)現(xiàn)的需要檢修的部件進(jìn)行檢修。具體工作環(huán)節(jié)有：拆除進(jìn)料斗、帽架、調(diào)整盤、承料盤、鎖緊螺母、定錐襯板，更換動(dòng)錐襯
 
板，吊出立軸組合體，檢查并更換（需要時(shí)）偏心套等。此
次事故發(fā)在對(duì)偏心套檢查之前，吊出立軸組合體的工作中。檢修任務(wù)是由公司生產(chǎn)經(jīng)理提出并組織，生產(chǎn)部門的機(jī)修班來承擔(dān)，人員有機(jī)修班長、檢修人員等，檢修人員未做詳細(xì)分工。
（三）相關(guān)檢修設(shè)備概況
1.	二級(jí)圓錐破碎機(jī)
該設(shè)備全稱西蒙斯圓錐破碎機(jī)，型號(hào)為S240B,腔型為中型，破碎能力為258t/h,配套電機(jī)功率為240KW,外徑約255cm,內(nèi)徑約200cm。該圓錐破碎機(jī)由廣東華寶礦機(jī)有限公 司生產(chǎn)，廣泛用于金屬與非金屬、水泥廠、建筑、砂石冶金等行業(yè)，對(duì)有色金屬礦石、花崗巖、石灰石、石英石、砂巖鵝卵石等材料的破碎。2023年1月，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加?限公司從深圳市鴻強(qiáng)建材循環(huán)綜合利用有限公司（巳于2021 年停止經(jīng)營，工作場所及設(shè)備已轉(zhuǎn)讓，相關(guān)人員巳遣散）閑置設(shè)備轉(zhuǎn)讓購買。2023年10月該圓錐機(jī)開始安裝，12月投入試運(yùn)行。
圓錐破碎是由電動(dòng)機(jī)通過三角帶、大帶輪、傳動(dòng)軸、小
錐齒輪、大錐齒輪帶動(dòng)偏心套旋轉(zhuǎn)，破碎圓錐軸心線在偏心軸套的追動(dòng)下做旋轉(zhuǎn)與運(yùn)動(dòng)，使得破碎壁表面時(shí)而靠近又時(shí)而離開軋臼壁的表面，從而使物料在定錐與動(dòng)錐組成的環(huán)形破碎腔內(nèi)不斷地受到擠壓沖擊和彎曲而破碎。圓錐破碎機(jī)主要由承壓板、底盤、立軸、承料盤、定錐襯板、動(dòng)錐襯板、偏心套、傳動(dòng)軸、軀體等組成（詳見圖5、圖6)。

圖5	圓錐破碎機(jī)外觀圖

1承壓板	2底蓋	3立軸	4偏心套	5機(jī)架軸套	6護(hù)板
7碗形架  8球面瓦  9下機(jī)架	10上機(jī)架	11調(diào)整液壓缸
12調(diào)整套	13承料盤	14鎖緊螺母	15定錐葉板	16動(dòng)錐
襯板  17軀體	18偏心軸	19小齒輪	20傳動(dòng)軸	21軸紐

圖6	圓錐破碎機(jī)內(nèi)部構(gòu)造圖
2.	起重設(shè)備
設(shè)備檢修使用的起重機(jī)，產(chǎn)品類別：橋式起重機(jī)，產(chǎn)品
 
