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廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司“6·17”事故調(diào)查報(bào)告

  來(lái)源:金秀瑤族自治縣應(yīng)急管理局 
評(píng)論: 更新日期:2025年01月08日

2022年6月17日凌晨3時(shí)許,在廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司三角鄉(xiāng)六定銅礦詳查礦區(qū)內(nèi)一名值守人員在防汛值守巡查時(shí)倒在礦井外排渣坪處,被同事發(fā)現(xiàn)后報(bào)120送往荔浦市人民醫(yī)院搶救,在送往醫(yī)院途中已無(wú)生命跡象,被宣告死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《廣西壯族自治區(qū)實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)自治縣人民政府批準(zhǔn),6月17日成立了“三角鄉(xiāng)六定礦業(yè)有限公司‘6·17’事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組”組織開(kāi)展事故調(diào)查和善后處置。事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故調(diào)查組,由縣政府辦、應(yīng)急局、自然資源局、公安局、衛(wèi)健局、司法局、總工會(huì)及三角鄉(xiāng)人民政府、廣西新電力投資集團(tuán)金秀供電有限公司有關(guān)人員組成,另邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委全程監(jiān)督事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、核實(shí)和分析研究,查明了事故發(fā)生的原因。

調(diào)查認(rèn)定,廣西金秀縣三角鄉(xiāng)六定礦業(yè)有限公司事故是一起由于降雨,巡查人員在正常值班防汛巡查時(shí)猝死的意外事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

因降雨氣候影響,六定礦業(yè)于事故發(fā)生前期按監(jiān)管部門要求停止施工作業(yè),落實(shí)汛期防范措施,對(duì)積水區(qū)域抽排積水,安排人員開(kāi)展防汛值守巡查。

2022年6月17日凌晨3時(shí)許,六定礦業(yè)值班人員張XX,未見(jiàn)項(xiàng)目經(jīng)理彭XX(死者)按時(shí)進(jìn)行巡查,便到廠區(qū)查看,發(fā)現(xiàn)彭XX(死者)面部朝下?lián)涞乖谂旁劾?。張XX立即把彭XX從排渣槽扶到平緩的渣坪上并對(duì)其進(jìn)行心臟復(fù)蘇施救,然后電話報(bào)告公司相關(guān)人員撥打120,同時(shí)將其送往荔浦市人民醫(yī)院方向。車輛行駛至荔浦市修仁鎮(zhèn)加油站附近與荔浦市人民醫(yī)院出診的120救護(hù)車相會(huì),經(jīng)急診醫(yī)生對(duì)傷者進(jìn)行檢查后告知家屬彭XX已無(wú)生命體征,宣告死亡。

二、事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于礦區(qū)0號(hào)井口堆渣坪正前方,0號(hào)井屬老井沿用是勘探坑道工程的主要運(yùn)輸通道,現(xiàn)作為排渣主巷道。0號(hào)井堆渣坪中間靠左邊為斜井軌道提升卷?yè)P(yáng)機(jī)房和出井軌道,右邊為排渣槽,事故發(fā)生在0號(hào)井口外堆渣坪的排渣槽上。排渣槽長(zhǎng)約有20米,寬約5米,靠近井口前段部分堆有石渣,為確保安全,礦區(qū)在停止坑探工作后在排渣槽后半部停有一臺(tái)鏟車,避免人員進(jìn)入,事故發(fā)生時(shí)排渣槽積水約有30-40公分深,靠近卷?yè)P(yáng)機(jī)房旁邊墻壁底部處設(shè)置有一臺(tái)潛水泵,用于汛期期間強(qiáng)降雨抽排水,排渣槽入口處采鋼墻邊懸掛有危險(xiǎn)警示告知牌。

三、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況

事故造成1人受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。死者信息略(不適合公開(kāi))。

截至2022年7月20日,事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì),事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元人民幣,主要為人身傷亡后支出的賠償金、喪葬費(fèi)及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等。

四、事故原因分析

(一)自然氣候情況

2022年6月16日08時(shí)~17日08時(shí),金秀縣大部鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)大雨到暴雨,大部鄉(xiāng)鎮(zhèn)累計(jì)雨量30~80毫米,氣象部門發(fā)布暴雨黃色預(yù)警,按照重大氣象災(zāi)害(暴雨)應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn),縣防汛抗旱指揮部啟動(dòng)金秀縣洪澇災(zāi)害IV級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。

