2021年5月1日下午14時10分，湖北省煙草公司荊州市公司業(yè)務外包單位深圳市都市物流有限公司發(fā)生一起致一人死亡高處墜落事故，直接經濟損失117.2萬元。期間傷者送至荊州市第一人民醫(yī)院進行救治，于5月11日下午14時10分經搶救無效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）以及《荊州市人民政府辦公室關于授權荊州市應急管理局組織事故調查組進行生產安全事故調查處理的通知》等法律、法規(guī)、文件有關規(guī)定，荊州市人民政府于5月12日成立了由荊州市應急管理局牽頭、市紀委監(jiān)察委、市公安局、市總工會、沙市區(qū)應急局單位人員組成的湖北省煙草公司荊州市公司“5·1”一般高處墜落事故調查組。

為及時查明事故原因，分清事故責任，汲取事故教訓，事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證和專家分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

湖北省煙草公司荊州市公司為事故發(fā)生單位(以下簡稱“荊州煙草公司”)。該公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9142100017****502G，公司類型為全民所有制，住所為沙市區(qū)荊沙大道（煙草公司）1棟，法定代表人胡宜旺，注冊資本3289萬元整，成立日期1996年8月20日，經營期限長期。經營范圍：卷煙、雪茄煙、消費類煙絲購進；卷煙、雪茄煙、消費類煙絲本地（省、市、縣）批發(fā)（有效期至2024年1月15日止）；酒銷售（限分支機構經營）（涉及許可經營項目，應取得相關部門許可后方可經營）。

荊州市煙草專賣局與荊州煙草公司合署辦公，一套機構、兩塊牌子。下轄荊州區(qū)、沙市區(qū)、江陵縣、松滋市、公安縣、石首市、監(jiān)利市、洪湖市8個縣級煙草專賣局（營銷部），含市場部（管理所）41個，1個卷煙物流中心含中轉站4個。

（二）外包單位基本情況

荊州市都市物流有限公司(以下簡稱“荊州都市物流”)。該公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91421000MA****3R84，公司類型為其他有限責任公司，住所為沙市區(qū)工農路53號1棟1門2樓2號，法定代表人呂宏國，注冊資本100萬元整，成立日期2019年7月26日，營業(yè)期限長期。經營范圍：普通貨物運輸（不包含危險化學品）；人力機械裝卸搬運服務；倉儲服務（不包含化學危險物品及易燃易爆品）。

（三）招投標情況

荊州煙草公司《卷煙物流分揀、轉運業(yè)務外包服務》項目，2019年7月15日公開招標，深圳市都市物流有限公司以272萬元價格中標該項目。勞務外包合同一年一簽，目前第二份合同期限2020年9月1日至2021年8月31日止，正在執(zhí)行中。

中標結果生效后，深圳都市物流于2019年7月26日注冊成立“荊州都市物流有限公司”。深圳都市物流與荊州都市物流法定代表人均為呂宏國，深圳都市物流指派羅璐為荊州市都市物流有限公司現(xiàn)場運營管理負責人。荊州市都市物流有限公司是深圳市都市物流有限公司控股子公司（屬于隸屬關系）。

（四）事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況

事發(fā)地點為荊州煙草公司物流中心分揀車間，事故發(fā)生時正對分揀設備進行防塵保護處理，在進行鋪膜防塵工作。

圖一：事故發(fā)生地點

（五）當天天氣情況

事發(fā)當天天氣情況：晴，最高溫度30℃，最低氣溫18℃，東北風3級。

（六）事故死者和直接經濟損失情況

王*，男，漢族，1968年10月20日出生，荊州市沙市區(qū)人，身份證號碼：420400********1419，家庭住址：湖北省荊州市沙市區(qū)航空路55號副食品公司宿舍1棟1單元3樓5號。2019年9月1日，荊州都市物流與王濤簽訂勞動合同，合同雇傭期限隨公司中標項目順延。

事故共造成直接經濟損失117.2萬元。主要包括醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等因勞動關系生產的各項費用，無其他經濟損失。

二、事故發(fā)生經過和事故應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

“五一”期間荊州煙草公司計劃對物流中心分揀車間的地坪進行施工，需對分揀設備進行防塵保護處理工作。2021年5月1日下午14時左右，二線二層分揀員王濤完成二層開箱工作任務后，王濤攀爬到分揀設備上開始鋪膜防塵工作。14時10分左右，王濤在鋪膜過程中不慎從分揀設備上跌至地面頭部受傷，王濤被緊急送至荊州市第一人民醫(yī)院救治，醫(yī)院對其進行了顱內手術，5月11日下午14時10分王濤病情加重經醫(yī)治無效死亡。