品種：電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)（以下簡稱電動(dòng)葫蘆），規(guī)格為
LH	2T-14. 5	A3,產(chǎn)品出廠編號(hào)：23805086,設(shè)備代碼： 419041656202305086,制造完成日期：2023年5月。生產(chǎn)廠家為河南中橋智能起重機(jī)械有限公司，制造許可證編號(hào)： TS2441656-2027,	2023年5月17日，該公司與深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰竞炗喠似鹬貦C(jī)購銷合同，出具了起重機(jī)械產(chǎn)品合格證和質(zhì)量證明書。起重機(jī)主要技術(shù)參數(shù)：額定起重量為2t,跨度14.     5m,整機(jī)工作級(jí)別A3,起升高度12m,整 機(jī)功率7. 47KW。經(jīng)鹽田市場監(jiān)管部門認(rèn)定，此起重設(shè)備不屬于特種設(shè)備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年1月18日，根據(jù)公司生產(chǎn)部門的工作安排，對(duì)
1060生產(chǎn)線二級(jí)圓錐破碎機(jī)進(jìn)行檢修。18日7時(shí)左右，生 產(chǎn)經(jīng)理李某龍（男，35歲）召集李某輝（男，40歲，機(jī)修班長）、鐘某能（男，38歲，檢修工）和李某良（男，23 歲，檢修工，死者）等6名檢修人員召開班前會(huì)，會(huì)后由班 長李某輝帶領(lǐng)檢修人員，來到待修的二級(jí)圓錐破碎機(jī)所在的生產(chǎn)車間3層平臺(tái)做準(zhǔn)備工作。約9時(shí)開始對(duì)圓錐破碎機(jī)上面的進(jìn)料斗進(jìn)行拆卸，約下午13時(shí)30分拆卸完畢后，開始利用電動(dòng)葫蘆按順序拆卸圓錐破碎機(jī)，先將破碎機(jī)最上面的帽架和調(diào)整套拆下后吊至平臺(tái)上，又將圓錐破碎機(jī)上面的定錐襯板整體吊出放在一樓空地上。李某輝、鐘某能和李某良
3人留在三層平臺(tái)對(duì)磨損的圓錐破碎機(jī)動(dòng)錐襯板（俗稱牙板）
 
進(jìn)行更換，其他3人下到一樓對(duì)吊下去的定錐襯板進(jìn)行維修。約16時(shí)，由李某良將電動(dòng)葫蘆吊索上的穿釘穿過承料盤中 間的吊耳，李某輝操作電動(dòng)葫蘆，將承料盤、動(dòng)錐襯板和立 軸等組成的立軸組合體吊出圓錐破碎機(jī)，隨后鐘某能下到圓 錐破碎機(jī)腔內(nèi)檢查偏心套的磨損情況，李某良站在圓錐破碎 機(jī)的西邊觀察。16時(shí)45分，李某輝操作電動(dòng)葫蘆將立軸組合體吊至工作平臺(tái)上方時(shí)，吊物出現(xiàn)晃動(dòng)，李某輝上前用手 扶助，李某良見狀過去幫忙，這時(shí)，承料盤上的吊耳突然斷 開，立軸組合體墜落，上部向東邊倒下，砸到了此時(shí)從西邊 走過來的李某良。
（二）事故救援及報(bào)告情況
班長李某輝看到李某良斜躺在調(diào)整套和帽架上不會(huì)動(dòng)， 嘴里往外流血，急忙和鐘某能一起將李某良抬到過道平臺(tái) 上，隨后把周圍在運(yùn)行的材料傳送線的電閘拉下，并打電話 給生產(chǎn)經(jīng)理李某龍報(bào)告說有人出事了，要求開車過來救援。 李某輝隨即將傷者背到一樓，李某龍開車過來后，大家一起 將傷者放到車上，拉往醫(yī)院搶救。約16時(shí)53分，車子在北 山道上遇到前來施救的120救護(hù)車，隨即將傷者抬到救護(hù)車， 17時(shí)10分到達(dá)鹽田人民醫(yī)院沙頭角院區(qū)搶救，18時(shí)27分   醫(yī)生宣布傷者搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，班長李某輝于16時(shí)46分打電話給生產(chǎn)經(jīng)
理李某龍報(bào)告，李某龍16時(shí)50分向120打救援電話，接著 向總經(jīng)理張某俊（男，30歲，主要負(fù)責(zé)人）打電話報(bào)告。17 時(shí)20分，張某俊打電話向鹽田派出所報(bào)告，隨后向公司負(fù)
 
責(zé)混凝土攪拌業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人趙某（男，40歲）電話報(bào)告。17 時(shí)41分趙某打電話向鹽田街道應(yīng)急辦報(bào)告。
17時(shí)48分左右，區(qū)總值班室接到事故信息，立即通知 區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、鹽田市場監(jiān)管局等部門（單位）第一時(shí)間趕到事發(fā)地點(diǎn)，封禁現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成1人死亡。死者李某良，男，23歲，身份證號(hào)： 4414242001XXXXXXXX,廣東省五華縣XX鎮(zhèn)人，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰緳C(jī)修崗工人，2023年12月入職，與公司 簽訂了勞動(dòng)合同，接受過入廠“三級(jí)教育”。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失累計(jì)212.  08萬元，主要包含醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、撫恤金、補(bǔ)助救濟(jì)金，以及其他事務(wù)性費(fèi)用（死者家屬交通、食宿等費(fèi)用）等。
（三）事故善后情況
事故發(fā)生后，政府相關(guān)部門立即組織協(xié)調(diào)善后處理工 作，安撫死者家屬，事故單位與李某良家屬達(dá)成并落實(shí)了賠償協(xié)議。善后處置過程中死者家屬情緒穩(wěn)定，目前家屬巳返鄉(xiāng)。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故現(xiàn)場勘查情況
 
