2018年8月22日11時20分許，位于梨樹縣十家堡鎮(zhèn)的吉林省新天龍實業(yè)股份有限公司污水車間副操作工王彥軍在曝氣池中溺亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)梨樹縣政府批準(zhǔn)，8月23日，成立了由梨樹縣安監(jiān)局副局長王彩紅任組長，縣紀(jì)檢委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室主任布亞輝、縣公安局治安大隊副大隊長孫大國、縣總工會勞動和經(jīng)濟(jì)工作部負(fù)責(zé)人裴剛、縣經(jīng)濟(jì)局副局長盧放、新開區(qū)安監(jiān)局局長齊貴祥、縣安監(jiān)局科長劉國宏 沈彥濤任成員的梨樹縣吉林省新天龍實業(yè)股份有限公司“8·22”溺水事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。并聘請了四平市安全生產(chǎn)專家委員會的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

吉林省新天龍實業(yè)股份有限公司成立于2011年11月16日，公司類型為股份有限公司，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)和銷售食用酒精、工業(yè)酒精、飼料、雜醇油、玉米油，糧食收購和銷售。公司位于梨樹縣十家堡鎮(zhèn)，原名為吉林省新天龍酒業(yè)有限公司，2012年4月19日正式更名為吉林省新天龍實業(yè)股份有限公司。公司注冊資金4.585億元，總資產(chǎn)15億元，職工總?cè)藬?shù)1069人。該公司屬于連續(xù)生產(chǎn)，工作采用四班制倒班。公司占地面積48萬平方米，東、西、北三個方向為田地，東南側(cè)為吉林省天意水泥公司。

1、企業(yè)證照情況

企業(yè)法定代表人：盧憲臣；工商營業(yè)執(zhí)照信用代碼為91220300584615518C，有效期為長期；《安全生產(chǎn)許可證》編號（吉）WH安許證字[2017]Y00033，有效期至2020年9月28日。

2、企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員情況

公司成立以總經(jīng)理為主任，主管生產(chǎn)的副總經(jīng)理、消防經(jīng)理、設(shè)備工程部經(jīng)理為副主任，成員為各處室處長和車間主任的安全生產(chǎn)委員會。公司設(shè)置了安全處和保衛(wèi)處，配備了安全管理人員21人，均持證上崗，注冊安全工程師3人。

3、企業(yè)生產(chǎn)裝置及工藝

（1）生產(chǎn)裝置3套：

酒精生產(chǎn)裝置3套，一期裝置設(shè)計生產(chǎn)能力30000噸/年，二期裝置設(shè)計生產(chǎn)能力120000噸/年，三期裝置設(shè)計生產(chǎn)能力80000噸/年。生產(chǎn)DDGS蛋白飼料裝一期裝置設(shè)計生產(chǎn)能力24000噸/年，二期裝置設(shè)計生產(chǎn)能力96000噸/年，三期裝置設(shè)計生產(chǎn)能力64000噸/年。

（2）生產(chǎn)工藝

酒精生產(chǎn)采用玉米干法工藝。以玉米為原料，經(jīng)破碎、磨粉后液化、糖化，通過發(fā)酵方法生產(chǎn)酒精。再經(jīng)過提純、濃縮、脫水等蒸餾工序，先后生產(chǎn)出優(yōu)級酒精、無水酒精和工業(yè)酒精。蒸餾分離醪液生產(chǎn)出DDGS飼料。

（3）污水處理工藝流程

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

死者王彥軍，男、49歲，初中學(xué)歷，系污水車間副操作工，日常主要負(fù)責(zé)車間加藥工作。事發(fā)當(dāng)日該職工為夜班巡查，負(fù)責(zé)22:00-00:25時間段的具體工作。

2018年8月22日早6:00食堂吃飯時間，污水車間值長賁浩未見到副操作工王彥軍。飯后賁浩給王彥軍打電話未能打通，并和班組人員一起尋找，未找到。車間主任王鐵成當(dāng)晚公司值班7:00點左右到車間，班長賁浩進(jìn)行匯報，車間組織人員繼續(xù)尋找無果。

8：18車間主任王鐵成向主管總監(jiān)張學(xué)武報告王彥軍失蹤，8:19分通知安全處處長劉曉春此事件，劉曉春要求王鐵成通知保衛(wèi)處張立，讓保衛(wèi)處調(diào)取監(jiān)控錄像，查看此人去向。隨后王鐵成電話通知保衛(wèi)處處長張立，報告王彥軍失蹤事件。期間車間繼續(xù)組織人員尋找。

8:30分后張學(xué)武總監(jiān)、保衛(wèi)處張立到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行尋找。8:32左右車間主任王鐵成在安全生產(chǎn)調(diào)度會上公布此人失蹤事件。會后安全處處長劉曉春、安全員孫琦也到達(dá)污水車間現(xiàn)場進(jìn)行搜尋。

