各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)委員會(huì)，國務(wù)院安委會(huì)各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

??????? 2010年7月16日，位于遼寧省大連市保稅區(qū)的大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司原油庫輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)大火并造成大量原油泄漏，導(dǎo)致部分原油、管道和設(shè)備燒損，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作業(yè)人員輕傷、1名失蹤；在滅火過程中，1名消防戰(zhàn)士犧牲、1名受重傷。事故造成的直接財(cái)產(chǎn)損失為22330.19萬元。其后，中國石油天然氣集團(tuán)公司在大連地區(qū)的企業(yè)又相繼發(fā)生了3起火災(zāi)事故，即2010年發(fā)生的大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司“10·24”火災(zāi)事故、2011年發(fā)生的中石油大連石化分公司“7·16”火災(zāi)事故和“8·29”爆炸火災(zāi)事故。近日,國務(wù)院批復(fù)同意國務(wù)院事故調(diào)查組提出的對該4起事故的調(diào)查處理意見，認(rèn)定這4起事故均為責(zé)任事故。其中，大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司“7·16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故（以下簡稱“7·16”事故）是一起特別重大責(zé)任事故。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號(hào)，以下簡稱《國務(wù)院通知》）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：

??????? 大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司在大連保稅區(qū)的原油庫建有20個(gè)原油儲(chǔ)罐，總庫容185萬立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司與中國聯(lián)合石油有限責(zé)任公司（與中石油國際事業(yè)有限公司合署辦公）簽訂了事故涉及原油的代理采購確認(rèn)單。在原油運(yùn)抵大連港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氫含量高，需要進(jìn)行脫硫化氫處理，于7月8日與天津輝盛達(dá)石化技術(shù)有限公司（以下簡稱天津輝盛達(dá)公司）簽訂協(xié)議，約定由天津輝盛達(dá)公司提供“脫硫化氫劑”，由上海祥誠商品檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱上海祥誠公司）負(fù)責(zé)加注作業(yè)。7月9日，中國聯(lián)合石油有限責(zé)任公司原油部向大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司下達(dá)原油入庫通知，注明硫化氫脫除作業(yè)由上海祥誠公司協(xié)調(diào)。7月11日至14日，大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司、上海祥誠公司大連分公司和中石油大連石化分公司石油儲(chǔ)運(yùn)公司的工作人員共同選定原油罐防火堤外2號(hào)輸油管道上的放空閥作為“脫硫化氫劑”的臨時(shí)加注點(diǎn)。

7月15日15時(shí)45分，外籍“宇宙寶石”號(hào)油輪開始向原油庫卸油。20時(shí)許，上海祥誠公司人員開始加注“脫硫化氫劑”，天津輝盛達(dá)公司人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)。16日13時(shí)，油輪停止卸油，開始掃艙作業(yè)。上海祥誠公司和天津輝盛達(dá)公司現(xiàn)場人員在得知油輪停止卸油的情況下，繼續(xù)將剩余的約22.6噸“脫硫化氫劑”加入管道。18時(shí)02分，靠近加注點(diǎn)東側(cè)管道低點(diǎn)處發(fā)生爆炸，導(dǎo)致罐區(qū)閥組損壞、大量原油泄漏并引發(fā)大火。

??????? 事故的直接原因是：中石油國際事業(yè)有限公司（中國聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）下屬的大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥誠公司使用天津輝盛達(dá)公司生產(chǎn)的含有強(qiáng)氧化劑過氧化氫的“脫硫化氫劑”，違規(guī)在原油庫輸油管道上進(jìn)行加注“脫硫化氫劑”作業(yè)，并在油輪停止卸油的情況下繼續(xù)加注，造成“脫硫化氫劑”在輸油管道內(nèi)局部富集，發(fā)生強(qiáng)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)和原油泄漏。

??????? 事故的間接原因是：上海祥誠公司違規(guī)承攬加劑業(yè)務(wù)；天津輝盛達(dá)公司違法生產(chǎn)“脫硫化氫劑”，并隱瞞其危險(xiǎn)特性；中國石油國際事業(yè)有限公司（中國聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）及其下屬公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未認(rèn)真執(zhí)行承包商施工作業(yè)安全審核制度；中油燃料油股份有限公司未經(jīng)安全審核就簽訂原油硫化氫脫除處理服務(wù)協(xié)議；中石油大連石化分公司及其下屬石油儲(chǔ)運(yùn)公司未提出硫化氫脫除作業(yè)存在安全隱患的意見；中國石油天然氣集團(tuán)公司和中國石油天然氣股份有限公司對下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位；大連市安全監(jiān)管局對大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管檢查不到位。

