2018年4月22日中午12時左右，吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社在對污水處理設(shè)施進(jìn)行維修過程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成1人死亡。

利通區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后，受政府主要領(lǐng)導(dǎo)安排，立即組織相關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場開展施救，并積極協(xié)助做好善后工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，利通區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)農(nóng)牧和科學(xué)技術(shù)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、扁擔(dān)溝鎮(zhèn)、區(qū)畜牧水產(chǎn)技術(shù)推廣服務(wù)中心等部門和單位參加的吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社“4.22”一般硫化氫中毒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，組成綜合組、技術(shù)組、管理組對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社。位于寧夏吳忠市利通區(qū)扁擔(dān)溝鎮(zhèn)五里坡奶牛生態(tài)養(yǎng)殖基地一期，現(xiàn)有職工47人，養(yǎng)殖奶牛2000余頭。法定代表人何興禮，2000年3月5日成立，農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織，營業(yè)執(zhí)照注冊號936403025853785691。經(jīng)營范圍為奶牛養(yǎng)殖及銷售，飼草加工及銷售。吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社污水處理站由寧夏亞興達(dá)建筑工程有限公司建于2017年，利通區(qū)農(nóng)牧和科學(xué)技術(shù)局負(fù)責(zé)項目建設(shè)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)服務(wù)、質(zhì)量管理等工作。污水處理設(shè)施由吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社自行采購，山東建潤發(fā)環(huán)保科技有限公司建設(shè)安裝，收積污水面積256平方米，日設(shè)計處理能力50噸。此次事故發(fā)生在位于合作社西南角的糞污處理操作間的污水處理池，井口直徑約80厘米，井深2.3米。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月22日，吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社要求污水處理設(shè)備安裝公司對該企業(yè)內(nèi)污水處理設(shè)施進(jìn)行檢維修，上午8時左右，污水處理設(shè)備安裝公司派遣項目經(jīng)理張光強、臨時雇傭人員江衛(wèi)到達(dá)吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社，與合作社職工桂金成共3人進(jìn)行污水處理設(shè)施維檢修作業(yè)。期間，張光強接到電話后離開了現(xiàn)場。11時左右，江衛(wèi)在未按照規(guī)定對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測、未采取任何勞動防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。合作社職工桂金成發(fā)現(xiàn)江衛(wèi)蹲在水池里，喊他也沒有反應(yīng)，自己一個人把江衛(wèi)拉不上來，就大聲呼救，并向何興禮報告。何興禮接到報告后，立即趕赴現(xiàn)場，并通知110、120和119，隨后向污水處理池中充入氧氣進(jìn)行氣體稀釋。12時左右，120急救車到達(dá)現(xiàn)場后，污水處理設(shè)備安裝公司項目經(jīng)理張光強隨即也到達(dá)了事故現(xiàn)場，并向120急救車借了一個氧氣瓶，拴好繩子，戴上防毒面具下污水處理池將江衛(wèi)拉了上來。120醫(yī)護(hù)人員看到江衛(wèi)還有生命跡象，便送往吳忠市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。13時30分左右，江衛(wèi)經(jīng)搶救無效死亡。

（二）死亡人員基本情況

死者：江衛(wèi)，男，漢族，50歲，家住寧夏吳忠市利通區(qū)朝陽街112號大院3號樓261，系山東建潤發(fā)環(huán)保科技有限公司臨時雇傭人員。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

死亡補償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人的補償費等各項損失費共計人民幣100萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

江衛(wèi)在未按照《寧夏回族自治區(qū)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》相關(guān)規(guī)定對污水處理池采取通風(fēng)措施和空氣檢測的情況下，未穿戴勞動防護(hù)用品進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，導(dǎo)致吸入污水處理池中硫化氫等有毒氣體，造成中毒窒息死亡。

（二）間接原因

1、吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實：一是安全生產(chǎn)管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未編制安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強；三是應(yīng)急救援不到位，未編制企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未組織員工開展應(yīng)急演練。

2、山東建潤發(fā)環(huán)保科技有限公司（設(shè)備維修單位）未認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《寧夏回族自治區(qū)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)，未對臨時雇傭人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、未有效監(jiān)督雇傭人員佩戴勞動防護(hù)用品、管理人員臨時脫離作業(yè)現(xiàn)場、對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。

3、利通區(qū)畜牧和水產(chǎn)技術(shù)推廣服務(wù)中心對奶牛養(yǎng)殖合作社監(jiān)管責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。

4、扁擔(dān)溝人民政府“屬地管理”責(zé)任履行不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，“4.22”事故是由于企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，現(xiàn)場管理人員、操作人員安全意識淡薄、違反勞動紀(jì)律而引發(fā)的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的行政處罰

1、吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生一起硫化氫中毒致死一般事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議由利通區(qū)安監(jiān)局對吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社處以20萬元人民幣的罰款。

2、山東建潤發(fā)環(huán)保科技有限公司未依法培訓(xùn)工作人員，導(dǎo)致因工作人員違規(guī)操作發(fā)生一起硫化氫中毒致死一般事故，依據(jù)《利通區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)誠信“黑名單”管理制度》第四條之規(guī)定，建議將山東建潤發(fā)環(huán)?？萍加邢薰炯{入利通區(qū)安全生產(chǎn)誠信“黑名單”。

（二）對事故責(zé)任人的行政處罰

1、何興禮，吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社法定代表人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)、未及時督促并消除安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議由利通區(qū)安監(jiān)局對何興禮處以2017年年收入36000元30%的罰款，計1.08萬元。