1.	事故發(fā)生在鹽梅路東港區(qū)1、2號(hào)地塊，深圳市旭風(fēng) 環(huán)保科技有限公司的生產(chǎn)車間內(nèi)，1060破碎線的三層圓錐破碎機(jī)作業(yè)平臺(tái)上。
2.	作業(yè)平臺(tái)長x寬為7. 45mx  6. 60m,平臺(tái)南北方向分別
布置有二級(jí)破碎圓錐機(jī)和三級(jí)破碎圓錐機(jī)，二級(jí)破碎圓錐機(jī)在解體維修，三級(jí)破碎機(jī)在用。在平臺(tái)中間放著從二級(jí)破碎機(jī)上拆卸下來的圓形帽架和調(diào)整套。二級(jí)、三級(jí)破碎機(jī)及調(diào)整套中間平臺(tái)上斜倒著從破碎機(jī)吊出墜落的立軸組合體。墜落的立軸組合體東西朝向，西邊與平臺(tái)邊緣距離約lm，南、北、東方向分別與三級(jí)圓錐破碎機(jī)、二級(jí)圓錐破碎機(jī)、調(diào)整套緊鄰，間隙在10-40cm（詳見圖7)。平臺(tái)上部架設(shè)有圓 錐破碎機(jī)的進(jìn)料傳送線。
3.	二級(jí)破碎機(jī)中心的立軸組合體巳經(jīng)被吊出，機(jī)腔空
置，可見中間待檢查的偏心套等構(gòu)件（詳見圖8)。
4.	電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)的吊鉤在離地約4米高處懸吊 著，吊鉤的防脫裝置正常，吊鉤掛有一條鋼絲吊索下垂，吊索下部是一個(gè)U形環(huán)，環(huán)口有一穿釘（詳見圖9)。起重機(jī) 遙控器放置在接料斗的邊臺(tái)上。
5.	被吊出的立軸組合體上部朝東底部朝西放置，立軸底部和傘狀動(dòng)錐襯板邊緣著地。立軸組合體長約2. 60m,重約
1.	8 t,中間的傘狀動(dòng)錐襯板直徑約1. 6m (詳見圖10)。
6.	在立軸組合體上部的承料盤中心焊有一個(gè)用作吊耳并巳從中間斷開的六角螺母，螺母總高80mm,邊長45mm,
螺母邊正常厚度為14mm,由于磨損，斷裂處厚度僅剩約5mm。
 
螺母的材料為普通碳鋼。經(jīng)問詢使用單位人員，該設(shè)備承料盤上的吊耳在設(shè)備買來時(shí)巳經(jīng)存在（詳見圖11、12)。
7.	在二級(jí)破碎機(jī)邊緣縫隙下面的二層平臺(tái)上，散落著一頂白色安全帽。二級(jí)破碎機(jī)、平臺(tái)、調(diào)整套上都留有大量血跡（詳見圖13)。
8.	根據(jù)現(xiàn)場目擊者的描述，事發(fā)后死者當(dāng)時(shí)躺坐在東邊的調(diào)整套邊緣上，身子靠在帽架上，頭歪向一側(cè)（詳見圖14), 面部有大量出血。
9.	根據(jù)現(xiàn)場調(diào)取的監(jiān)控，可以部分看出當(dāng)時(shí)的吊裝作業(yè)情況。在立軸組合體吊出破碎機(jī)移至平臺(tái)上方以后，出現(xiàn)不穩(wěn)搖晃現(xiàn)象，在場的李某輝上前用手幫扶，李某良見狀從西邊向位于東邊的李某輝位置走過去，在李某良剛走到東邊 時(shí)，吊環(huán)斷裂，立軸組合體底部落地后上部向東偏北倒下， 碰到三級(jí)破碎機(jī)邊緣后向南邊滾動(dòng)，砸到了剛走過去的李某良。當(dāng)時(shí)李某良穿著反光衣，戴有安全帽。

