2021 年 6 月 21 日，我市儀征揚(yáng)州化學(xué)工業(yè)園區(qū)揚(yáng)州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司堿洗尾氣吸收裝置發(fā)生一起火災(zāi)事件。事故發(fā)生后，化工園區(qū)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速應(yīng)急處置，消除火情，控制污染，事故未造成人員傷亡和環(huán)境污染。事故發(fā)生后，儀征生態(tài)環(huán)境局會(huì)同化工園區(qū)及相關(guān)部門聘請(qǐng)了安全生產(chǎn)專家對(duì)該事件展開調(diào)查，形成調(diào)查報(bào)告。

一、基本情況

（一）揚(yáng)州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司基本情況

揚(yáng)州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司（以下簡稱大陽日酸）成立于2004年04月09日,系日本大陽日酸株式會(huì)社的全資子公司,該公司類型為有限責(zé)任公司(外國法人獨(dú)資),企業(yè)注冊(cè)地址:儀征市青山鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路11號(hào)-8。

（二）揚(yáng)州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司安全審批情況

2016年12月05日，經(jīng)揚(yáng)州市發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)，該項(xiàng)目取得“揚(yáng)州市發(fā)改委關(guān)于揚(yáng)州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司增資建設(shè)年產(chǎn)240噸電子化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目備案的通知”（備案號(hào)：揚(yáng)發(fā)改許發(fā)[2016]783號(hào))；2020年6月?lián)P州市發(fā)展和改革委員會(huì)對(duì)乙硼烷混配氣產(chǎn)能進(jìn)行了說明：乙硼烷在常規(guī)條件下不能存在，本項(xiàng)目“乙硼烷混配氣2噸”實(shí)為“乙硼烷混配氣2噸（以乙硼烷計(jì)）”。2017年3月29日，項(xiàng)目取得《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》(蘇危化項(xiàng)目審字2017]3號(hào))。2017年8月14日，項(xiàng)目取得《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》（蘇?；?xiàng)目設(shè)字[2017]4號(hào))。于2019年7月3日，通過了江蘇省應(yīng)急管理廳組織專家組開展的試生產(chǎn)方案論證會(huì)。2019年1月18日，項(xiàng)目取得了揚(yáng)州市公安消防支隊(duì)下發(fā)的《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書》（揚(yáng)公消驗(yàn)字[2019]第0010號(hào))。2020年7月30日取得了安全生產(chǎn)許可證，許可證號(hào)為：（蘇）WH安許證字[K00186]。

（三）揚(yáng)州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司環(huán)保審批情況

1、該企業(yè)“增資建設(shè)電子化學(xué)品項(xiàng)目”主要為乙硼烷的合成與混配、氟甲烷的純化與分裝氫氣、氦氣、氮?dú)獾募兓盅b以及鋼瓶清洗處理。《增資建設(shè)電子化學(xué)品項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書》于2017年4月11日經(jīng)揚(yáng)州市生態(tài)環(huán)境局審批 (揚(yáng)環(huán)審批[2017]30號(hào))，2017年10月開工建設(shè)，2019年8月建成投產(chǎn)，2020年9月9日完成了竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收工作?！霸鲑Y建設(shè)電子化學(xué)品項(xiàng)目”生產(chǎn)過程產(chǎn)生的廢氣經(jīng)“燃燒裝置+二級(jí)堿洗”后由1#排氣筒排放，事故狀態(tài)下泄漏的氣體經(jīng)堿洗塔處理后由2#排氣筒排放。該項(xiàng)目配套建設(shè)了約64平方米危廢暫存庫，危廢暫存庫產(chǎn)生的廢氣經(jīng)收集裝置堿洗后由3#排氣筒排放。

2、該項(xiàng)目的廢水主要為鋼瓶清洗廢水、初期雨水和生活污水，收集后排入園區(qū)污水管網(wǎng)，送青山污水處理廠處理。該企業(yè)建設(shè)了應(yīng)急事故池約880立方米，設(shè)置了標(biāo)志。2020年3月24日領(lǐng)取了排污許可證，證書編號(hào)：91321000758993771C001V，有效期限：自2020年3月24日至2023年3月23日止。