(二)現(xiàn)場(chǎng)客觀條件隱患及其他因素排除

1.排除現(xiàn)場(chǎng)客觀條件隱患因素。事故現(xiàn)場(chǎng)排渣槽長(zhǎng)約有20米,寬約5米,槽內(nèi)積水約有30~40公分深,靠近井口前段部分堆有石渣,為確保安全,礦區(qū)在停止坑探工作后在排渣槽后半部停有一臺(tái)鏟車,避免人員進(jìn)入,并懸掛有危險(xiǎn)警示告知牌。

2.排除抽水作業(yè)漏電因素。

①2022年6月17日3時(shí)56分,荔浦市人民醫(yī)院出診醫(yī)生接診時(shí)發(fā)現(xiàn)死者全身冰涼,口唇明顯紫紺,無(wú)自主呼吸,心音消失,頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及心電圖呈直線。

②2022年6月19日,金秀縣公安局對(duì)事故死者家屬進(jìn)行調(diào)查,確認(rèn)死者家屬已于6月18日按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗將死者進(jìn)行火化,并提供火化證明,已不具備尸檢條件。

③2022年6月24日廣西新電力投資集團(tuán)金秀供電有限公司組織技術(shù)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)判斷,判定事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)漏電點(diǎn),并非由觸電導(dǎo)致事故發(fā)生(出具有事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況報(bào)告)。

綜合調(diào)查認(rèn)為,荔浦市人民醫(yī)院通過(guò)科學(xué)分析研究,結(jié)合接診時(shí)的體征狀況,作出初步診斷意見(jiàn)為:入院前死亡(死亡原因待查:電擊傷?),結(jié)合金秀縣電力公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)判定無(wú)漏電點(diǎn),認(rèn)定死者非觸電死亡;因死者已火化,不再具備尸檢條件,無(wú)法判定直接致死原因,綜合認(rèn)定彭XX(死者)為意外猝死。

五、事故應(yīng)急救援處置情況

(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后,江蘇安久礦山工程有限公司駐六定礦業(yè)項(xiàng)目部值班值守人員張XX,未見(jiàn)項(xiàng)目經(jīng)理彭XX(死者)按時(shí)進(jìn)行巡查,便到廠區(qū)查看,發(fā)現(xiàn)彭XX(死者)面部朝下?lián)涞乖谂旁劾铮谝粫r(shí)間電話通知值班領(lǐng)導(dǎo)譚XX,譚XX立即電話報(bào)告礦長(zhǎng)鐘XX,礦長(zhǎng)鐘XX隨即報(bào)告廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司負(fù)責(zé)人洪XX,六定礦業(yè)有限公司負(fù)責(zé)人洪XX根據(jù)事故應(yīng)急預(yù)案一面指導(dǎo)人員搶救,一面將事故上報(bào)三角鄉(xiāng)人民政府鄉(xiāng)長(zhǎng)、應(yīng)急管理局、自然資源局相關(guān)人員,同時(shí)要求現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打離事發(fā)地較近的荔浦市120急救電話并調(diào)度礦用應(yīng)急車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將彭XX送往荔浦市人民醫(yī)院進(jìn)行救治,其妻子冉XX、外甥劉XX等人陪同傷者前往醫(yī)院。

6月17日3時(shí)56分,在送往醫(yī)院途中與出診的120救護(hù)車相會(huì)后經(jīng)醫(yī)生判定已無(wú)生命體征,宣告死亡。醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)詢問(wèn)發(fā)生事故有關(guān)情況后由隨行家屬劉XX(死者外甥)按照程序在《120出診院前急救病歷單》上簽字。之后,跟隨120救護(hù)車將死者拉往荔浦市人民醫(yī)院停尸房,停放好尸體后,醫(yī)生叫隨行人員冉XX(妻子)、劉XX(外甥)到120急救中心了解情況,并向死者家屬出具《院前急救護(hù)理記錄單》。

6月17日凌晨3點(diǎn)30分,縣應(yīng)急管理局接到廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司負(fù)責(zé)人洪XX電話報(bào)告后,即向三角鄉(xiāng)人民政府進(jìn)一步核實(shí)情況后并于凌晨4時(shí)許向縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并形成書(shū)面事故快報(bào)報(bào)縣委辦、政府辦、市應(yīng)急局。