2、孫煥恒，山東建潤發(fā)環(huán)保科技有限公司（設(shè)備維修單位）總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條、第四十一條、第四十二條之規(guī)定。對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議由利通區(qū)安監(jiān)局對孫煥恒處以罰款9000元的行政處罰。

3、何文孝，吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社場長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議撤銷何文孝吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社場長職務(wù)。

4、桂金成，吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社職工，主要負(fù)責(zé)吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社牛糞處理、污水處理等工作。在進(jìn)行污水處理設(shè)備維修過程中，未及時制止操作人員江衛(wèi)違章作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，對事故負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議由利通區(qū)安監(jiān)局對桂金成處以罰款9000元的行政處罰。

5、張光強，山東建潤發(fā)環(huán)?？萍加邢薰卷椖拷?jīng)理。在江衛(wèi)對吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社污水處理設(shè)施維檢修期間未落實安全管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十二條之規(guī)定。對事故負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議由利通區(qū)安監(jiān)局對張光強處以罰款9000元的行政處罰。

6、江衛(wèi)，安全意識淡薄，未按照規(guī)定對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測、未采取任何勞動防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，是造成該起事故發(fā)生的直接原因，應(yīng)對該起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于江衛(wèi)在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

（三）對行政部門（單位）的處理建議

1、利通區(qū)畜牧和水產(chǎn)技術(shù)推廣服務(wù)中心監(jiān)管責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，建議由利通區(qū)畜牧和水產(chǎn)技術(shù)推廣服務(wù)中心就吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社“4?22”一般硫化氫中毒事故向利通區(qū)人民政府作出深刻檢查，并在全區(qū)進(jìn)行通報批評。將處理結(jié)果分別報區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)委督查室、政府效能辦、區(qū)安委辦備案。

2、扁擔(dān)溝人民政府履行“屬地管理”職責(zé)不到位，建議責(zé)成其剖析監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，強化監(jiān)管措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，落實情況報區(qū)安委會備案。

（四）其他處理

1、撒鳳蘭，利通區(qū)農(nóng)牧和科技局副局長，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳發(fā)〔2018〕13號文件《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第九條之規(guī)定，依據(jù)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十八條、第十九條之規(guī)定，建議在全區(qū)進(jìn)行通報批評。

2、曹玉魁，利通區(qū)畜牧和水產(chǎn)技術(shù)推廣服務(wù)中心主任，具體負(fù)責(zé)畜牧行業(yè)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了中共中央辦公廳?國務(wù)院辦公廳發(fā)〔2018〕13號文件《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第九條之規(guī)定，依據(jù)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十八條、第十九條之規(guī)定，建議由利通區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其進(jìn)行誡勉談話。

五、事故防范和整改措施建議

1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要深刻汲取吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社“4.22”一般硫化氫中毒事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實安全監(jiān)管責(zé)任；要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅守安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，增強做好安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿到生產(chǎn)管理經(jīng)營和各項社會活動的全過程，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實維護(hù)人民群眾生產(chǎn)生命財產(chǎn)安全。

2、利通區(qū)農(nóng)牧和科學(xué)技術(shù)局要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確安全責(zé)任，在全區(qū)農(nóng)牧業(yè)領(lǐng)域建立起縱向到底橫向到邊的安全生產(chǎn)責(zé)任制體系，筑牢本行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。定期對轄區(qū)農(nóng)牧業(yè)領(lǐng)域污水處理站、農(nóng)業(yè)機械設(shè)施設(shè)備、沼氣設(shè)施設(shè)備等重點部位認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，指導(dǎo)企業(yè)、用戶加強安全管理，加強對管轄企業(yè)、用戶關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場所的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，杜絕安全生產(chǎn)監(jiān)管盲區(qū)。

3、利通區(qū)畜牧和水產(chǎn)技術(shù)推廣服務(wù)中心要加強對轄區(qū)畜牧水產(chǎn)領(lǐng)域有限空間作業(yè)安全的監(jiān)督管理；準(zhǔn)確掌握轄區(qū)畜牧水產(chǎn)領(lǐng)域有限空間作業(yè)場所的底數(shù)和情況，建立完善監(jiān)管臺賬；強化安全培訓(xùn)和宣傳教育，提高企業(yè)、用戶和作業(yè)人員防范有限空間作業(yè)中毒事故的安全意識和應(yīng)急處置能力；認(rèn)真開展專項治理，督促企業(yè)、用戶及時消除事故隱患，確保生產(chǎn)生活安全。

4、吳忠市嘉誠奶牛養(yǎng)殖專業(yè)合作社、山東建潤發(fā)環(huán)?？萍加邢薰疽羁碳橙∈鹿式逃?xùn)，切實加強安全生產(chǎn)工作，完善安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，嚴(yán)格落實從業(yè)人員“三級”教育，以此開展全員警示教育，嚴(yán)格安全培訓(xùn)考核制度，凡考核不合格人員嚴(yán)禁上崗作業(yè)，嚴(yán)格規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為，嚴(yán)格落實企業(yè)從業(yè)人員勞動保護(hù)措施。杜絕“三違”現(xiàn)象，防止類似事故再次發(fā)生。

5、各相關(guān)企業(yè)要從實際出發(fā)，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，落實各項安全措施。完善應(yīng)急管理體系，配備通風(fēng)機、監(jiān)測儀等有效的應(yīng)急裝備和器材，完善現(xiàn)場處置方案，強化培訓(xùn)與演練，確保作業(yè)人員掌握必要的應(yīng)急處置措施。