3、該企業(yè)2019年7月31日進(jìn)行了環(huán)境應(yīng)急預(yù)案文件備案，備案編號(hào)：3210812019037M。2021年2月7日，該企業(yè)完成企業(yè)突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急管理隱患排查和企業(yè)突發(fā)環(huán)境事件風(fēng)險(xiǎn)防控措施隱患排查。

4、生態(tài)環(huán)境部門按照《關(guān)于立即開展工業(yè)企業(yè)環(huán)境污染治理設(shè)施全面排查聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的通知》對(duì)化工園區(qū)企業(yè)開展六類環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)排查，該公司2020年7月投產(chǎn)，在其安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告中對(duì)環(huán)保設(shè)施開展了安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。

二、事件發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

（一）事件發(fā)生經(jīng)過

6月21日11時(shí)許，大陽日酸生產(chǎn)經(jīng)理在巡檢中發(fā)現(xiàn)壓力探測器PIT7701有讀數(shù)（經(jīng)調(diào)取大陽日酸有關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，PIT7701前端設(shè)置爆破片PRD7701于6月10日上午9點(diǎn)左右已經(jīng)破裂失效），隨后生產(chǎn)經(jīng)理未按照該公司維修規(guī)程，在未開具處置票據(jù)，在未經(jīng)批準(zhǔn)的情況下，安排乙硼烷班組長將系統(tǒng)切換至自動(dòng)吹掃程序并待吹掃結(jié)束后，拆下爆破片 PRD7701，并進(jìn)行進(jìn)一步檢查。上午11點(diǎn)18分左右乙硼烷合成系統(tǒng)中壓力探測器PIT7701超壓報(bào)警（報(bào)警設(shè)置值0.1Mpa）報(bào)警時(shí)壓力0.23Mpa，報(bào)警后系統(tǒng)停機(jī)開始泄壓；11點(diǎn)22分開始自動(dòng)排空和氮?dú)獯祾咧?1點(diǎn)27分結(jié)束（燃燒室11點(diǎn)23分停機(jī)）。此時(shí)吹掃氮?dú)鈮毫s0.2Mpa 隨即觸發(fā)PIT7701報(bào)警，系統(tǒng)開展緊急停機(jī)并對(duì)設(shè)備內(nèi)有關(guān)物料通過尾氣輸送管道送至尾氣燃燒設(shè)備A腔體進(jìn)行燃燒，由于短時(shí)間內(nèi)遇到超過允許最大流量的氣體流入，燃燒設(shè)備保護(hù)程序啟動(dòng)并熄火，含有可燃?xì)怏w的大流量氣體未經(jīng)燃燒直接通過燃燒腔，在管道內(nèi)與高溫氣體混合，在管道內(nèi)發(fā)生燃燒，導(dǎo)致堿式噴淋塔入口不耐高溫的 PP 材料管變形，導(dǎo)致空氣進(jìn)入管道，繼而發(fā)生更大燃燒。11點(diǎn)21分左右，大陽日酸員工在巡視中發(fā)現(xiàn)位于主廠房北側(cè)的尾氣處理區(qū)域有白煙冒出，隨即向該公司安全總監(jiān)匯報(bào)；安全總監(jiān)在接報(bào)后立即在辦公區(qū)域內(nèi)調(diào)閱現(xiàn)場視頻及生命保障系統(tǒng)了解現(xiàn)場情況，并通報(bào)技術(shù)總監(jiān)和生產(chǎn)經(jīng)理；11點(diǎn)32分左右，視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)尾氣處理區(qū)域有黑煙產(chǎn)生；11點(diǎn)40分，監(jiān)控視頻中發(fā)現(xiàn)尾氣處理區(qū)域有明火產(chǎn)生，應(yīng)急預(yù)案隨即啟動(dòng)，全員疏散；實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、乙硼烷班組長和生產(chǎn)經(jīng)理分別關(guān)閉各自負(fù)責(zé)的實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)、P136氫氣系統(tǒng)、P107乙硼烷排放系統(tǒng)、P103DG回收設(shè)備和P104合成系統(tǒng)；應(yīng)急成員穿戴應(yīng)急裝備檢查起火設(shè)備狀況，同時(shí)安全員撥打了119報(bào)警。11點(diǎn)55分，消防車抵達(dá)現(xiàn)場，與生產(chǎn)經(jīng)理簡單溝通確認(rèn)可以滅火后開始滅火，6分鐘后明火被撲滅，12點(diǎn)50分消防隊(duì)撤離現(xiàn)場。