圖二：王濤鋪膜作業(yè)墜亡瞬間

（二）事故應急救援及善后處置情況

事故發(fā)生后，同班組分揀工陳海濤要同事趕緊撥打120，另一名在場分揀工代祥14時14分打120報警同時告知荊州都市物流經理羅璐。羅璐立即向物流中心副主任鄭勇（帶班領導）報告情況，鄭勇立即啟動應急預案，隨后向物流中心主任涂明雄、荊州煙草公司副經理謝雄報告。分揀組長袁曉晴與物流中心安全部部長夏旺共同進行現(xiàn)場秩序維護，組織對王濤開展救治。14時40分王濤被送至荊州市第一人民醫(yī)院，于5月11日下午14時10分，經搶救無效，宣告死亡。5月1日，荊州煙草公司接到事故報告后，立即向湖北省煙草公司和沙市區(qū)應急管理局報告了事故。5月11日王濤經搶救無效死亡后，荊州煙草公司于當天下午14時40分向沙市區(qū)立新街辦、荊州市應急局補報了事故情況。5月15日，王濤家屬與荊州都市物流達成賠補償協(xié)議，整個善后處理過程平穩(wěn)有序，未造成不良社會影響。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1、直接原因

分揀員王濤在儲分一體分揀設備從事鋪膜防塵工作，在2.43米高空作業(yè)區(qū)域未戴安全帽、未系安全帶，且在無安全監(jiān)護情況下，在鋪膜過程中不慎從分揀設備上跌至地面，造成顱內出血、頭部骨折后經醫(yī)治無效死亡。

2、管理原因

（1）荊州煙草公司對荊州都市物流安全管理存在漏洞，未嚴格履行所簽訂的《分揀轉運業(yè)務外包安全協(xié)議》的責任和義務；荊州煙草公司組織編制的《生產安全事故應急救援預案》，風險分析欄目高處墜落風險類別發(fā)生區(qū)域僅限工程建設項目辦公區(qū)（電梯），組織編制的《卷煙物流配送中心生產安全事故現(xiàn)場應急處置方案》，未見高處墜落應急處置；具體管理荊州都市物流的荊州煙草公司物流中心也未制定《危險作業(yè)審批制度》，未組織職工進行危險作業(yè)安全教育培訓，未判斷出此次王濤作業(yè)為危險作業(yè)范圍；荊州煙草公司物流中心對承包方荊州都市物流安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不夠，2021年未對其進行相應安全檢查。

（2）荊州都市物流制定的安全生產規(guī)章制度中未制定《危險作業(yè)審批制度》，平時也沒有對員工進行過危險作業(yè)的安全教育培訓，安全風險管理能力缺失，對存在的登高作業(yè)風險未能有效識別。2021年5月1日事發(fā)前，班前教育未向員工如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在登高作業(yè)類別危險因素、防范措施和事故應急措施，導致現(xiàn)場工作人員并不知道此次作業(yè)為登高作業(yè)，繼而違章作業(yè)，發(fā)生事故。

（3）荊州都市物流組織制定公司的生產安全事故應急救援預案指導性不強，未針對性開展過防高處墜落的風險性分析；至事發(fā)時，從未組織過防高處墜落類別的應急救援演練。

（二）事故性質

經調查認定，湖北省煙草公司荊州市公司“5·1”一般高處墜落事故是一起安全生產違章作業(yè)、安全生產管理不到位、安全生產培訓教育不到位引發(fā)的一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）免予追究責任人員

王濤，未遵守登高作業(yè)應佩戴安全帶、安全繩安全操作要求，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡免予追究責任。

（二）建議追究事故單位責任人員

羅璐，男，荊州都市物流現(xiàn)場運營管理負責人，沒有認真履行安全生產管理職責，未組織編制《危險作業(yè)審批制度》，未對員工進行危險作業(yè)安全生產教育培訓，未組織防高墜類別應急救援演練，對事故發(fā)生負有責任。責成荊州市應急管理部門依據(jù)《安全生產法》第九十二條規(guī)定給予其行政處罰。

