中國(guó)民航傳統(tǒng)的空管不安全事件調(diào)查工作包括責(zé)任調(diào)查內(nèi)容，涉及到過錯(cuò)界定及處罰事務(wù)，使調(diào)查工作在可靠性和準(zhǔn)確性上存在明顯的不足。為此，作者對(duì)空管不安全事件調(diào)查工作提出新的設(shè)想，旨在通過剔除責(zé)任調(diào)查環(huán)節(jié)，緩解調(diào)查和被調(diào)查雙方的對(duì)立關(guān)系，以掌握全面準(zhǔn)確的事實(shí)資料、總結(jié)安全規(guī)律為根本目的，從而改善空管不安全事件調(diào)查工作的效能。　

為了使空管不安全事件的調(diào)查人員能掌握更加全面、詳實(shí)的事發(fā)前和事發(fā)中的細(xì)節(jié)材料，讓管制員能從中汲取更多的教訓(xùn)，針對(duì)以上問題，本人對(duì)全國(guó)15個(gè)管制室的45名在役管制員作了一項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查。整個(gè)調(diào)查歷時(shí)2個(gè)月，調(diào)查對(duì)象是筆者在全國(guó)各地的朋友、同學(xué)，主要調(diào)查方式是通過電話聯(lián)系、回答筆者的提問。必須指出的是，筆者在調(diào)查中對(duì)每一位調(diào)查對(duì)象聲明，調(diào)查僅僅對(duì)結(jié)果表示關(guān)心，調(diào)查行為絕對(duì)不代表任何官方行政組織，許諾調(diào)查報(bào)告中絕不出現(xiàn)任何具體管制單位名稱及個(gè)人，盡可能為調(diào)查對(duì)象營(yíng)造寬松的環(huán)境，使其毫無顧忌接受調(diào)查。

目前，負(fù)責(zé)空管不安全事件調(diào)查的職能部門是安全監(jiān)察部門。按規(guī)定，一旦發(fā)生空中交通管制事故征候、差錯(cuò)，該管制室應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)將主要情況逐級(jí)上報(bào)至總調(diào)，同時(shí)按有關(guān)程序上報(bào)到相應(yīng)的航空安全管理部門。地區(qū)管理局空管部門應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)將事件詳細(xì)經(jīng)過上報(bào)給民航總局空管局，并在7天內(nèi)將情況報(bào)告及處理結(jié)果上報(bào)民航總局空管局。事故征候、差錯(cuò)事件由發(fā)生差錯(cuò)單位的上一級(jí)單位負(fù)責(zé)組織調(diào)查。

安監(jiān)部門常用的調(diào)查方式有：

據(jù)您所知，貴管制室發(fā)生不安全事件后，當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)的不安全事件的數(shù)量占實(shí)際不安全事件總數(shù)的比例為多少？

45份統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

對(duì)以上45個(gè)主觀判斷值進(jìn)行算術(shù)平均：44% 。

什么都不做，賭運(yùn)氣，萬一有人告發(fā)就自認(rèn)倒霉；在無線電中先發(fā)制人，把責(zé)任全部推卸給機(jī)組，讓機(jī)組懵懵懂懂，半信半疑，不敢上告；輕描淡寫地向機(jī)組（特別是沒安裝TCAS 的飛機(jī)）解釋，那算不了什么，一切都在自己掌握之中；在無線電中向機(jī)組承認(rèn)錯(cuò)誤，希望不要上告；飛機(jī)著陸后，通過關(guān)系與機(jī)組通融，懇請(qǐng)?jiān)彙?/P>

您認(rèn)為當(dāng)事人會(huì)對(duì)調(diào)查者絕對(duì)實(shí)事求是地陳述事發(fā)經(jīng)過嗎？

45名調(diào)查者中有32人回答：不會(huì)；11人回答：視情況而定；2人回答：會(huì)。

您認(rèn)為當(dāng)事人有意隱瞞部分或全部客觀情況，主要原因是什么？

1．不安全事件調(diào)查的主要目的是發(fā)現(xiàn)存在的問題，降低和避免未來事故、事故征候、差錯(cuò)發(fā)生的潛在可能性，而不是裁定差錯(cuò)、責(zé)任及做出處理。處罰在一定程度上是必要的，處罰具有高度的刺激作用，它不僅促使當(dāng)事人為事件造成的安全損失（或潛在的安全損失）承擔(dān)責(zé)任，還從切身利益角度警示其他相關(guān)人員。調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)確保被調(diào)查人員理解調(diào)查的目的在于預(yù)防，并使其了解達(dá)到這一目的的方法。如果可能存在誤解，在調(diào)查之初就應(yīng)當(dāng)公開討論這一問題。

