中國民航傳統(tǒng)的空管不安全事件調(diào)查工作包括責任調(diào)查內(nèi)容，涉及到過錯界定及處罰事務，使調(diào)查工作在可靠性和準確性上存在明顯的不足。為此，作者對空管不安全事件調(diào)查工作提出新的設想，旨在通過剔除責任調(diào)查環(huán)節(jié)，緩解調(diào)查和被調(diào)查雙方的對立關系，以掌握全面準確的事實資料、總結(jié)安全規(guī)律為根本目的，從而改善空管不安全事件調(diào)查工作的效能。

（接上期）一旦發(fā)生空管不安全事件，就會展開事件調(diào)查工作，以期查明事件發(fā)生的原因，評價、診斷系統(tǒng)的缺陷，提出完善和改進措施，提高系統(tǒng)預防和處理空管危機的能力?，F(xiàn)階段，如果要求事發(fā)單位自身完成不安全事件調(diào)查工作、解決事故隱患顯然是不可能也是不現(xiàn)實的。因此，各級空管安全主管部門，特別是安全監(jiān)察機構應承擔起對不安全事件的調(diào)查工作。

獨立調(diào)查工作的意義

成立獨立的空管不安全事件調(diào)查機構，即指將責任調(diào)查，從當前的空管不安全事件調(diào)查工作中剝離。當然，不安全事件調(diào)查工作需要上級管理部門，能夠極大地減輕對事發(fā)單位的壓力，鼓勵他們暴露本單位不安全事件，勇敢并坦然接受調(diào)查。這可能會沖擊到目前的觀念。
獨立調(diào)查工作將打消調(diào)查人員的主觀心理顧慮，大膽展開工作，調(diào)查工作不再涉及到對單位和個人的傷害。獨立調(diào)查工作完全可以保證，不安全事件調(diào)查只是針對既發(fā)事件本身，而不再針對事發(fā)單位和相關個人。
獨立調(diào)查工作將改善從前的敵對關系，消除調(diào)查人員與被調(diào)查人員之間的對立局面，爭取到被調(diào)查單位和個人

的配合和支持，能營造相對寬松和積極的調(diào)查氣氛。
責任調(diào)查的目的是為了尋找不安全事件的責任人，裁定當事人的人為差錯，并對他們的責任進行追究，懲罰當事人，警醒相關人員。出于本能的自我保護意識，不安全事件的當事人為了規(guī)避處罰，會盡量歪曲事實或篡改信息。而且，責任調(diào)查同樣會加重其他被調(diào)查者的心理緊張感，惟恐言語不慎使自己與不安全事件產(chǎn)生關聯(lián)，或無意傷害到他人和部門的利益，因此不可能為不安全事件調(diào)查工作提供客觀、詳細的信息。不安全事件調(diào)查工作中，如果被調(diào)查者曾經(jīng)提供的信息被責任調(diào)查組所利用，并采納作為處罰的依據(jù)，信息提供者會產(chǎn)生受欺騙的感覺，或者感到非常懊悔，從此喪失對此類調(diào)查組的信任。同樣，事發(fā)部門為了維護組織和部門的利益，會竭力避免提供對組織和部門不利的信息。這樣不安全事件調(diào)查工作就無法獲取全面、準確的信息，勢必失去調(diào)查的意義。所以，筆者以為，從觀念上認識二者的差異和意義，建立兩套不同的運作體系，開展獨立調(diào)查工作是很有必要的。

獨立調(diào)查組的成員要求

調(diào)查組的成員具有不安全事件調(diào)查所需要的空管專長

要保證不安全事件調(diào)查工作的效能，應該組建一支的空管專家隊伍。這樣的調(diào)查組不僅可以成為事發(fā)組織的外腦，利用專家們專門領域的淵博知識和透徹的見解，提供高水平的評價、咨詢、輔助決策等服務，而且還可以為不安全事件調(diào)查工作本身提供強大的智力支持。

調(diào)查組成員與既發(fā)不安全事件沒有利害關系

由于事發(fā)組織的相關人員往往會站在組織自身的角度看待既發(fā)事件，而調(diào)查組成員作為局外人，從非組織成員的角度評價既發(fā)事件，不會過多考慮組織的安全文化背景，很難受到事發(fā)組織固有的觀念的影響和束縛。更重要的是，與不安全事件完全沒有利害關系，利于調(diào)查組從一個局外人的角度加以客觀評價。

調(diào)查工作的理論準備

不安全事件是多因子共同作用的結(jié)果

不安全事件的發(fā)生通常不是孤立、單一的事件的結(jié)果，而是多種系統(tǒng)因素、缺陷、錯誤共同作用，一系列不安全的基元事件累積而導致的。任何不安全事件在發(fā)生之前，必定已經(jīng)觸發(fā)了一個或多個不安全基元事件。換言之，不安全事件是一個事件序列的終端事件。不安全事件調(diào)查工作要在無偏見地查清事實的基礎上，按合理的邏輯分析程序確定事故的多項原因。