（三）建議追究相關公職責任人員

涂明雄，荊州煙草公司物流中心主任,未嚴格落實部門安全生產工作職責,對生產性業(yè)務外包相關方是否制定安全生產規(guī)章制度、落實安全風險告知交底情況失管失察,對事故發(fā)生負有領導責任,責成荊州市煙草專賣局紀檢部門對其給予警告處分，并按煙草行業(yè)有關規(guī)定進行經濟處罰。

胡宏斌，荊州煙草公司物流中心分管安全副主任,未嚴格落實安全生產崗位職責,未充分認識分揀設備鋪膜作業(yè)的潛在風險,未檢查督促生產性業(yè)務外包相關方制定安全生產規(guī)章制度、落實安全風險告知交底工作,對事故發(fā)生負有重要責任,責成荊州市煙草專賣局紀檢部門對其給予警告處分，并按煙草行業(yè)有關規(guī)定進行經濟處罰。

夏旺，荊州煙草公司物流中心安全部部長,未嚴格落實部門安全生產工作職責,未有效檢查督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司安全管理規(guī)章和履行作業(yè)監(jiān)護職責，未能及時發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違規(guī)違章行為，對事故發(fā)生負有重要責任，責成荊州市煙草專賣局紀檢部門對其給予記過處分，并按煙草行業(yè)有關規(guī)定進行經濟處罰。

袁曉晴，荊州煙草公司物流中心分揀組組長，未有效督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司安全管理制度和規(guī)范履行作業(yè)監(jiān)護職責，對事故發(fā)生負有重要責任，責成荊州市煙草專賣局紀檢部門對其給予記過處分，并按煙草行業(yè)有關規(guī)定進行經濟處罰。

五、事故責任單位處理建議

荊州都市物流安全生產主體責任不落實。未建立健全安全生產規(guī)章制度，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護用品。對事故發(fā)生負有責任，責成荊州市應急管理局依據(jù)《安全生產法》相關規(guī)定給與其行政處罰。

荊州煙草公司作為項目發(fā)包方未履行安全生產管理責任，缺乏對乙方荊州都市物流進行相應安全告知、安全交底，致使現(xiàn)場作業(yè)人員登高作業(yè)缺少安全防護意識；編制的生產安全事故應急救援預案、卷煙物流配送中心生產安全事故現(xiàn)場應急處置方案，高處墜落風險分析不完善；安全制度不健全，沒有組織下屬物流中心制定《危險作業(yè)審批制度》，對事故發(fā)生負有責任；責成荊州煙草公司向湖北省煙草公司作出書面檢查，同時抄報荊州市安委會辦公室、沙市區(qū)安委會辦公室。

六、事故防范及整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，強化安全監(jiān)管，有效防范類似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）深刻吸取教訓，落實企業(yè)主體責任。

荊州都市物流要深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，舉一反三，找出工作存在的短板，健全和完善企業(yè)安全生產規(guī)章制度，落實主要負責人、安全管理人員等各級人員的安全生產責任。要加強對員工的教育培訓，提升員工的安全意識和職業(yè)素養(yǎng)。要根據(jù)實情合理配備提供符合標準的安全生產防護用品，并培訓員工正確使用。要加大對作業(yè)現(xiàn)場安全巡查力度，及時發(fā)現(xiàn)不安全行為，制止危險作業(yè)。

荊州煙草公司要根據(jù)物流中心分揀設備技改情況，重新修編生產安全事故應急救援預案，針對性加強作業(yè)危險因素分析，完善對承包方安全告知和交底。進一步補齊制度短板，健全各類安全生產規(guī)章制度，組織編制《危險作業(yè)審批制度》，嚴格督促下屬單位先審批、再作業(yè)。

（二）嚴格安全檢查，落實行業(yè)監(jiān)管責任。

沙市區(qū)應急管理局要切實履行行業(yè)監(jiān)管責任，把荊州煙草公司納入日常監(jiān)管范疇，要加大執(zhí)法力度，對存在的安全隱患，要依法予以認真檢查整改，確保監(jiān)管無盲區(qū)、無死角。加大安全生產檢查力度，督促荊州煙草公司及其相關企業(yè)落實主體責任，履職到位。

（三）加強隱患排查，落實屬地監(jiān)管責任。

沙市區(qū)人民政府要切實履行屬地責任，針對轄區(qū)存在的突出問題薄弱環(huán)節(jié)，全面深入開展安全生產大檢查，加大安全生產教育宣傳，提升全民安全意識和素質。要督促轄區(qū)各生產經營單位加強安全管理，認真排查治理事故隱患，防止類似事故發(fā)生。