6月17日上午7時(shí)30分,縣公安局三角派出所接到三角鄉(xiāng)人民政府鄉(xiāng)長(zhǎng)通知即刻趕往現(xiàn)場(chǎng)勘查并問(wèn)詢事故發(fā)生經(jīng)過(guò),初步排除該事故為刑事案件。

6月17日縣應(yīng)急管理局對(duì)六定礦業(yè)有限公司下達(dá)停止坑探工作的通知并函告縣直相關(guān)單位,9時(shí)30分許,縣應(yīng)急局會(huì)同縣公安局、縣自然資源局、縣總工會(huì)、縣人社局、三角鄉(xiāng)人民政府等單位到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查及應(yīng)急處置工作。同日下午國(guó)家礦山安監(jiān)局(廣西局)、來(lái)賓市應(yīng)急局相關(guān)人員趕到金秀縣進(jìn)行事故救援處置指導(dǎo)工作。

6月17日,縣人民政府成立“三角鄉(xiāng)六定礦業(yè)有限公司‘6·17’事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組”,組織開(kāi)展事故調(diào)查取證和善后處理工作。

6月18日上午,國(guó)家礦山安監(jiān)局(廣西局)、來(lái)賓市應(yīng)急局相關(guān)人員及金秀縣事故調(diào)查處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查和應(yīng)急處置工作,同日下午組織召開(kāi)事故調(diào)查工作匯報(bào)會(huì),對(duì)下步事故調(diào)查及處置工作進(jìn)行統(tǒng)籌部署。

(二)善后處理情況

事故發(fā)生后金秀縣六定礦業(yè)有限公司立即會(huì)同江蘇安久礦山工程有限公司廣西河池分公司負(fù)責(zé)人冉XX積極對(duì)死者家屬開(kāi)展安撫慰問(wèn)工作,到荔浦市人民醫(yī)院安撫家屬和協(xié)商賠償事宜。江蘇安久礦山工程有限公司廣西河池分公司已為彭XX購(gòu)買安全責(zé)任險(xiǎn),雙方相互諒解,已達(dá)成賠償事宜,死者家屬已按當(dāng)?shù)亓?xí)俗將死者進(jìn)行火化,善后工作已完成,死者家屬情緒穩(wěn)定,未對(duì)社會(huì)造成負(fù)面及不穩(wěn)定影響。

調(diào)查認(rèn)為,縣應(yīng)急、公安、自然資源、人社、司法、總工會(huì)、三角鄉(xiāng)人民政府等相關(guān)部門貫徹落實(shí)上級(jí)及縣委、縣政府決策部署和指示要求,開(kāi)展應(yīng)急處置、現(xiàn)場(chǎng)處理措施得當(dāng),善后工作有序,在事故應(yīng)急處置中無(wú)次生事故發(fā)生、無(wú)失職、瀆職行為。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定,該起事故是由于降雨,巡查人員在正常值班防汛巡查時(shí)猝死的意外事故。

七、事故教訓(xùn)及防范措施

這是一起由于受降雨影響,巡查人員在正常值班防汛巡查時(shí)猝死的意外事故,事故教訓(xùn)深刻慘痛,通過(guò)事故教訓(xùn),舉一反三,下一步要加強(qiáng)以下防范措施:

(一)施工單位提高風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)能力,遇有大風(fēng)、大雨、雷電、冰雹等惡劣天氣情況,強(qiáng)化應(yīng)急值守,抓緊抓實(shí)抓細(xì)各項(xiàng)工作,堵好工作漏洞。

(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn),制定切實(shí)可行的安全教育目標(biāo),開(kāi)展有針對(duì)性的崗位安全教育培訓(xùn),把安全生產(chǎn)的責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位、每個(gè)職工,實(shí)現(xiàn)安全管理無(wú)盲區(qū)、無(wú)縫隙、無(wú)死角,切實(shí)做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五個(gè)到位”。

(三)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,強(qiáng)化安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)定,確保安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位,切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,從根本上杜絕安全隱患。

(四)按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三個(gè)必須”要求,進(jìn)一步落實(shí)黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任。要按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“誰(shuí)審批,誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,行業(yè)主管部門嚴(yán)把安全生產(chǎn)準(zhǔn)入關(guān)、安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控關(guān),對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要敢抓、敢管,對(duì)查出隱患要狠下心來(lái),緊盯不放,落實(shí)整改到位,防止同類事故再次發(fā)生。

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