??????? （一）2010年10月24日，大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司在拆除“7·16”事故損毀的103號(hào)儲(chǔ)罐過程中又發(fā)生火災(zāi)事故，事故沒有造成人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失已計(jì)入“7·16”事故損失。

事故的直接原因是：施工人員違反拆除方案要求,擅自切割儲(chǔ)罐浮船底板，引燃浮船底板下殘留的油污等可燃物，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)起火。

??????? 事故的間接原因是：施工單位中石油遼河石油勘探局油田建設(shè)工程一公司制定的拆除施工方案存在缺陷，且未按拆除方案要求進(jìn)行作業(yè)，安全措施不落實(shí)；總承包單位中石油中油遼河工程有限公司安全管理不到位；管理和施工監(jiān)理單位中石油寰球工程項(xiàng)目管理（北京）有限公司安全監(jiān)理工作不到位；業(yè)主單位大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司對作業(yè)過程安全監(jiān)管不力。

??????? （二）2011年7月16日，中石油大連石化分公司1000萬噸/年常減壓蒸餾聯(lián)合裝置減壓蒸餾塔塔底換熱器泄漏引發(fā)火災(zāi)事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失187.8萬元，未造成人員傷亡。

事故的直接原因是：換熱器管箱法蘭檢修更換的墊片不符合設(shè)計(jì)要求，且墊片安裝不正，經(jīng)7月13日、14日2次緊固后，墊片局部被“壓潰”，造成原油泄漏。泄漏的原油流淌到泄漏點(diǎn)下方的換熱器高溫表面被引燃。

??????? 事故的間接原因是：中石油大連石化分公司在設(shè)備管理、物資采購管理以及檢修質(zhì)量管理等方面存在漏洞；施工單位大慶石化建設(shè)公司對墊片保管、領(lǐng)取、安裝管理不到位；大連七星監(jiān)理公司監(jiān)理人員沒有認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)；大連市甘井子區(qū)北方石化機(jī)械配件廠制造墊片的工藝存在問題，造成墊片存在固有缺陷。

??????? （三）2011年8月29日，中石油大連石化分公司儲(chǔ)運(yùn)車間柴油罐區(qū)一臺(tái)2萬立方米柴油儲(chǔ)罐在進(jìn)料過程中發(fā)生閃爆并引發(fā)火災(zāi)，造成直接經(jīng)濟(jì)損失789.0473萬元，未造成人員傷亡。

事故的直接原因是：由于事故儲(chǔ)罐送油造成液位過低，浮盤與柴油液面之間形成氣相空間，造成空氣進(jìn)入。正值上游裝置操作波動(dòng)，進(jìn)入事故儲(chǔ)罐的柴油中輕組分含量增加，在浮盤下形成爆炸性氣體。加之進(jìn)油流速過快，產(chǎn)生大量靜電無法及時(shí)導(dǎo)出產(chǎn)生放電，引發(fā)爆炸。

事故的間接原因是：中石油大連石化分公司未認(rèn)真執(zhí)行生產(chǎn)運(yùn)行管理中“浮頂罐和內(nèi)浮頂罐正常操作時(shí)，其最低液面不應(yīng)低于浮頂、內(nèi)浮頂（或內(nèi)浮盤）的支撐高度”的規(guī)定；在儲(chǔ)罐收油過程中，未重視油品流速過快造成靜電過大的風(fēng)險(xiǎn)；未能有效辨識(shí)上游裝置操作變化帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)；對儲(chǔ)罐維護(hù)保養(yǎng)不到位。

??????? 國務(wù)院批復(fù)同意事故調(diào)查組提出的對“7·16”事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見（具體處理情況見附件）。將14名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，給予29名責(zé)任人相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司、天津輝盛達(dá)公司、上海祥誠公司等相關(guān)責(zé)任單位分別處以規(guī)定上限的行政處罰；依法吊銷天津輝盛達(dá)公司危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，該公司主要負(fù)責(zé)人張海軍，除建議依法追究其刑事責(zé)任外，終身不得再擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；上海祥誠公司不得從事除商檢外涉及危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)的有關(guān)業(yè)務(wù)。責(zé)成中國石油天然氣集團(tuán)公司向國務(wù)院國資委作出深刻檢查。