北

圖7	作業(yè)平臺(tái)示意圖

圖8	二級(jí)破碎機(jī)機(jī)腔及偏心套等結(jié)構(gòu)

圖9	電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)及吊具

圖10	立軸組合體實(shí)物

圖11	承料盤上的吊耳

圖12	吊耳斷開斷面
圖13	死者留下的血跡和掉落的安全帽

圖14	死者位置示意圖
（二）司法鑒定及其他說明
2024年1月24日，鹽田公安分局委托廣東正航司法鑒定中心對(duì)尸體進(jìn)行了司法鑒定，2024年3月1日出具了法醫(yī) 病理司法鑒定意見書，結(jié)論為：被鑒定人李某良符合外力作用造成左顛骨、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦、腦于出血挫傷，導(dǎo)致急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙死亡。
（三）事故發(fā)生的原因
1.	直接原因
(1)	吊物上不符合要求的吊耳經(jīng)嚴(yán)重磨損后強(qiáng)度不足
斷裂，吊物墜落傾倒。
(2)	死者違反吊裝相關(guān)規(guī)定，從吊物下行走，未與吊裝物保持足夠安全距離。
(3)	吊裝作業(yè)現(xiàn)場空間狹小，配件亂堆亂放，未能保
 
證足夠的作業(yè)空間。
綜上，吊裝作業(yè)人員在吊裝作業(yè)空間不足的情況下，違規(guī)在吊件下方行走，被因吊耳斷裂而脫落的吊物砸到，是此次事故的直接原因。
2.	間接原因
(1)	安全管理人員缺失。事發(fā)單位在安全員離職后， 未及時(shí)配置專職或兼職安全管理人員，使企業(yè)安全管理崗位空缺，無人履行安全管理職責(zé)。
(2)	作業(yè)組織管理松散。吊裝作業(yè)未制定作業(yè)方案并 落實(shí)安全防范措施，未辦理吊裝作業(yè)許可（作業(yè)票證）。
(3)	未開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。作業(yè)人員未對(duì)吊裝   設(shè)施、部件進(jìn)行安全檢查，無視吊耳使用材質(zhì)、規(guī)格不符合要求，且嚴(yán)重磨損的隱患，將吊裝物通過承載能力嚴(yán)重不足的裝置（吊耳）掛在吊鉤上。
(4)	作業(yè)現(xiàn)場管理缺失?，F(xiàn)場未按規(guī)定安排專門的安全管理人員，未進(jìn)行人員分工，作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志。
(5)	員工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)淡    薄，對(duì)安全管理制度、安全操作規(guī)程、相關(guān)安全要求不熟悉， 不掌握，對(duì)作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)不敏感。
（四）事故性質(zhì)
經(jīng)過事故調(diào)查認(rèn)定，鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽? ?18" 一般起重傷害事故，是一起事發(fā)單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，相關(guān)人員違反吊裝安
 
全管理規(guī)定，設(shè)備吊裝構(gòu)建存在問題，安全隱患排查不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議依法追究刑事責(zé)任的人員
李某龍，男，35歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰旧a(chǎn)經(jīng)理，作為公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人和吊裝工作的組織、安排者，未落實(shí)相關(guān)安全管理規(guī)定，未制定并落實(shí)吊裝作業(yè)方案、未履行吊裝作業(yè)票審批程序；未按規(guī)定落實(shí)吊裝現(xiàn)場管理，未安排專門的安全管理人員，未督促檢修人員落實(shí)安全操作規(guī)程；未督促、檢查吊裝作業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，未進(jìn)行生產(chǎn)安全事故隱患排查，未及時(shí)消除作業(yè)中存在的諸多生產(chǎn)安全事故隱患；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由司法機(jī)關(guān)按照相關(guān)法律法規(guī)追究其刑事責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰的單位
深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰?，未認(rèn)真履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員；員工的安全教育流于形式，未保證員工具備必要的吊裝作業(yè)安全生產(chǎn)知識(shí)和熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程以及掌握本崗位的安全操作技能；現(xiàn)場安全管理缺失，未安排專門管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理以確保遵守操作規(guī)程和落實(shí)安全措施；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除吊耳磨損嚴(yán)重的事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
 