經(jīng)詢問當(dāng)班值長賁浩，最后一次見到王彥軍是8月22日0:25左右。查監(jiān)控錄像顯示：8月22日0:27王彥軍從主控室去衛(wèi)生間，0:28從衛(wèi)生間去往二沉池方向走，直到監(jiān)控顯示無此人畫面。

（二）事故救援經(jīng)過

11:20左右，車間維修工王琪和張學(xué)武總監(jiān)發(fā)現(xiàn)王彥軍漂浮在北側(cè)曝氣池出水口處。張學(xué)武總監(jiān)立即上報公司并組織人員進(jìn)行打撈施救，公司領(lǐng)導(dǎo)立即到達(dá)現(xiàn)場。11：21保衛(wèi)處張立撥打120救援電話。11：40分120到達(dá)現(xiàn)場后確認(rèn)王彥軍已死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

經(jīng)調(diào)查組對污水車間主任和和污水車間值長及當(dāng)班人員的詢問調(diào)查和查看現(xiàn)場監(jiān)控錄像，證實當(dāng)晚與王彥軍值班共5人，車間內(nèi)部分工黃寶秋和宋金奇負(fù)責(zé)發(fā)電，剩余三人負(fù)責(zé)夜間巡查，王彥軍負(fù)責(zé)22:00-00:25，賁浩負(fù)責(zé)00:25-2:00，屠有亮負(fù)責(zé)2:00-6:00。王彥軍在8月21日23:20需要到曝氣池取樣工作已完成，也就是說取完樣后他就不需要再去曝氣池，也無人安排他去。而最后一次在監(jiān)控錄像看到王彥軍的時間是8月22日0:28向二沉池方向走，手里沒拿工作所需工具，至于死者王彥軍是怎樣掉入曝氣池的，由于是夜晚曝氣池上方監(jiān)控畫面看不清。

調(diào)查組在對王彥軍妻子、兒子談話調(diào)查中，了解到王彥軍生前打快三黑彩，并向同事借錢，并且王彥軍在死前情緒反常，心煩愛生悶氣，話語少不愿意與家人溝通，曾經(jīng)跟兒子說過活著沒意思之類的話語，20天前兒子發(fā)現(xiàn)王彥軍在家中衛(wèi)生間吃安眠藥，被兒子及時制止等相關(guān)情況。

梨樹縣公安機(jī)關(guān)對死者王彥軍的鑒定結(jié)論，1、死者無外傷故排除他人加害致死2、根據(jù)尸體尸表檢驗：死者顏面腫脹發(fā)紫，角膜中度混濁，雙眼球略突出，雙眼結(jié)膜下見有針帽子出血點，口鼻腔被血液污染，四肢末梢呈青紫色改變手掌變白腫脹之特點，結(jié)合現(xiàn)場故推斷死者系溺水死亡。從尸表檢驗情況看，死者以上情況均屬在水中泡久的表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)身體表面破皮淤青現(xiàn)象。

專家組分析認(rèn)為如果死者是不慎滑倒跌入池中，身體表面會有碰破淤青現(xiàn)象，死者并無此現(xiàn)象，而且曝氣池上設(shè)有圍欄防護(hù)措施，沒有主觀故意行為很難滑落池中，故認(rèn)定王彥軍死亡不符合意外墜落的特征。

最后調(diào)查組綜合分析了公司對王彥軍的死因說明和王彥軍妻子、兒子的證言材料，經(jīng)集體討論研究，調(diào)查組一致認(rèn)為同意專家組意見，王彥軍死亡不符合意外墜落特征，死亡原因是死者在非工作時間私自進(jìn)入非工作區(qū)域溺亡。

（二）事故性質(zhì)

根據(jù)梨樹縣公安機(jī)關(guān)對死者王彥軍的鑒定結(jié)論、企業(yè)相關(guān)人員證言、專家組意見、死者家屬證明材料。事故調(diào)查組認(rèn)為，吉林省新天龍實業(yè)股份有限公司“8·22”溺水事故不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強化化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）深入調(diào)查，全面掌握企業(yè)員工的思想動態(tài)。引導(dǎo)員工樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，努力培育創(chuàng)造意識、環(huán)境意識和進(jìn)取精神、團(tuán)隊精神以及民主法制觀念、誠信觀念，養(yǎng)成高尚的思想品質(zhì)和良好的道德情操。

（二）真心幫助鼓勵。做好企業(yè)員工教育工作，傾聽企業(yè)員工呼聲，調(diào)動青年員工積極性和主動性，才能發(fā)揮企業(yè)員工的力量與智慧。教育引導(dǎo)員工始終在本職崗位上勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)，做到“干一行、愛一行，鉆一行、精一行。