調(diào)查重心是查找和分析根本原因，不是表面現(xiàn)象

以前的空管不安全事件的分析模式在一定程度上停留在直接原因的分析層面上，傾向于把不安全事件的差錯原因都裁定、歸結(jié)為作業(yè)人員的人為差錯。但是，人為差錯往往僅是表面原因，而非本質(zhì)原因，或者是部分原因，不一定是全部原因。要保證空管安全，必須提升作業(yè)人員的效能，但是單純解決作業(yè)人員的效能，對空管不安全事件的預防意義是片面的、有局限的，細分空管不安全事件差錯的誘因無疑十分必要。
目前的安全管理趨勢已經(jīng)將差錯擴展到系統(tǒng)的缺陷上，而不再僅僅限于作業(yè)人員的行為。不安全事件的發(fā)生根源，可追溯到系統(tǒng)設計及組織管理對人的因素考慮得不夠，而不是作業(yè)人員的絕對差錯。一旦系統(tǒng)存在管理、環(huán)境方面的原因，處于人——機界面中的作業(yè)人員無疑會承襲系統(tǒng)缺陷，他們只不過是創(chuàng)造了使隱患表面化的條件。所以，在細分空管不安全事件人為差錯的誘因工作中，不僅要查找到離爆發(fā)不安全事件最近的基元事件，還應盡可能找到導致不安全事件的隱性基元事件（因子），即系統(tǒng)的設計、管理方面的根本原因。

調(diào)查工作是督促執(zhí)行規(guī)章的過程，也是修正、完善規(guī)章的過程

為滿足一定時期內(nèi)安全生產(chǎn)的要求，根據(jù)安全現(xiàn)狀、事件發(fā)生發(fā)展趨向，空管需要制定一系列的安全法規(guī)

、條例、標準。就多數(shù)情況而言，這些規(guī)章是正確的、適用的。在事件調(diào)查工作中，如果鑒定出造成不安全事

件的原因，是違反規(guī)章的結(jié)果，能促進規(guī)章的貫徹執(zhí)行。同時，調(diào)查組應慎重選用規(guī)章，一旦發(fā)現(xiàn)固有規(guī)章的

缺陷，應加以修正、完善，并及時反饋給相關部門，切忌強加地納入調(diào)查過程。

不安全事件的信息收集

不安全事件調(diào)查組要獲得客觀、準確的信息，采用匿名的收集方式值得參考。為了實現(xiàn)不安全事件信息的匿名收集，調(diào)查人員可以通過匿名調(diào)查表的形式收集信息。調(diào)查表應涉及所有的項目，并允許被調(diào)查者提供表內(nèi)沒有列出的內(nèi)容。信息收集后，調(diào)查人員應對那些分歧較大的信息，或與已經(jīng)掌握事實有出入的信息，作出進一步的調(diào)查確認。匿名的信息收集方式的優(yōu)點在于，信息提供者的心理壓力很小，可以提供詳實的個人信息，闡述內(nèi)心真實的想法。匿名的收集方式也有不利的方面。信息提供者不會提供對自己不利的信息。但是，只要這些信息不是為一人所占有，就能夠被其他人披露出來，或者從其他人提供的信息中反映出來。信息提供者為了某種目的，可能會提供對他人不利的虛假信息，但這可以通過進一步的調(diào)查來加以確認。
另外，信息收集的范圍越廣，信息就越全面，調(diào)查工作的效能就越高。要做到廣泛性，就應調(diào)查所有與不安全事件相關的人員，收集所有記錄，并進行實地調(diào)查。不安全事件中都會有很多的保存記錄，只要這些記錄沒有丟失或破壞，都可以作為不安全事件評價工作的有用資料。如：管制單位的臺帳文字記錄，錄像、錄音等。特別應該注意的是，所有不安全事件獨立調(diào)查工作中獲取的信息應絕對嚴格向責任調(diào)查組保密，維護不安全事件獨立調(diào)查組的信譽和聲譽，使事件調(diào)查工作保持可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢。

空管不安全事件的評價

不安全事件的相關信息收集、確認完畢后，調(diào)查組進行整理、分類，以便評價之用。為此，對于定量指標

，要盡量采集規(guī)范化的真實數(shù)據(jù)。而對于定性指標，可由調(diào)查組的專家們以問卷調(diào)查、實物抽檢、現(xiàn)場測試等

方式收集信息，再根據(jù)評估規(guī)則打分，然后得出相對量化的評價，從而提供定性與定量相結(jié)合的事件分析結(jié)果

。當前主要的事件（事故）評價方法有安全檢查表、流行病學方法、故障樹模式、多線性事件序列模式、指數(shù)