（二）應(yīng)急處理情況

揚(yáng)州市儀征市生態(tài)環(huán)境局接報(bào)后立即派員趕往現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，12點(diǎn)15分到達(dá)該企業(yè)時(shí)，明火已撲滅，消防隊(duì)正在對(duì)起火設(shè)備周邊進(jìn)行噴水降溫處置。至現(xiàn)場時(shí)該企業(yè)環(huán)保人員已打開事故應(yīng)急池閥門、關(guān)閉雨水排口閥門并用黃沙和沙包封堵了雨水排口，消防水已進(jìn)入事故應(yīng)急池，經(jīng)對(duì)現(xiàn)場和周邊檢查，消防水未對(duì)外環(huán)境造成影響。現(xiàn)場環(huán)境應(yīng)急人員要求企業(yè)規(guī)范收集處置火災(zāi)產(chǎn)生的廢棄物和消防廢水，同時(shí)立即開展深入細(xì)致的排查，消除環(huán)境安全隱患。我局相關(guān)應(yīng)急人員接報(bào)后也立即赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置。

（三）應(yīng)急監(jiān)測情況

12點(diǎn)40分左右企業(yè)和環(huán)境執(zhí)法人員對(duì)企業(yè)下風(fēng)向乙硼烷氣體開展快速檢測，13點(diǎn)10分左右儀征環(huán)境監(jiān)測站對(duì)企業(yè)下風(fēng)向VOCs開展快速檢測，隨后儀征環(huán)境監(jiān)測站委托江蘇天衡環(huán)保檢測有限公司在企業(yè)下風(fēng)向開展氟化物氣體檢測，均未檢出相關(guān)污染物。因滅火產(chǎn)生的約30噸消防水已全部收集到事故應(yīng)急池，企業(yè)也封堵了雨水排口，無廢水外排，故未開展水體應(yīng)急監(jiān)測。

（四）善后處理情況

本次火災(zāi)事件滅火產(chǎn)生的約30噸消防水和企業(yè)后期沖洗管網(wǎng)的約280噸廢水目前存放在事故應(yīng)急池中，企業(yè)計(jì)劃中和處理后排入園區(qū)污水處理廠，儀征生態(tài)環(huán)境局已要求企業(yè)必須符合相關(guān)要求，經(jīng)污水處理廠檢測同意后方可排放，在恢復(fù)生產(chǎn)前必須處理好（清空事故應(yīng)急池），該企業(yè)尚未恢復(fù)生產(chǎn)?；馂?zāi)產(chǎn)生的8.3噸廢物已交儀征力拓再生資源有限公司處理。

三、事件造成的環(huán)境污染及生態(tài)破壞情況

（一）環(huán)境污染情況

本次火災(zāi)事件因企業(yè)環(huán)境應(yīng)急措施得當(dāng)，通過開展環(huán)境應(yīng)急處置，未對(duì)外環(huán)境產(chǎn)生影響，無環(huán)境污染及生態(tài)破壞情況。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失和生態(tài)破壞情況

本次火災(zāi)事件未造成人員傷亡。

大陽日酸火災(zāi)事件共過火面積5平米左右；濕式尾氣處理塔進(jìn)氣段PP材質(zhì)管路燒毀，一級(jí)噴淋塔損壞，KOH儲(chǔ)罐（3m3）損壞，儀表若干。至目前企業(yè)相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失9300元（列入應(yīng)急管理部門火災(zāi)事件損失統(tǒng)計(jì)），生態(tài)環(huán)境直接經(jīng)濟(jì)損失1270元（應(yīng)急監(jiān)測費(fèi)用）。

事件發(fā)生后，大陽日酸立即停止所有生產(chǎn)活動(dòng)（目前尚未恢復(fù)生產(chǎn)），關(guān)停所有設(shè)備，檢查過火設(shè)備的受損情況；對(duì)所有殘余在生產(chǎn)設(shè)備中的原料及成品進(jìn)行收集，確認(rèn)不存在暴露的排放口及排放可能性；處置后經(jīng)檢查和判斷受損設(shè)備未造成其它相關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)源暴露。收集滅火產(chǎn)生的廢水，收集濕式尾氣塔散漏的堿液，切斷廠界雨水排口，實(shí)時(shí)監(jiān)控事故周邊區(qū)域有毒有害氣體含量，未發(fā)現(xiàn)任何有害氣體。

