2019年9月7日10時(shí)40分許，位于碧嶺街道沙湖社區(qū)龍勤路11號(hào)的深圳市坪山區(qū)家樂購超市發(fā)生一起亡人事故，造成一人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）的規(guī)定，經(jīng)坪山區(qū)人民政府研究，決定成立“9·7”死亡事故調(diào)查組，組長由坪山區(qū)應(yīng)急管理局局長陸彤同志擔(dān)任，副組長分別由坪山區(qū)碧嶺街道黨工委副書記、辦事處主任鐘新標(biāo)同志和坪山區(qū)應(yīng)急管理局副局長朱咸勇同志擔(dān)任，成員由坪山區(qū)應(yīng)急管理局、坪山區(qū)群團(tuán)工作部（區(qū)總工會(huì)）、深圳市公安局坪山分局、坪山區(qū)碧嶺街道辦事處相關(guān)人員組成，并邀請坪山區(qū)紀(jì)律檢查委員會(huì)坪山區(qū)監(jiān)察委員會(huì)機(jī)關(guān)開展獨(dú)立調(diào)查，現(xiàn)調(diào)查組已完成事故調(diào)查工作，基本情況如下：

一、基本情況

（一）事發(fā)單位基本情況

家樂購超市，成立于2005年5月26日，為個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼92440300L21782251T，注冊資本人民幣0.45萬元，面積約250平方米，法定代表人張盛本（男，1979年7月20日出生，40歲），家樂購超市（營業(yè)執(zhí)照名稱為深圳市坪山區(qū)佳誠旺新鮮超市）負(fù)責(zé)人，身份證號(hào)碼44152319********92，廣東汕尾市陸河縣人（家樂購超市門面照圖1）。

圖1 家樂購門面照

二、事故經(jīng)過

2019年9月6日22時(shí)許，死者莊娘圳到張盛本經(jīng)營的家樂購超市辦公室喝茶聊天。張盛本知道莊娘圳會(huì)搭網(wǎng)線，在聊天過程中就問他明天是否有時(shí)間，如果有時(shí)間就幫忙拉一下網(wǎng)線，當(dāng)時(shí)莊娘圳沒有答復(fù)，說明天再定。

第二天（9月7日）8時(shí)許，莊娘圳打電話給張盛本說他今天有時(shí)間可以幫忙拉網(wǎng)線，且自帶一把鋁制梯子（打開長度約5米）。9時(shí)許，張盛本在作業(yè)現(xiàn)場向莊娘圳交代布線要求，然后就去處理其他事情，現(xiàn)場僅留有莊娘圳一人。約10時(shí)40分許，張盛本聽到有人大叫一聲，跑出去就看到莊娘圳已經(jīng)倒在地上，立即過去抱著他并打電話報(bào)120急救中心，隨后張盛本同一名員工彭旭升將莊娘圳抱著送到超市對(duì)面的社康中心搶救，后經(jīng)120進(jìn)行現(xiàn)場搶救，最后搶救無效死亡。

三、事故處置情況

2019年9月7日10時(shí)40分許，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話，救護(hù)人員到場后確認(rèn)其死亡。于12時(shí)10分許，坪山區(qū)總值班室接到事故報(bào)告后立即指派坪山區(qū)應(yīng)急管理局相關(guān)人員、坪山區(qū)碧嶺街道辦事處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、街道安監(jiān)辦相關(guān)人員以及轄區(qū)派出所民警前往事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處置，并對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行封鎖。

四、其他調(diào)查情況

（一）法醫(yī)鑒定

經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)鑒定，死者莊娘圳符合電擊傷致急性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡，排除自殺和他殺。

（二）成立技術(shù)分析小組進(jìn)行事故勘查

2019年9月7日，事故調(diào)查組聘請3名技術(shù)專家組成技術(shù)分析組對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，技術(shù)分析小組按照“依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，多次深入現(xiàn)場開展技術(shù)分析工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和分析論證，查明事故發(fā)生的經(jīng)過和事故原因，并于2019年10月29日向事故調(diào)查組提交了《坪山區(qū)碧嶺街道“9·7”死亡事故技術(shù)分析報(bào)告》，技術(shù)分析報(bào)告指出：

1.外墻照明燈、送電照明燈具金屬外殼、網(wǎng)線鋼索、臨時(shí)房鐵皮用交流電壓表檢測，均無帶電跡象，排除死者皮膚不慎觸碰到超市外墻的帶電金屬物體（網(wǎng)線鋼索、鐵皮）及照明燈具金屬外殼導(dǎo)致觸電并墜落致死；

