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職工因工勞動能力鑒定申請表

  
評論: 更新日期:2011年03月04日
申請人:                     時(shí)間:               登記號:

 

姓名
 
性別
 
出生年月日
 
照片
身份證
號碼
 
家庭住址
 
郵政編碼
 
聯(lián)系電話
 
用人單位
 
單位地址
 
 郵政編碼
 
單位聯(lián)系人
 
聯(lián)系電話
 
工種
(職業(yè))
 
工傷發(fā)生
時(shí)間
 
工傷認(rèn)定
結(jié)論編號
 
申請鑒定內(nèi)容:
c   1、勞動功能障礙程度初次鑒定
c   2、勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定
c   3、生活自理障礙程度初次鑒定
c   4、生活自理障礙程度復(fù)查鑒定
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