2. 當(dāng)事人行為可能是導(dǎo)致發(fā)生不安全事件的因素之一，空管不安全事件中當(dāng)事管制員并不是獨(dú)立起作用的，而是復(fù)雜系統(tǒng)的一個(gè)元素，往往管制員是造成不安全事件的最后一道屏障。當(dāng)各個(gè)事件組合在一起并相互作用而造成不安全事件時(shí)，調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)確保對(duì)這個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的相關(guān)元素都進(jìn)行調(diào)查，才能了解事件發(fā)生的原因。對(duì)事件原因系統(tǒng)化的查尋，既不是為了精確地確定一個(gè)單一的原因，也不是為了劃定過失和責(zé)任，更不是為人為差錯(cuò)尋找借口，而是為了發(fā)現(xiàn)那些可能引發(fā)其他不安全事件的潛在缺陷。

3.逐步改進(jìn)不安全事件的調(diào)查程序，完善調(diào)查技巧，為調(diào)查人員提供更好的人為因素培訓(xùn)，使他們更徹底地理解不安全事件調(diào)查所涉及人為因素的內(nèi)容。必要時(shí)，對(duì)當(dāng)事管制員進(jìn)行心理測(cè)試和調(diào)查，查找事發(fā)過程中當(dāng)事人的行為動(dòng)機(jī)和心理狀況，讓事故調(diào)查不再停留在表層上，如有些事故歸因于當(dāng)事人“注意力不集中”，能否可以繼續(xù)調(diào)查是什么原因?qū)е隆白⒁饬Σ患小蹦兀?/P>

4.進(jìn)一步健全我國(guó)空管系統(tǒng)安全監(jiān)察體系。讓監(jiān)察制度、匯報(bào)制度逐步規(guī)范化、合理化，著手制定全國(guó)統(tǒng)一的不安全事件處罰標(biāo)準(zhǔn)，使當(dāng)事人能公平、公正地接受合理的處罰。

5．適當(dāng)引入減輕或免予處罰機(jī)制，因勢(shì)利導(dǎo)，誘導(dǎo)當(dāng)事人陳述實(shí)情。這一機(jī)制可能嚴(yán)重沖擊傳統(tǒng)的強(qiáng)制處罰的觀念，但它能改善當(dāng)事管制員和事件調(diào)查人員完全對(duì)立的關(guān)系，從而采集到更準(zhǔn)確的信息，追究空管安全問題的本質(zhì)和根源。

6．建立空管安全信息報(bào)告系統(tǒng)，在加強(qiáng)“強(qiáng)制報(bào)告”制度的同時(shí)，建立“自愿報(bào)告”制度。“自愿報(bào)告”可利用網(wǎng)絡(luò)、匿名信、非錄音電話等工具，采用保密報(bào)告形式，鼓勵(lì)當(dāng)事人或非當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告業(yè)已發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不安全事件。國(guó)外不少航空業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家建立了各自的安全信息報(bào)告系統(tǒng)。例如：美國(guó)的ASRS（航空安全報(bào)告系統(tǒng)），每個(gè)月可收集到近兩千條信息，并通過INTERNET在網(wǎng)上發(fā)布安全信息分析報(bào)告（CALLBACK）；英國(guó)的CHIRP，加拿大的CASRP，新西蘭的VAIRS及美國(guó)新近發(fā)展的"全球分析和信息網(wǎng)絡(luò)"（GAIN）等都是這樣的系統(tǒng)。據(jù)悉這類系統(tǒng)對(duì)航空安全起到了顯著的推動(dòng)作用。

7．更加人性化的事件調(diào)查與通報(bào)。不安全事件調(diào)查報(bào)告，尤其是不安全事件的公開通報(bào)中盡可能不涉及人身攻擊，保證個(gè)人的隱私權(quán)不受侵害，適當(dāng)保護(hù)當(dāng)事人的敏感信息。

8．建立專門確定不安全事件的起因，提出預(yù)防建議的獨(dú)立的空管不安全事件調(diào)查機(jī)構(gòu)，不干預(yù)過錯(cuò)和責(zé)任界定及處罰事務(wù)。這樣的機(jī)構(gòu)可以自由無礙地查找問題，提出建議。（待續(xù)）