??????? 國務(wù)院事故調(diào)查組審核同意遼寧省人民政府事故調(diào)查組提出的對2010年發(fā)生的大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司“10·24”火災(zāi)事故和大連市人民政府事故調(diào)查組提出的對2011年發(fā)生的中石油大連石化分公司“7·16”火災(zāi)事故、“8·29”爆炸火災(zāi)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理意見，給予35名責(zé)任人相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。同時(shí)，對中石油大連石化分公司、大慶石化建設(shè)公司、大連七星監(jiān)理公司和大連市甘井子區(qū)北方石化機(jī)械配件廠分別處以相應(yīng)的行政處罰。

??????? “7·16”事故經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響重大，周邊海域受到污染，教訓(xùn)極為深刻。其后，中國石油天然氣集團(tuán)公司在大連所屬企業(yè)又相繼發(fā)生了3起事故，充分暴露出中國石油天然氣集團(tuán)公司在大連所屬部分企業(yè)在危險(xiǎn)化學(xué)品管理中存在嚴(yán)重問題。為深刻吸取該4起事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品管理，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故的發(fā)生，努力促進(jìn)全國危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，現(xiàn)提出以下要求：

??????? （一）立即組織開展對已投用石油庫的安全檢查。地方各級人民政府和有關(guān)企業(yè)要立即組織對建成投用的所有石油庫進(jìn)行全面安全檢查，檢查油庫在規(guī)劃布局、油庫設(shè)計(jì)、本質(zhì)安全、管理體制和管理責(zé)任落實(shí)、規(guī)章制度建立、人員素質(zhì)、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理等方面存在的問題和隱患，限期徹底整改。各地區(qū)要對石油庫開展風(fēng)險(xiǎn)評估，全面查找、消除安全隱患，對規(guī)模大、品種多、風(fēng)險(xiǎn)高、處于敏感區(qū)域的石油庫，要督促企業(yè)采取有效措施提高安全設(shè)防等級。

??????? （二）組織對石油庫擬建和在建項(xiàng)目進(jìn)行全面清理整頓。地方各級人民政府要組織相關(guān)部門，對本轄區(qū)內(nèi)擬建和已批準(zhǔn)在建的石油庫建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行全面清理整頓。清理整頓工作要重點(diǎn)檢查在建石油庫是否依法依規(guī)履行了相關(guān)項(xiàng)目核準(zhǔn)和相關(guān)審查手續(xù)，選址、布局是否滿足安全需要，是否全面吸取了“7·16”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要采取有針對性的防范措施，確保新建、在建石油庫滿足安全要求。要組織對石油庫擬建項(xiàng)目再次進(jìn)行安全論證，不能確保安全的，嚴(yán)禁建設(shè)。

??????? （三）地方各級人民政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)新修訂的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第591號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)規(guī)劃專門用于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存的區(qū)域，合理布局專門區(qū)域內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置，統(tǒng)籌解決區(qū)域安全及相關(guān)應(yīng)急處置等問題，提高區(qū)域抗御危險(xiǎn)化學(xué)品事故災(zāi)害的能力；對新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存專門區(qū)域，要編制安全等專項(xiàng)規(guī)劃。

??????? （四）危險(xiǎn)化學(xué)品單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面落實(shí)《國務(wù)院通知》要求，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；完善安全生產(chǎn)管理體制機(jī)制和安全生產(chǎn)責(zé)任制等各項(xiàng)管理制度；強(qiáng)化工藝、設(shè)備、物資采購及檢維修等專業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各類安全操作規(guī)程和規(guī)定，持續(xù)深入排查各類安全生產(chǎn)事故隱患；切實(shí)加強(qiáng)對供應(yīng)商、承包商的管理；建立和完善變更管理有關(guān)制度，切實(shí)加強(qiáng)變更管理，嚴(yán)格防范由各類變更帶來的事故風(fēng)險(xiǎn)，做到不安全不生產(chǎn)。

??????? （五）地方各級安全監(jiān)管部門要切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制的作用，聯(lián)合相關(guān)部門，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管。地方各級人民政府和有關(guān)部門要按照新修訂的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》，切實(shí)履行各自的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理職責(zé)，積極采取有效措施切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理。要建立和完善危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通，齊抓共管，形成聯(lián)合執(zhí)法的合力。對連續(xù)發(fā)生事故的地區(qū)和企業(yè)，要采取更加嚴(yán)厲的監(jiān)管措施。要從加強(qiáng)規(guī)劃選址、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、日常監(jiān)管和應(yīng)急管理等方面全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全工作，建立更加高效的風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急救援體系，防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

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?國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室

?二○一一年十一月二十五日