四、事件發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事件發(fā)生原因

1、直接原因

通過大陽公司追溯3個(gè)月歷史數(shù)據(jù)分析，系統(tǒng)中未發(fā)現(xiàn)有突破爆破片爆破壓力（PIT7067爆破片前端壓力傳感器）。根據(jù)該爆破片的設(shè)計(jì)以及實(shí)際工況（正負(fù)壓頻繁切換），初步判斷該爆破片是由于材料疲勞導(dǎo)致失效后，生產(chǎn)經(jīng)理違規(guī)操作，導(dǎo)致燃燒式尾氣處理設(shè)備的腔體A遇到超過允許最大流量的氣體流入，造成燃燒腔體過載，燃燒設(shè)備保護(hù)程序啟動(dòng)并熄火；含有可燃?xì)怏w的大流量氣體未經(jīng)燃燒直接通過燃燒腔，在管道內(nèi)與高溫氣體混合后到達(dá)堿式噴淋塔入口，造成管道接口融化，空氣進(jìn)入管道與可燃?xì)怏w接觸后引燃管道材料造成失火。

2、間接原因

（1）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管控不到位。對(duì)維修作業(yè)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)沒有進(jìn)行辨識(shí)；對(duì)乙硼烷合成系統(tǒng)停機(jī)，短時(shí)間內(nèi)可能有大量的可燃?xì)怏w要進(jìn)行尾氣燃燒處理，對(duì)系統(tǒng)能否承受，完全沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。

（2）本質(zhì)安全上有缺陷。經(jīng)對(duì)本次事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大陽日酸乙硼烷合成系統(tǒng)設(shè)計(jì)上存在缺陷。各個(gè)單元的設(shè)備都是自動(dòng)化控制，并且都設(shè)計(jì)有故障和緊急狀態(tài)下的自我保護(hù)程序，雖然本次事故中各個(gè)系統(tǒng)的自我保護(hù)程序都即時(shí)啟動(dòng)并且動(dòng)作有效，但是系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)忽略了極端情況下對(duì)其它關(guān)聯(lián)設(shè)備的影響，從而導(dǎo)致了事件發(fā)生（乙硼烷設(shè)備工作過程中異常，自動(dòng)停車，系統(tǒng)啟動(dòng)吹掃程序，產(chǎn)生氣體過量排放，引起燃燒處理設(shè)備的自保程序啟動(dòng)，從而導(dǎo)致末端設(shè)備事故）。

連鎖反應(yīng)設(shè)計(jì)不夠完善，邏輯判斷存在不足，造成設(shè)備和設(shè)備間的聯(lián)動(dòng)失效。燃燒式尾氣處理設(shè)備在突發(fā)停機(jī)后，未能聯(lián)動(dòng)上游設(shè)備采取措施。大陽日酸乙硼烷合成系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)極端情況判斷不足，從而產(chǎn)生超出設(shè)備處理能力可能性存在。對(duì)于乙硼烷的排放工藝來講，設(shè)計(jì)時(shí)有考慮到超流量的可能性，系統(tǒng)中設(shè)置了限流裝置；然而對(duì)于生產(chǎn)工藝并沒有預(yù)估到超流量的情況，系統(tǒng)中未設(shè)計(jì)限流措施。對(duì)尾氣處理設(shè)備發(fā)生緊急狀況的估計(jì)不足，造成尾氣處理區(qū)域的報(bào)警設(shè)施不足，生命保障系統(tǒng)（LSS）未能在事故初期即時(shí)報(bào)警。此外對(duì)于成套設(shè)備缺乏安全論證，濕式堿洗塔的材料選型上存在缺陷，在與燃燒式處理設(shè)備的接入口采用了可燃材料未能予以識(shí)別及安全評(píng)估。以及尾氣燃燒后溫度報(bào)警設(shè)置不足，未采取多級(jí)報(bào)警。

（3）安全生產(chǎn)管理還存在不足。設(shè)備故障判斷不到位，大陽日酸對(duì)首次使用的生產(chǎn)設(shè)備經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于已經(jīng)失效的部件未能及時(shí)識(shí)別，造成設(shè)備帶病運(yùn)行直至設(shè)備故障停車。在此次事件中，生產(chǎn)設(shè)備管路系統(tǒng)內(nèi)的一個(gè)膜片已經(jīng)損壞約一周，由于整個(gè)系統(tǒng)是低壓設(shè)計(jì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直至事故前的超壓報(bào)警造成設(shè)備停機(jī)并自動(dòng)啟動(dòng)了排空程序。