（三）建議給予相關(guān)處理人員
1.	張某俊，男，30歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，未建立健全并落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定設(shè)置安全管理人員崗位，未明確崗位安全管理職責(zé)；未認(rèn)真實(shí)施本單位的安全管理制度和操作規(guī) 程；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.	李某輝，男，40歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰緳C(jī)
修班班長，安全意識(shí)淡薄，帶頭違章作業(yè)，檢修作業(yè)現(xiàn)場亂 堆亂放致使空間狹小，對(duì)現(xiàn)場存在的安全事故隱患未能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)并督促整改，現(xiàn)場管理不到位，未盡到自己的崗位職責(zé)。建議由深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司根據(jù)單位內(nèi)部有關(guān)規(guī)   定對(duì)其進(jìn)行處理。
（四）建議免于處罰的人員
李某良，男，23歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司機(jī)修工人，安全意識(shí)淡薄，穿吊索時(shí)，未對(duì)吊耳安全狀況進(jìn)行檢查，違反吊裝操作規(guī)程和相關(guān)安全管理規(guī)定，未與吊物保持安全距離，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其巳在事故中死亡， 建議免于追究其責(zé)任。
六、安全監(jiān)管部門履職情況
關(guān)于對(duì)事發(fā)單位的部門監(jiān)管，根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳深圳市監(jiān)委辦公廳深圳市安全管理委員會(huì)辦公室關(guān)  于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機(jī)制的通知》
 
（深紀(jì)辦發(fā)(2019] 38號(hào)）規(guī)定，事故調(diào)查組收取了相關(guān)監(jiān)管部門的履職報(bào)告，移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)另行獨(dú)立調(diào)查。
七、主要事故教訓(xùn)
（一）安全管理人員崗位不可缺失。安全管理人員是安 全生產(chǎn)的重要執(zhí)行者、把關(guān)者，國家再三強(qiáng)調(diào)并以法律形式 予以要求，但是事發(fā)單位的安全管理人員空缺月余，未能及 時(shí)配備。使得單位的安全管理無人落實(shí)，作業(yè)安全無人把關(guān)， 現(xiàn)場隱患無人檢查，存在的隱患問題不能及時(shí)整改。事故充 分說明，在生產(chǎn)中安全管理人員不可缺失，職能不可無人落 實(shí)。
（二）危險(xiǎn)作業(yè)安全管理不能掉以輕心。吊裝作業(yè)屬于
危險(xiǎn)作業(yè)之一，國家、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)、相關(guān)部門、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等都對(duì)該作業(yè)提出了嚴(yán)格的管理規(guī)定，但是，事發(fā)單位在作業(yè)管理上流于形式，有法不依、有章不循，在管理上不制定作業(yè)方案、不履行作業(yè)審批；作業(yè)現(xiàn)場不設(shè)置專門的管理人 員監(jiān)護(hù)，人員分工不明，責(zé)任不清，班長、員工一起違章作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場空間環(huán)境狹小，人員避險(xiǎn)困難。問題體現(xiàn)出企 業(yè)對(duì)安全管理規(guī)定的無視，這樣的作業(yè)管理發(fā)生事故是必然的。
（三）事故隱患排查制度不能成擺設(shè)。此次事故的直接
原因之一是對(duì)吊裝設(shè)備安全檢查不落實(shí)，吊物上焊接的吊耳材質(zhì)、尺寸均不符合規(guī)定，并且磨損十分嚴(yán)重，但是管理人員、作業(yè)人員不檢查、不評(píng)估、不治理，國家和行業(yè)部門要
 
