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點(diǎn)擊數(shù):   更新日期:2021年03月01日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

發(fā) 文 號(hào):國(guó)令第735號(hào)
發(fā)布單位:國(guó)務(wù)院
發(fā)布日期:2021-01-15
實(shí)施日期:2021-05-01

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令

第735號(hào)


《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò),現(xiàn)予公布,自2021年5月1日起施行。

總 理  李克強(qiáng)

2021年1月15日



醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例


第一章 總  則


第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,保障基金安全,促進(jìn)基金有效使用,維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定,制定本條例。

第二條 本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條 醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。

第五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo),建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè),為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第七條 國(guó)家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳,并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。

縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)書面征求意見(jiàn)、召開座談會(huì)等方式,聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見(jiàn),暢通社會(huì)監(jiān)督渠道,鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束,引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。


第二章 基金使用


第八條 醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。

醫(yī)療保障基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序,補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條 國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。

第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況,接受社會(huì)監(jiān)督。

第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限,并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定,及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,合理使用醫(yī)療保障基金,維護(hù)公民健康權(quán)益。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫?;蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作,建立健全考核評(píng)價(jià)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定,核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證,按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥,不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料,及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息,向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,接受社會(huì)監(jiān)督。

第十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥,并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的,應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù),對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第十八條 在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中,醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料,或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金。

第二十一條 醫(yī)療保障基金??顚S?,任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。


第三章 監(jiān)督管理


第二十二條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合,建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制,共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十三條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序,制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見(jiàn)。

第二十四條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享,創(chuàng)新監(jiān)督管理方式,推廣使用信息技術(shù),建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控,并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過(guò)程管理,確保共享數(shù)據(jù)安全。

第二十五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素,確定檢查重點(diǎn),組織開展專項(xiàng)檢查。

第二十六條 醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

對(duì)跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為,由共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查,可以采取下列措施:

(一)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查;

(二)詢問(wèn)有關(guān)人員;

(三)要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料,并作出解釋和說(shuō)明;

(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;

(五)對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;

(六)聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;

(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條 開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查,監(jiān)督檢查人員不得少于2人,并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí),被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合,如實(shí)提供相關(guān)資料和信息,不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的,在調(diào)查期間,醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施,防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的,經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查,屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,按照規(guī)定結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的,醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查,屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的,按照規(guī)定結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前,應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定,應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第三十三條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度,根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理,將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果,加大對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度,接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十五條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴,并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào),按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。


第四章 法律責(zé)任


第三十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分:

(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;

(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);

(三)未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

第三十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理:

(一)分解住院、掛床住院;

(二)違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理:

(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;

(二)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料;

(三)未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);

(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;

(五)未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;

(六)除急診、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);

(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格:

(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);

(二)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;

(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;

(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一,造成醫(yī)療保障基金損失的,按照本條規(guī)定處理。

第四十一條 個(gè)人有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月:

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;

(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施了前款規(guī)定行為之一,造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的;或者通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,除依照前款規(guī)定處理外,還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的,沒(méi)收違法所得,對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng),由有關(guān)部門依法給予處分。

第四十四條 違反本條例規(guī)定,侵占、挪用醫(yī)療保障基金的,由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的,沒(méi)收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十五條 退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶;罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。

第四十六條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員,泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第四十七條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。

第四十八條 違反本條例規(guī)定,構(gòu)成違反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

違反本條例規(guī)定,給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。


第五章 附  則


第四十九條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,參照本條例執(zhí)行。

居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

第五十條 本條例自2021年5月1日起施行。


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