（4）巡查巡檢不嚴(yán)不實(shí)。大陽日酸執(zhí)行定時(shí)常規(guī)巡檢制度，并且各個(gè)崗位都有操作值守人員，但是事故發(fā)生時(shí)正值工廠工作人員午餐時(shí)間，設(shè)備處于自動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)，產(chǎn)生了巡視空檔期。

（5）安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案不夠完善，大陽日酸應(yīng)急處置不力，對(duì)突發(fā)狀況判斷不及時(shí)。在接到首次異常匯報(bào)后，未立即作出判斷并采取行動(dòng)，僅通過視頻系統(tǒng)觀察，導(dǎo)致事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。該公司應(yīng)急響應(yīng)小組行動(dòng)不夠迅速，處理不夠有效，延誤第一時(shí)間處理的時(shí)機(jī)。消防部門到達(dá)現(xiàn)場后沒有相應(yīng)人員在廠入口處接待，第一時(shí)間告知火情以及現(xiàn)場危險(xiǎn)物品情況，直到消防人員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場后才有應(yīng)急人員進(jìn)行對(duì)接。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于系統(tǒng)設(shè)計(jì)不完善和違規(guī)操作導(dǎo)致的一般火災(zāi)事件。

五、對(duì)事件有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

通過對(duì)以上事件原因的分析，經(jīng)過認(rèn)真研究，建議大陽日酸根據(jù)公司內(nèi)部調(diào)查和有關(guān)規(guī)章制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，同時(shí)對(duì)大陽日酸及其相關(guān)負(fù)責(zé)人在本起事件中暴露出的有關(guān)違法違規(guī)行為由相關(guān)職能部門進(jìn)一步依法依規(guī)進(jìn)行處理。

六、防范和整改措施

（一）高度重視環(huán)境治理設(shè)施安全管理。要求大陽日酸牢固樹立安全綠色發(fā)展理念，常態(tài)化扎實(shí)開展環(huán)境治理設(shè)施風(fēng)險(xiǎn) 辨識(shí)、隱患排查治理，認(rèn)真做好安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，建立并完 善環(huán)境治理設(shè)施及其配套的在線監(jiān)測設(shè)備分布、工藝、負(fù)荷、使用期限、運(yùn)行、維護(hù)等管理臺(tái)賬，按要求落實(shí)安全管控措施；深入學(xué)習(xí)運(yùn)用環(huán)保、安全管理規(guī)范和要求，不斷提高發(fā)現(xiàn)環(huán)境治理設(shè)施環(huán)境、安全問題隱患治理的能力水平，守牢環(huán)境安全底線。

（二）全面開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作。要求大陽日酸深刻吸取本起火災(zāi)事件的教訓(xùn)，深層次查找事故發(fā)生原因，在公司內(nèi)部全部開展設(shè)計(jì)隱患排查整改。必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)第三方專業(yè)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、源頭控制、確保安全生產(chǎn)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。要求大陽日酸根據(jù)此次事件暴露出的違反有關(guān)操作規(guī)程的問題，在公司內(nèi)部加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，加大內(nèi)部對(duì)違反操作規(guī)程的懲處力度，加大安全巡查力度，及時(shí)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

（四）認(rèn)真開展應(yīng)急處置演練。要求大陽日酸認(rèn)真修訂完善相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，并加大應(yīng)急演練頻次，進(jìn)一步提升應(yīng)急處置能力，提高全員對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)速度及應(yīng)急處置能力。通過應(yīng)急演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的可操作性和實(shí)用性，為今后高效、有序開展安全生產(chǎn)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（五）深刻吸取事故教訓(xùn)。要求大陽日酸深刻吸取此次事件教訓(xùn)，按照地方各級(jí)政府和相關(guān)職能部門要求，舉一反三開展隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，切實(shí)提升本質(zhì)安全水平；全面審視各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和管理運(yùn)行缺陷，切實(shí)采取措施將企業(yè)主體責(zé)任落到實(shí)處，確保生產(chǎn)安全、環(huán)保設(shè)施平穩(wěn)運(yùn)行。