評價方法、概率風險評價、綜合評價方法、人工智能和神經(jīng)網(wǎng)絡等。在一個評價體系中可以有多個層次，每個

層次又可以有多種評價方法，這樣就可以建立一套既科學又合理的安全評價體系，解決單一方法無法解決的復

雜問題.
空管不安全事件評價，實質(zhì)上就是對空管系統(tǒng)人、機、環(huán)等因素的量化描述和評估，也是對事發(fā)組織本質(zhì)安全化水平的評價。不安全事件調(diào)查組評價應達到如下目的：一是事發(fā)單位通過安全評價提高安全管理水平，建立本質(zhì)安全型組織；二是全空管行業(yè)可以推廣借鑒評價結(jié)果，預防同樣和類似事件的重演，降低不安全事件的發(fā)生概率；三是空管安全監(jiān)察機構通過開展安全評價，及時發(fā)現(xiàn)和處理事故隱患，掌握全國空管安全狀況，有利于對存在重大隱患的單位實施重點監(jiān)察和協(xié)助；四是檢驗空管規(guī)章的正確性。

基于系統(tǒng)的理念，不安全事件調(diào)查工作應著重強調(diào)如下內(nèi)容：

1．不安全事件的逐級上報工作是否順暢，出現(xiàn)了哪些問題，這些問題的原因是什么，可以采取哪些措施予以糾正，如何進行改進。
2．組織文化和組織結(jié)構對于不安全事件的發(fā)生，其作用是推動還是阻止，應該建立什么樣的組織文化，結(jié)構需進行怎樣的改進。
3．不安全事件觸發(fā)過程中，系統(tǒng)配置的資源是否充分、合理、完整。是否設置冗余資源，如何改進資源的儲備和配置。
4．知識和技能的培訓是否對空管危機的處理有效，培訓的情景與實際發(fā)生的危機情景存在哪些差別，為什么會有這些差別，需要對培訓進行哪些改進。是否考慮將該不安全事件作為案例，加入到培訓中去。
5．空管危機預警系統(tǒng)是否事先發(fā)出了及時警報。如果沒有，為什么，如何對危機預警系統(tǒng)進行改進?？展芪C預警系統(tǒng)是否能夠引起作業(yè)人員的正確重視。如果沒有，是什么原因，如何提高作業(yè)人員對危機警報的警惕性。如果作業(yè)人員的反應與危機處理的要求不符，這是什么原因，是系統(tǒng)的原因，還是人的原因，需要采取哪些措施。
6．空管危機在開始階段能否被盡快地識別出來，如果沒有或很晚才識別出來，原因何在，如何采取措施加強對危機開始階段的識別。危機開始階段采取的措施是否合理、有效，還可以采取哪些更好的措施。危機開始階段是否有效地阻止了危機的爆發(fā)，或延緩了危機的爆發(fā)，或降低了危機爆發(fā)的強度。如果沒有或效果不明顯，這是為什么，如何將這些經(jīng)驗和教訓應總結(jié)為組織的知識，并加以應用。
7．空管不安全事件是否出現(xiàn)不應有的空管危機蔓延和連鎖反應，是什么原因，如何避免不應有的蔓延和連鎖反應。
8．如何用評價結(jié)果教育組織的全體員工，使他們提高空管危機意識，自覺將評價結(jié)果吸納為組織文化的一部分。
9．將評價結(jié)果融入到不安全事件獨立調(diào)查報告中。不安全事件獨立調(diào)查報告包括如下內(nèi)容：（1）不安全事件的始發(fā)和演變過程；（2）定量描述不安全事件的嚴重程度；（3）不安全事件發(fā)生后采取的補救措施和應急防護措施；（4）不安全事件發(fā)生的直接原因和根本原因；（5）經(jīng)驗教訓及防止事件再發(fā)生的措施。

不安全事件的發(fā)生是可以預測、預防和控制的。掌握不安全事件發(fā)展趨勢和客觀規(guī)律，完善系統(tǒng)的可靠性，超前控制需要收集、調(diào)查大量不安全事件，及時、準確地查清既發(fā)事件原因，并運用系統(tǒng)的評價方法達到直接借鑒的目的，進而指導空管安全生產(chǎn)。不安全事件獨立調(diào)查工作是空管安全管理中實用性較強的內(nèi)容，它不僅是一個理論問題，更是一個獲取準確信息、數(shù)據(jù)的實際操作問題。因此建議，通過制度固化不安全事件獨立調(diào)查工作的程序和內(nèi)容，建立符合我國空管特點的不安全事件評價標準。
當然，為了預防不安全事件，還應該從總體上、戰(zhàn)略上確定不安全事件預防工作的重點和步驟，掌握不安全事件發(fā)生的主要宏觀趨勢和規(guī)律，而這僅僅憑借不安全事件調(diào)查工作是難以實現(xiàn)的，必須依靠以不安全事件獨立調(diào)查為基礎的事件統(tǒng)計和統(tǒng)計分析來完成。（全文完）