2018年6月21日12時40分，鳳崗安監(jiān)分局接油甘埔村委電話稱，2018年6月21日12時，在東莞市鳳崗鎮(zhèn)油甘埔校塘路129號永建工業(yè)園內(nèi)的8號簡易廠房順昌倉庫發(fā)生一起事故，一名工人在調(diào)修卷閘門時，從約2.5米高的鋼梯上摔落，經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故報告后，東莞市政府迅速組織鳳崗鎮(zhèn)人民政府、鳳崗鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察室、鳳崗公安分局、鳳崗安監(jiān)分局、鳳崗鎮(zhèn)總工會、鳳崗社保分局、鳳崗人力資源分局、鳳崗鎮(zhèn)信訪辦、鳳崗司法分局、油甘埔村委成立事故調(diào)查組對案件進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、相關(guān)單位基本情況

（一）事故發(fā)生地：順昌倉庫，位于東莞市鳳崗鎮(zhèn)油甘埔校塘路129號永建工業(yè)園內(nèi)的8號簡易廠房，面積：1500㎡，2014年8月13日，承租方周飛與出租方東莞市東宸升泰房地產(chǎn)投資有限公司簽訂租憑合同,用途：整理、出口勞保手套。

（二）東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店：信用代碼：92441900MA516MNMOC，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：東莞市鳳崗鎮(zhèn)塘瀝村19號，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2017年12月20日，經(jīng)營范圍：加工：卷閘門，經(jīng)營者：劉炳深，男，漢族，40歲,住址：廣西容縣縣底鎮(zhèn)竹山村官塘三隊9號，現(xiàn)暫住在鳳崗鎮(zhèn)塘瀝村19號三樓。 ?

（四）事故現(xiàn)場相片

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該圖為事故發(fā)生地，東莞市鳳崗鎮(zhèn)油甘埔校塘路129號永建工業(yè)園內(nèi)的8號簡易廠房，當(dāng)時在側(cè)門張樂站在右邊的鋼梯的高度約3.2米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援過程及現(xiàn)場處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月20日，順昌倉庫負(fù)責(zé)人周飛發(fā)現(xiàn)倉庫大門的卷閘門有問題，就打電話聯(lián)系東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店老板劉炳深，叫劉炳深過來維修大門的卷閘門并給卷閘門加裝電機，價格1900元。

2018年6月21日大約9時，劉炳深帶著員工張樂、表弟黃柱林來到順昌倉庫，開始維修大門的卷閘門并加裝電機，大約11時，倉庫大門卷閘門電機已加裝完畢，劉炳深和周飛正在調(diào)試電機，張樂和黃柱林在整理工具，順昌倉庫的一名員工走過跟劉炳深說：側(cè)門的卷閘門也有問題（側(cè)門的卷閘門無加裝電機，無需用電），幫忙調(diào)一下，劉炳深走過去檢查側(cè)門的卷閘門，然后叫張樂和黃柱林過去維修，自己則繼續(xù)調(diào)試電機，張樂走向在側(cè)門右邊的鋼梯，黃柱林走向側(cè)門右邊的鋼梯，黃柱林在爬上鋼梯后，發(fā)現(xiàn)張樂站在鋼梯上，雙手摸著側(cè)門卷閘門不動，黃柱林連忙叫劉炳深過來，劉炳深看到后，爬上鋼梯去拉張樂，結(jié)果劉炳深被電了一下，連同張樂一起摔下來，隨后張樂開始吐血。? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（二）應(yīng)急救援過程

事故發(fā)生后，周飛立即撥打120，約11時50分，120救護(hù)人員來到現(xiàn)場，張樂經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故報告后，公安部門和鳳崗安監(jiān)分局等部門迅速趕赴現(xiàn)場處置。鳳崗安監(jiān)分局及時向鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)和市安監(jiān)局報告了事故情況，鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)指示了解傷亡情況，及時控制現(xiàn)場。該事故未造成二次事故發(fā)生。

（三）現(xiàn)場處理情況

接報后鳳崗安監(jiān)分局執(zhí)法人員立即前往事件發(fā)生地，拍攝現(xiàn)場相片，并將相關(guān)人員帶回分局調(diào)查。

三、傷亡人員及賠償情況

本次事件造成1人死亡，姓名：張樂，性別：男，民族：漢，住址：廣西容縣自良鎮(zhèn)云松村，東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店員工。

事故相關(guān)方已對事故賠償達(dá)成協(xié)議，東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店和順昌倉庫需支付750000人民幣（喪葬補助金、一次性死亡補助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金等）。

四、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

張樂因觸電導(dǎo)致墜落至死為事故發(fā)生的主要原因。

事故調(diào)查組于2018年6月25日邀請技術(shù)專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)調(diào)查分析：