求的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度成為擺設(shè)，以致事故發(fā)
生。
（四）安全培訓(xùn)教育不能流于形式。這次事故人的不安全行為因素不可忽視，從生產(chǎn)負(fù)責(zé)人到作業(yè)人員，對(duì)吊裝全管理規(guī)定、操作規(guī)程不了解、不熟悉、不履行，雖然相關(guān)人員進(jìn)行了“三級(jí)教育”，但遠(yuǎn)未達(dá)到安全法的“具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能“要求，凸顯安全知識(shí)、意識(shí)、能力十分匱乏，以及安全教育培訓(xùn)的重要性。
（五）員工安全意識(shí)必須得到提高。安全意識(shí)是安全生
產(chǎn)的基礎(chǔ)，有認(rèn)識(shí)才能有行為，靠強(qiáng)壓硬管只能是暫時(shí)的， 從作業(yè)人員不開展隱患排查、不守吊裝作業(yè)規(guī)定、面對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)所表現(xiàn)的“無畏＂，均體現(xiàn)出員工的安全意識(shí)的嚴(yán)重匱 乏，所以提高員工的安全意識(shí)，以及感知、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力， 是一項(xiàng)重要且長久的工作。
八、事故防范措施和整改建議
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。事故責(zé)任單位應(yīng)根據(jù)查明的事故原因，舉一反三，深刻吸取 事故教訓(xùn)，制定防范和整改方案，及時(shí)全面落實(shí)防范和整改 措施；根據(jù)要求配置安全管理人員，完善各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)企業(yè)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)開展相關(guān)安全評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題認(rèn)真整改，完 善生產(chǎn)過程中存在的不足，提高單位的安全管理水平，防范 事故的再次發(fā)生。
 
（二）嚴(yán)格危險(xiǎn)作業(yè)管理。事故責(zé)任單位應(yīng)嚴(yán)格按照危 險(xiǎn)作業(yè)的安全管理規(guī)定，落實(shí)各項(xiàng)作業(yè)要求，制定作業(yè)方案、認(rèn)真履行作業(yè)審批；作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置專門的管理人員，嚴(yán)格作 業(yè)分工，明確安全責(zé)任，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕 違章作業(yè)；加強(qiáng)現(xiàn)場管理，杜絕物品材料亂堆亂放，保證作 業(yè)現(xiàn)場安全環(huán)境符合要求；使危險(xiǎn)作業(yè)各項(xiàng)安全制度、要求 落到實(shí)處。
（三）加強(qiáng)員工安全知識(shí)教育培訓(xùn)。事故責(zé)任單位應(yīng)嚴(yán)
格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求，對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。除做好員工的入場”三級(jí)教育”的同時(shí)，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)教育，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)知識(shí)，杜絕安全教育培訓(xùn)流于形式、停在紙上。
（四）切實(shí)落實(shí)開展事故隱患排查治理制度。事故責(zé)任
單位應(yīng)切實(shí)開展各項(xiàng)生產(chǎn)作業(yè)的事故隱患排查治理工作，認(rèn) 真查找生產(chǎn)過程中存在的各項(xiàng)事故隱患，特別是吊裝設(shè)備相 關(guān)的安全性，充分開展安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)條件符 合安全作業(yè)要求，讓員工悉知生產(chǎn)過程存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，不 利因素，明確應(yīng)對(duì)措施。并對(duì)查出的問題隱患認(rèn)真整改到位， 不留后患。
（五）加強(qiáng)企業(yè)起重設(shè)備的管理。事故責(zé)任單位應(yīng)加強(qiáng)
 
起重設(shè)備的管理，根據(jù)使用的最大重量選購起重設(shè)備，做到實(shí)物、銘牌與合格證一致。達(dá)到特種設(shè)備目錄要求的應(yīng)納入特種設(shè)備嚴(yán)格登記管理，未達(dá)到特種設(shè)備的起重設(shè)備，應(yīng)按照起重作業(yè)作業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格作業(yè)人員的專業(yè)教育培訓(xùn)，遵守起重吊裝作業(yè)的相關(guān)安全管理規(guī)定。
（六）區(qū)住房和建設(shè)局作為事發(fā)企業(yè)的行業(yè)主管部門， 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)建筑廢棄物綜合利用企業(yè)安全管理，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，推動(dòng)建筑廢棄物綜合利用企業(yè)各類作業(yè)活動(dòng)依法依規(guī)實(shí)施，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)巳消納備案的建筑廢棄物綜合利用企業(yè)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和巡查執(zhí)法力度，保障所轄行業(yè)的安全平穩(wěn)生產(chǎn)。
（七）鹽田街道辦應(yīng)切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，依職責(zé)認(rèn)真開展安全檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)的安全巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題依法處置，守住安全生產(chǎn)的底線。
（八）鹽田市場監(jiān)管局應(yīng)密切關(guān)注轄區(qū)起重設(shè)備的使用情況，對(duì)列入《特種設(shè)備目錄》范圍內(nèi)的起重機(jī)械，依職責(zé)嚴(yán)格登記管理，對(duì)采用不當(dāng)手段規(guī)避特種設(shè)備管理的行為堅(jiān)決打擊。

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