2.變壓器正常供電狀態(tài)下，對(duì)地面不銹鋼圍欄進(jìn)行檢測無帶電跡象，也排除變壓器及相關(guān)線路漏電使不銹鋼金屬圍欄帶電導(dǎo)致死者觸碰觸電致死；

3.由于事故發(fā)生區(qū)域未安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，且事發(fā)時(shí)無目擊證人，通過結(jié)合公安機(jī)關(guān)法醫(yī)鑒定結(jié)論以及現(xiàn)場分析推斷：死者系安裝網(wǎng)線時(shí)，搬動(dòng)鋁梯接近或觸及10kV跌開式容斷器裸露點(diǎn)導(dǎo)致觸電，造成此次死亡事故的發(fā)生（見圖2、圖3、圖4）。

圖2 觸電事故模擬圖

圖3 地面距跌開式容斷器高度約4米

圖4 鋁梯現(xiàn)場打開長度約4.7米

（三）區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查情況

事故發(fā)生后，坪山區(qū)紀(jì)律檢查委員會(huì)坪山區(qū)監(jiān)察委員會(huì)機(jī)關(guān)開展獨(dú)立調(diào)查，對(duì)本次事故進(jìn)行了解并調(diào)取相關(guān)資料，與事故調(diào)查組保持密切聯(lián)系和溝通，仔細(xì)核對(duì)事故有關(guān)調(diào)查資料。在調(diào)查本次事故過程中，暫未發(fā)現(xiàn)公職人員履職過程中存在違紀(jì)違規(guī)行為。

五、死者及善后處理情況

死者莊娘圳，男，1996年1月20日出生，23歲，身份證號(hào)碼44522219********38，廣東省揭陽市揭西縣人，自由職業(yè)，無任何相關(guān)作業(yè)資質(zhì)。

2019年9月27日，張盛本與死者莊娘圳的親屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，張盛本賠償死者親屬共計(jì)63萬元人民幣，事故善后賠償工作已妥善處理。

六、原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

莊娘圳違章冒險(xiǎn)作業(yè)。結(jié)合公安機(jī)關(guān)法醫(yī)的死亡鑒定以及技術(shù)分析小組現(xiàn)場勘查判斷：死者系雙腳站在地面，搬動(dòng)鋁制手扶梯不慎接近或觸及10kV跌開式熔斷器裸露點(diǎn)，高壓電弧放電或與鋁制手扶梯直接接觸導(dǎo)通，電流經(jīng)鋁制手扶梯，再經(jīng)死者雙手，最后經(jīng)雙腳流出至地面，形成電流回路，是導(dǎo)致此次觸電事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.家樂購超市對(duì)作業(yè)現(xiàn)場未作有效的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，作業(yè)現(xiàn)場未派管理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.家樂購超市對(duì)聘請的作業(yè)人員，未針對(duì)性作安全技術(shù)交底工作，安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)查，“9·7”觸電死亡事故是一起由于經(jīng)營單位對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位、工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

莊娘圳，忽視現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)存在，未盡安全注意義務(wù)，安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，進(jìn)行作業(yè)時(shí)未確認(rèn)現(xiàn)場搬動(dòng)鋁制手扶梯會(huì)造成觸電事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，不予追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

家樂購超市，未對(duì)現(xiàn)場作有效的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，作業(yè)現(xiàn)場未派管理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)聘請的作業(yè)人員未作針對(duì)性安全技術(shù)交底工作，安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由坪山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

八、事故防范措施

（一）家樂購超市要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展安全隱患自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和技能，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）坪山區(qū)碧嶺街道辦事處應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)各經(jīng)營單位零散安裝作業(yè)工程的日常安全檢查、巡查力度，同時(shí)督促各經(jīng)營企業(yè)、單位及時(shí)開展安全隱患排查和安全培訓(xùn)工作，堅(jiān)決遏制類似事故再次發(fā)生。

（三）深圳坪山供電局應(yīng)根據(jù)相關(guān)設(shè)計(jì)規(guī)范加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)變壓器、配電線路等電力設(shè)備設(shè)施的安全檢查，完善電力設(shè)備設(shè)施的安全防護(hù)和安全警示標(biāo)志，同時(shí)督促變壓器用戶設(shè)備的相關(guān)單位或個(gè)人加強(qiáng)電力設(shè)備安全隱患檢查，舉一反三，落實(shí)相關(guān)安全防護(hù)措施，避免此類事故再次發(fā)生。