經(jīng)仔細(xì)查看，發(fā)現(xiàn)該鋼梯屬于私制，四腳未采取絕緣等防護(hù)措施，且豎立穩(wěn)定程度不好，載人極易晃動；

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還發(fā)現(xiàn)安裝作業(yè)使用的電源移動插座的電源線比較陳舊，插頭接線不符合安全要求；

電源線有破損后又用黑膠布包纏之處，更有一處新的破損開口，導(dǎo)電銅絲暴露于外；

根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)安全環(huán)境、專家現(xiàn)場勘查報告與現(xiàn)場人員筆錄分析：張樂在攀登鋼梯作業(yè)過程中，鋼梯的梯腳壓破電線外層絕緣膠導(dǎo)致漏電，電流通過鋼梯、人體四肢、房屋及門的金屬構(gòu)架、大地，形成回路，使張樂遭受電擊。

（二）間接原因

1、張樂在作為施工人員，無高空作業(yè)資質(zhì)登高作業(yè)。

2、事故現(xiàn)場電源線隨意擺放，無套管防護(hù)。

3、東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店未給從業(yè)人員（張樂）提供高空作業(yè)所需的勞保用品。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般其他傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)部門、單位履職情況

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位履職情況

東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)；未給從業(yè)人員（張樂）提供高空作業(yè)所需的勞保用品。

（二）鳳崗鎮(zhèn)相關(guān)單位履職情況

東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局鳳崗分局。鳳崗安監(jiān)分局為了加強夏季安全生產(chǎn)、防觸電及高空作業(yè)安全保障，更好地普及夏季安全生產(chǎn)、防觸電及高空作業(yè)知識，提高廣大企業(yè)負(fù)責(zé)人和職工的安全意識和自我保護(hù)能力， 2017年5月24日鳳崗安監(jiān)分局舉辦了二期夏季安全生產(chǎn)及高空作業(yè)培訓(xùn)講座，邀請了安全生產(chǎn)專家進(jìn)行授課、各村居、工業(yè)區(qū)安全辦業(yè)務(wù)骨干、各企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、高空作業(yè)人員等600多人參加了培訓(xùn)；2017年7月21日，鳳崗安監(jiān)分局舉辦電氣設(shè)備維修講座，邀請企業(yè)相關(guān)人員320多人參加，2018年1月31日鳳崗安監(jiān)分局舉辦2期的三防培訓(xùn)，邀請了各村居、工業(yè)區(qū)安全辦業(yè)務(wù)骨干、各企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、高空作業(yè)人員等700多人參加了培訓(xùn)；2018年6月6日，鳳崗安監(jiān)分局舉辦六防培訓(xùn)班，邀請了各村居、工業(yè)區(qū)安全辦業(yè)務(wù)骨干、各企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員等，共700多人。安監(jiān)分局利用電視微信公眾號等媒體大力宣傳防觸電、高空作業(yè)安全保障和風(fēng)險控制措施。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）張樂。張樂做為施工人員，在未佩戴高空作業(yè)所需的勞動保護(hù)用品、無高空作業(yè)資質(zhì)的情況下登上鋼梯，從約3.2米高的鋼梯處摔落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。鑒于張樂在事故中死亡，建議免于處罰。

（一）東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)；未給從業(yè)人員（張樂）提供高空作業(yè)所需的勞保用品，導(dǎo)致事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門對東莞市鳳崗劉森卷閘門加工店作出行政處罰。

本次事故當(dāng)事各方有無其他民事責(zé)任，由各方通過其他法律途徑解決。

八、事故防范和整改措施

（一）加強施工人員安全意識教育培訓(xùn)。各安全生產(chǎn)行業(yè)主管部門，尤其是安監(jiān)等部門應(yīng)加大本行業(yè)主管領(lǐng)域內(nèi)高空作業(yè)等特種作業(yè)危險防控的宣傳工作，定期組織開展高空作業(yè)等特種作業(yè)的培訓(xùn)教育，通過各類媒體宣傳特種作業(yè)知識，不斷提高全民安全意識，引導(dǎo)從業(yè)者規(guī)范施工作業(yè)。

（二）職能部門加強日常安全監(jiān)管力度。當(dāng)前，社會中有許多小微承包商，承攬各種小微施工工程和項目，監(jiān)管部門無法及時發(fā)現(xiàn)這類施工過程中的違法行為。安監(jiān)部門應(yīng)加大對無資質(zhì)登高作業(yè)的違法行為監(jiān)管打擊力度，通過專項檢查等方式，樹立一批無資質(zhì)登高作業(yè)的反面典型，減少類似事故發(fā)生。